黃建峰，聶 勇*

（武警北京市總隊(duì)醫(yī)院，北京 100027）

青年腹股溝疝的發(fā)病原因基本上是由內(nèi)環(huán)口發(fā)育不全或鞘狀突未閉等先天性因素引起的，其外科治療和中老年相比較更為繁雜，故而更應(yīng)慎重的選擇手術(shù)類(lèi)型。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式是普外科常見(jiàn)的一種術(shù)式，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[1]，我國(guó)每年有大概5萬(wàn)患者采用該術(shù)式治療。伴隨腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟與完善，在鏡下行疝修補(bǔ)術(shù)獲得更快速發(fā)展，當(dāng)下國(guó)內(nèi)針對(duì)腹股溝疝選擇哪種類(lèi)型術(shù)式治療始終爭(zhēng)議不斷。本文主要對(duì)比分析微創(chuàng)技術(shù)（TEP、TAPP）和傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式的應(yīng)用武警官兵臨床效果，具體情況如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；②符合單側(cè)腹股溝斜疝的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)CT、MRI等檢查確診；③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④本次研究獲得我醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審批通過(guò)、患者及其家屬知情，并同意參與。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有下腹部手術(shù)史者；②重要臟器功能?chē)?yán)重不全者；③活動(dòng)性出血者；④惡性腫瘤者；⑤伴有精神類(lèi)疾病家族史或拒絕配合本次研究者。

1.2 一般資料

90例武警官兵腹股溝疝患者均于2014年7月～2019年8月前來(lái)我院普外科治療。依照手術(shù)方法的不同分為三組，每組均為30例，傳統(tǒng)組中男性30例；年齡22～43歲，平均（32.8±3.7）歲；疝分型：I型者12例，Ⅱ型者15例，Ⅲ型者3例。TAPP組中男27例，女3例；年齡19～44歲，平均（33.4±4.0）歲；疝分型：I型者10例，Ⅱ型者16例，Ⅲ型者4例。TEP組中男28例，女2例；年齡18～45歲，平均（34.8±4.2）歲；疝分型：I型者13例，Ⅱ型者15例，Ⅲ型者2例。三組病例以上基本資料兩兩對(duì)比分析，差異皆不明顯（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組：采用開(kāi)放式無(wú)張力痛修補(bǔ)術(shù)治療，局麻或硬膜外麻醉，在患側(cè)臍旁切開(kāi)長(zhǎng)度適宜的斜形切口，確定疝囊所處部位；在疝囊精索內(nèi)后方實(shí)施剝離措施，直到疝囊頸部，給予高位結(jié)扎處理。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝囊體積相對(duì)囊較大，則需對(duì)疝囊實(shí)施橫斷處理，并在遠(yuǎn)端進(jìn)行止血處理，止血以后需曠置。繼而將聚丙烯補(bǔ)片（規(guī)格：10 cm×5 cm）安放在精索后方，對(duì)聯(lián)合腱、恥骨結(jié)節(jié)、腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶等組織實(shí)施固定措施，逐層關(guān)閉切口。

1.3.2 TAPP組：先進(jìn)行氣管插管全麻，順沿臍干緣做長(zhǎng)度約1.2 cm弧形切口，而后將氣腹針插入其中，建立CO2氣腹，將腹腔鏡放置進(jìn)腹腔中，患者取頭低足高位。于臍水平右側(cè)腹直肌外界左臍下4 cm分別置入5 mm Trocar器械。在與內(nèi)環(huán)口缺如邊界上部相距6～8 cm處由臍內(nèi)側(cè)皺璧到骼前上棘弧形切開(kāi)腹膜，對(duì)腹膜前間隙行鈍性分離處理。于腹壁下血管根部將精索內(nèi)筋膜切口，采用鈍、銳性分離相結(jié)合的方法把病囊與精索整體分離、還納。折返腹膜并分離精索中血管、輸精管，保證其和內(nèi)環(huán)口相距5 cm。把事前修剪好的補(bǔ)片卷好后經(jīng)由臍Trocar送進(jìn)，展開(kāi)以后平鋪并使其覆蓋恥骨肌孔。上方覆蓋聯(lián)合腱2～3 cm外界到腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)越過(guò)恥骨結(jié)節(jié)，下邊抵達(dá)恥骨下2～3 cm。持續(xù)縫合腹膜切口。

1.3.3 TEP組：氣管插管全麻，取仰臥位，穿刺位點(diǎn)把10 mm套管置入其中，于腹直肌外界和臍水平位置分別置入5 mm套管，與臍部下部相距1 cm處逐層切開(kāi)皮膚，對(duì)疏松組織行游離處理，剝離腹膜前間隙、裸露恥骨梳韌帶、Cooper韌帶、精索、血管，回納病囊到腹腔，對(duì)精索腹壁化處理，把聚丙烯補(bǔ)片置進(jìn)腹膜前縫隙，在以上操作過(guò)程中注意使補(bǔ)片將股環(huán)、直病只角及內(nèi)環(huán)整體覆蓋，在保證無(wú)偏差后將CO2排出腹腔，覆蓋補(bǔ)片，常規(guī)縫合腹膜瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量、術(shù)后24 hVAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率、fugl-Meyer、Bartherl指數(shù)。Bartherl指數(shù)[3]用于測(cè)評(píng)患者的日常生活能力，當(dāng)總分≥60分時(shí)，提示生活能自理，得分越高提示生活越強(qiáng)。視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）量表，0～10分，0分：無(wú)痛，10：劇烈疼痛，得分越高說(shuō)明患者疼痛越嚴(yán)重。采用fugl-Meyer評(píng)價(jià)法評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，得分0～66分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，獨(dú)立、正態(tài)、方差齊組間用（±s）表示，采用單因素方差分析；并發(fā)癥等用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用x2或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者手術(shù)基本情況比較

TAPP組患者手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組、TEP組，TEP組住院費(fèi)用更低于傳統(tǒng)組、TAPP組，經(jīng)對(duì)比分析，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)中出血量、術(shù)后24 hVAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、fugl-Meyer評(píng)分及Bartherl指數(shù)指標(biāo)比較上，TEP組、TAPP組差異不明顯（P＞0.05），但均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

TEP組、TAPP組、傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依次為6.7%、10.0%、26.7%，傳統(tǒng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TEP組、TAPP組組間差異不明顯（P＞0.05）。

3 討 論

武警官兵腹股溝疝基本上是斜疝，男性官兵腹股溝疝的發(fā)病原因是內(nèi)環(huán)口發(fā)育不完全或者是鞘狀突沒(méi)有完全閉合等先天性因素。通常青年官兵腹股溝疝體積相對(duì)較大，進(jìn)入至陰囊、疝囊與鞘膜相連接，網(wǎng)膜和疝囊粘連嵌頓，另外該類(lèi)疝通常還合并隱睪、睪丸下降不完全、鞘膜積液等先天性疾病。而對(duì)于女性官兵腹股溝疝患者而言，其疝氣均包含腹股溝區(qū)疝，由于女性盆腔和外界相連通，存在著潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，所以建議選用輕量型補(bǔ)片。故而臨床針對(duì)青年官兵腹股溝疝患者，術(shù)前治療應(yīng)予以全面檢查，術(shù)中進(jìn)行相應(yīng)處理。

青年官兵是部隊(duì)活動(dòng)度非常大的群體，故而針對(duì)該類(lèi)群體的腹股溝疝，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)也是合理術(shù)式之一。尤其是Lichtenstein手術(shù)具有操作簡(jiǎn)易的特征，成為各指南公認(rèn)的開(kāi)放無(wú)張力修補(bǔ)治療中的首選術(shù)式，在包括青年在內(nèi)的各年齡段病患腹股溝疝治療領(lǐng)域均體現(xiàn)出良好的適用性，臨床針對(duì)內(nèi)環(huán)口缺損較大的青年腹股溝，建議選用網(wǎng)塞平片術(shù)。但是針對(duì)自身組織良好的青年官兵病患而言，開(kāi)放腹膜前修補(bǔ)術(shù)可能屬于過(guò)度手術(shù)，雙層補(bǔ)片等疝修補(bǔ)裝置因?yàn)樯婕皩哟闻c材料數(shù)目相對(duì)較大，故而在武警部隊(duì)治療腹股溝疝治療領(lǐng)域的推廣應(yīng)用有一定局限性。

對(duì)于武警部隊(duì)廣大官兵腹股溝疝患者而言，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）體現(xiàn)出了良好的適用性。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比較，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在術(shù)后疼痛輕微、非限制性活動(dòng)恢復(fù)快速。LIHR在活動(dòng)性強(qiáng)的青年腹股溝疝群體中體現(xiàn)出良好適用性，這提示武警部隊(duì)官兵病患采用LIHR治療的目的不單純進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)術(shù)，也不一定要追求微創(chuàng)手術(shù)，而是要盡快恢復(fù)學(xué)習(xí)、正常執(zhí)勤，及訓(xùn)練工作，進(jìn)而獲得最優(yōu)良的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，降低部隊(duì)非戰(zhàn)斗性減員的目的。

TEP、TAPP兩種術(shù)式的原理相同，針對(duì)肌恥骨孔的修補(bǔ)，TEP、TAPP都可以把補(bǔ)片覆蓋在腹股溝區(qū)域，在斜疝、直疝與股疝始源地修復(fù)過(guò)程中，能將疝遺漏情況的發(fā)生率降至最低水平上，疝再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。因?yàn)門(mén)EP在操作過(guò)程中無(wú)不切開(kāi)腹膜，不進(jìn)入腹腔，故而從理論上分析，其治療青年腹股溝疝更具合理性。但臨床在采用TEP治療疝時(shí)，很可能對(duì)腹膜結(jié)構(gòu)造成損傷，造成腹腔內(nèi)腸管和補(bǔ)片的直接接觸，增加腸粘連、腸破損等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。TAPP術(shù)式操作空間相對(duì)較大，解剖標(biāo)志清楚，能協(xié)助臨床醫(yī)生更清晰的觀察到隱匿疝、疝內(nèi)容物，且還能一并檢查出。特別是針對(duì)子宮圓韌帶囊腫的女性患者而言，使用TAPP體現(xiàn)出較大優(yōu)越性，其不僅能同時(shí)診斷，還能實(shí)現(xiàn)一并治療，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)既有疝還有囊腫，則建議線切除囊腫，再進(jìn)行疝修補(bǔ)手術(shù)。和TAPP術(shù)相比較，TEP術(shù)式的操作難度更大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，故而TEP比TAPP略長(zhǎng)，在本次研究中，TAPP手術(shù)時(shí)間為（45.8±5.9）min，短于（63.5±7.8）min。既往有學(xué)者指出，TAPP是最易掌握的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕微、康復(fù)快速且能更有效的提升生活能力，在本次研究中TAPP組術(shù)中出血量、術(shù)后24hVAS、術(shù)后住院時(shí)間、Bartherl指數(shù)及fugl-Meyer評(píng)分分別為（10.1±1.4）ml、（2.6±0.8）分、（3.3±0.4）d、（84.2±11.2）分、（61.7±2.9）分，并不遜色于TEP組的（9.8±1.5）ml、（2.5±0.9）分、（3.4±0.6）d、（84.0±10.7）分、（61.1±3.0）分，且在減縮術(shù)后出院時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛感、提升日常生活活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)能力等方面尤其術(shù)后高強(qiáng)度訓(xùn)練，如3公里越野跑更占據(jù)優(yōu)勢(shì)，但TAPP術(shù)后在使用過(guò)程中住院費(fèi)用偏高，TAPP組住院費(fèi)用為（7236.4±400.2）元，略高于TEP組的（7053.4±365.4）元，差異較為顯著。

總之，微創(chuàng)治療武警官兵腹股溝疝，療效確切，但TEP、TAPP兩種微創(chuàng)術(shù)各有優(yōu)缺，權(quán)衡利弊，進(jìn)而選擇最適宜的手術(shù)方式，優(yōu)化臨床治療效果，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)程，讓部隊(duì)官兵患者盡快恢復(fù)訓(xùn)練及執(zhí)勤任務(wù)，值得全武警部隊(duì)醫(yī)院全面臨床推廣。