張?jiān)患t，張婷婷

（江蘇省昆山市第六人民醫(yī)院1.輸液室；2.骨科病區(qū)，江蘇 蘇州 215321）

1 臨床資料

患者，男，21歲，因“摔傷致右髖部腫痛伴活動(dòng)受限兩小時(shí)”于2018.07.14入院，既往體健，無(wú)過(guò)敏史。入院后予靜滴甘露醇、舒血寧20 ml+0.9%生理鹽水250 ml、鹽酸丙帕他莫?；颊哂?7.18在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予甘露醇、舒血寧、注射用鹽酸丙帕他莫、羅氏芬等消腫止痛抗感染治療，7.21號(hào)開(kāi)始只有一組舒血寧繼續(xù)輸液?；颊咭缽男圆?，術(shù)后飲食不規(guī)律，每日進(jìn)食較少，飲水＜400 ml/天，尿量正常。輸液工具選擇為BG公司的24G留置針，康康公司一次性輸液器（普通），雙側(cè)前臂交替留置。

2 護(hù) 理

2.1 靜脈炎護(hù)理

患者于7.30號(hào)左側(cè)手臂留置針輸注舒血寧后雙上肢出現(xiàn)三條紅線觸之有痛感，判斷其靜脈炎Ⅱ級(jí)[2]，立即指導(dǎo)其抬高雙上肢，給予25%硫酸鎂濕敷穿刺點(diǎn)上方，每2小時(shí)濕敷30分鐘，濕敷3次，后靜脈炎癥狀稍有好轉(zhuǎn)。第二天醫(yī)囑仍予輸注舒血寧，后雙上臂再次出現(xiàn)靜脈炎Ⅲ級(jí)，醫(yī)囑予停舒血寧。予抬高雙上肢，25%硫酸鎂濕敷每2小時(shí)濕敷30分鐘，每天濕敷3次，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予以上措施。08.04患者雙上肢靜脈炎Ⅰ級(jí)。雙上肢呈現(xiàn)局限性水腫樣改變，患者訴有痛感。

2.2 局限性水腫護(hù)理

評(píng)估：根據(jù)臨床資料，評(píng)估患者雙上肢水腫情況、患者營(yíng)養(yǎng)狀況、患者和家屬配合度。①雙上肢水腫范圍腕關(guān)節(jié)上10 cm肘關(guān)節(jié)下，呈凹陷性水腫，有痛感。左側(cè)上肢腫脹較明顯，腫脹最高點(diǎn)測(cè)臂圍30 cm；右上肢腫脹最高點(diǎn)測(cè)臂圍29 cm，為局部水腫癥狀。②患者營(yíng)養(yǎng)狀況，食欲不佳且飲食量少，體重較入院時(shí)減少2.75 kg。③患者及家屬配合度，患者配合醫(yī)生治療積極性不高，心情低落，對(duì)愈后持悲觀心態(tài)，患者家屬能積極配合醫(yī)生治療。

遲發(fā)性水腫原因查找：①藥物成分，舒血寧注射液是銀杏葉或銀杏葉提取物經(jīng)加工制成的滅菌水溶液，其主要功效為擴(kuò)張血管改善微循環(huán)。隨著舒血寧注射液在臨床的廣泛使用，其不良反應(yīng)也呈上升趨勢(shì)，國(guó)家藥品不良反應(yīng)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示在不良反應(yīng)報(bào)道的中藥注射劑中舒血寧注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率連續(xù)3年排名前十（2013-2015），2016年達(dá)到第5位[3]。②藥物稀釋液選擇，毛柳英等研究發(fā)現(xiàn)中成藥物舒血寧稀釋在5%葡萄糖水中發(fā)生不良反應(yīng)少于在0.9%生理鹽水中[4]。我院使用舒血寧20 ml+0.9%生理鹽水250 ml，舒血寧注射劑使用濃度最大量和生理鹽水。③血管發(fā)生靜脈炎后，血管內(nèi)皮細(xì)胞存易損傷，且患者營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡，心情低落等因素易致血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)功能不高，故血管通透性變差，舒血寧注射液滲入皮下，局部藥物濃度過(guò)高，易造成局部過(guò)敏癥狀出現(xiàn)。④遲發(fā)性過(guò)敏，血管神經(jīng)性水腫在臨床中較少見(jiàn)，此例患者早期臨床癥狀靜脈炎，血管神經(jīng)性水腫癥狀出現(xiàn)較晚大約3天后，屬于遲發(fā)型過(guò)敏。費(fèi)俊嚴(yán)在藥物遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)二例中記錄舒血寧有遲發(fā)過(guò)敏情況[5]。

處理措施，查閱資料顯示為舒血寧引起過(guò)敏癥狀中的血管神經(jīng)性水腫。①藥物治療：予75%酒精60 ml+地塞米松5 mg濕敷每2小時(shí)濕敷30分鐘。選用75%酒精，其消毒防腐、局部麻醉及止痛、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低神經(jīng)末梢敏感性，從而減輕疼痛[6]。而地塞米松為腎上腺皮質(zhì)類激素，具有抗過(guò)敏作用，對(duì)細(xì)菌、化學(xué)刺激和各種物理刺激所引起的炎癥有明顯的抑制作用，能減輕炎癥早期所引起滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，改善紅、腫、熱、痛等反應(yīng)[7]。②心理疏導(dǎo)：與患者媽媽給予患者做心理疏導(dǎo)，并請(qǐng)床位醫(yī)生參與講解疾病的康復(fù)，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合護(hù)理人員完成消腫治療。③飲食指導(dǎo)：囑患者合理飲食，注意高蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維蔬菜營(yíng)養(yǎng)攝入，囑其多飲水，飲水量在1500 ml左右，④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：握拳運(yùn)動(dòng)-握拳停留3～5 S，后張開(kāi)伸直5指，放松休息5秒后重復(fù)以上動(dòng)作，每次10～15分鐘，每天早中晚各2次；予抬高雙上肢。

癥狀轉(zhuǎn)歸，08-05患者雙上肢靜脈炎Ⅱ級(jí)，水腫較前好轉(zhuǎn)，患者主訴疼感明顯減輕，左上肢測(cè)臂圍28.5 cm，右上肢測(cè)臂圍28 cm，繼續(xù)濕敷、抬高雙上肢及握拳運(yùn)動(dòng)。08-06患者雙上肢靜脈條索狀消失，基本無(wú)水腫，左上肢測(cè)量肘窩正中下6 cm臂圍27.5 cm，右上肢測(cè)量肘窩正中下6 cm臂圍28 cm，治療效果為治愈[8]，予出院。出院指導(dǎo)其合理飲食，注意觀察雙上肢是否有靜脈發(fā)紅情況及水腫情況，肢體功能鍛煉。

2.3 院外隨訪

對(duì)該患者進(jìn)行隨訪時(shí)間一周，電話訪視，患者一周內(nèi)無(wú)靜脈炎發(fā)生，無(wú)肢體水腫，無(wú)其它過(guò)敏情況發(fā)生。患者心理狀態(tài)良好，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，飲食規(guī)律。

3 護(hù)理體會(huì)

本案例患者使用同一批號(hào)的舒血寧17天后雙上肢穿刺點(diǎn)上方都發(fā)生靜脈炎，靜脈炎發(fā)生與長(zhǎng)期輸液造成血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，而靜脈炎可加重血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮損傷后，舒血寧滲入皮下組織，易造成皮下組織過(guò)敏，引起毛細(xì)血管神經(jīng)性水腫。在臨床處理過(guò)程中，一般會(huì)先處理首發(fā)的靜脈炎，故易忽略遲發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)-血管神經(jīng)性水腫。臨床醫(yī)護(hù)人員一定要掌握中成藥物使用的最大劑量及所需稀釋液的種類，在使用舒血寧注射液時(shí)，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)以5%葡萄糖水充分稀釋藥液，以每小時(shí)40滴/分鐘的速度緩慢滴注，使用精密輸液器減少可能因雜質(zhì)帶來(lái)的不良反。對(duì)于特殊情況的靜脈炎如多發(fā)，及時(shí)分析原因，給予有效處理。對(duì)于舒血寧引起的血管神經(jīng)性水腫，75%酒精60 ml+地塞米松5 mg濕敷優(yōu)于25%硫酸鎂濕敷。

4 小 結(jié)

對(duì)于臨床使用中成藥后發(fā)生的不良反應(yīng)，可由藥物直接或間接引起的局部或全身性血管神經(jīng)性水腫，其中中成藥物注射劑較其他劑型更易引起血管神經(jīng)性水腫[9]，而對(duì)于輸液中多處穿刺點(diǎn)上方發(fā)生靜脈炎及局部水腫時(shí)，應(yīng)高度重視提高警惕，早發(fā)現(xiàn)，早處理，必要時(shí)尋求團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保證患者早康復(fù)。而及時(shí)有效的處置，能有效改善血管神經(jīng)性水腫的預(yù)后，減輕患者痛苦，增加患者舒適度。