孟 喬，高 偉，李紅妍，許亞軍

（1.南京正泓司法鑒定所，江蘇 南京 211800；

2.南京市公安局江北新區(qū)分局刑事犯罪偵查中心，江蘇 南京 211800；3.南京醫(yī)科大學病理學系，江蘇 南京 211800；4.皖南醫(yī)學院心理學教研室，江蘇 蕪湖 241000）

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是指由于動脈壁的病變或損傷，顱內(nèi)動脈管壁的囊性膨出，其發(fā)生、發(fā)展及破裂，均受到遺傳、環(huán)境因素及外力的影響，患病率約為2%～5%[1]。外傷性顱內(nèi)動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈瘤的特殊類型，常見于頸內(nèi)動脈和大腦前動脈及其分支，在顱內(nèi)動脈瘤中發(fā)病率低，但病情危重，病死率和致殘率極高[2]。

1 案 例

1.1 案情摘要

吳某，男，53歲，2017年1月27日因交通事故致顱腦損傷入院。入院時意識模糊，診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血；左額部少許硬膜下血腫；雙側額葉及左顳葉多發(fā)腦挫裂傷；額竇壁、雙側頂骨、枕骨兩側及雙側顳骨巖乳部骨折。于2017年2月23日出院，出院時意識清楚，四肢肌力正常。

2017年2月28日早晨進食后突發(fā)意識喪失，持續(xù)數(shù)分鐘后漸轉醒伴言語不清，頭顱CTA檢查示左側A3段起始部動脈瘤，行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術+腦室外引流術+顱內(nèi)血腫清除術。為處理此案相關醫(yī)療費及傷殘等級等相關問題，某區(qū)人民法院委托本中心對吳某的動脈瘤形成及其破裂出血與交通事故之間的是否存在因果關系、參與度進行法醫(yī)臨床學鑒定。

1.2 閱片情況

閱2017年1月27日CT片示：基底池、大腦縱裂側裂池內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，三腦室、雙側腦室擴大積水，枕骨骨折，右側頭皮下血腫，雙側額葉未見明顯腦挫裂傷伴血腫。

閱2017年1月27日至2月3日CT片示：雙側額葉及左側顳葉腦挫傷伴腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折，腦積水。

閱2017年2月7日及2017年2月10日CT片示：雙側額葉腦內(nèi)血腫吸收期改變，雙側額葉見大面積低密度影，腦積水；2017-2-7雙側額葉腦內(nèi)血腫大部分吸收，吸收期改變CT片1張及2017-2-10雙側額葉腦內(nèi)血腫基本吸收。

閱2017年2月25日CT及CTA片示：雙側額葉腦血腫，腦積水，左側腦室前角受壓，中線結構右移。CTA示大腦前動脈動脈瘤破裂出血。

閱2017年3月4日CT片示顱內(nèi)血腫清除術+動脈瘤夾閉術后，腦積水，顱內(nèi)積氣，局部顱骨缺失。

閱2017年9月8日及2019年11月21日CT片示：左側腦室內(nèi)引流管在位，雙側側腦室擴張，雙側額葉軟化灶形成，大腦縱裂池見動脈瘤夾，腦積水（積水量較前片明顯增加）。

1.3 鑒定意見

被鑒定人吳某顱腦外傷后1月余突發(fā)動脈瘤破裂符合外傷性動脈瘤致遲發(fā)性腦出血，其動脈瘤破裂出血與交通事故之間存在直接因果關系，建議參與度為90%～100%。

2 討 論

顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，其形成的可能原因主要有以下幾條[3]：1.先天性的缺陷，Willis環(huán)動脈分叉處動脈壁先天性平滑肌層缺乏；2.顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓，使動脈內(nèi)彈力板破壞，形成囊性動脈瘤；3.頭部外傷導致發(fā)生動脈瘤等。通常動脈瘤＜1.0 cm時CT不易查出，增強CT掃描能檢出大于1.0 cm動脈瘤，MRA常用于顱內(nèi)動脈瘤的篩選。故傷后一段時間內(nèi)CT檢查未查出動脈瘤并不能說明其傷后不存在腦內(nèi)動脈瘤。目前，臨床主要依據(jù)CTA或DSA，數(shù)字減影血管造影是其診斷金標準，臨床上很多腦外傷患者，腦外傷2～3周后因為癲癇、意識障礙、劇烈頭疼等癥狀至院檢查才發(fā)現(xiàn)[4]。

在本案中，傷者有明確顱腦外傷史，傷后有意識障礙病史，傷后CT提示顱骨骨折及顱腦損傷，說明顱腦在事故中受較大暴力作用且損傷嚴重。受傷當日，傷者雙側額葉內(nèi)血管未有明顯破裂，傷后腦內(nèi)環(huán)境變化導致雙側額葉內(nèi)血管破裂出血，說明雙側額葉內(nèi)血管結構在受傷當日已經(jīng)破壞。如傷者顱內(nèi)動脈瘤系傷前自身疾病，其血管結構應較正常血管結構差，應在傷時立即或雙側額葉腦內(nèi)血腫形成時間段附近破裂出血，故傷者顱內(nèi)動脈瘤系自身疾病依據(jù)不足。且傷者左側A3段起始部動脈瘤破裂出血的部位與雙側額葉腦血腫形成部位鄰近，故傷者左側A3段起始部動脈瘤的形成符合外傷所致。傷者顱腦損傷嚴重，傷后顱內(nèi)壓增高，壓迫周圍腦組織及血管，血腫吸收時顱內(nèi)壓降低，以及后期腦積水持續(xù)加重等顱內(nèi)壓力的改變，影響血管壁面切應力、壓力等，血流動力學改變促發(fā)了血管局部內(nèi)皮細胞功能的變化及血管重塑，亦是引起動脈瘤形成及破裂的重要因素[5]，同時部分誘因（如咳嗽、大便等）可誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，故傷者顱內(nèi)動脈瘤破裂出血系外傷直接所致。

認定外傷性顱內(nèi)動脈瘤需要考慮以下幾點：1.外傷史是否明確。如外傷史不明確，則認定依據(jù)不足；2.遭受暴力以及顱腦損傷的的程度是否嚴重。如遭受的暴力不嚴重或/及顱腦損傷不明確，則外傷性顱內(nèi)動脈瘤認定難度較大，此時，要結合閱片及病史，分析是否有腦組織腫脹，如存在腦組織腫脹，則提示顱內(nèi)壓力改變，外傷性顱內(nèi)動脈瘤就有可能發(fā)生；如不存在腦組織腫脹，則認定外傷性顱內(nèi)動脈瘤的依據(jù)不足。3.觀察顱內(nèi)動脈瘤形成的位置。如顱內(nèi)動脈瘤形成的位置在腦挫裂傷附近或頭顱著力點的對側，則存在顱內(nèi)動脈瘤的可能性大；如顱內(nèi)動脈瘤形成的位置不在腦挫裂傷附近或顱腦著力點的對側，則認定外傷性顱內(nèi)動脈瘤的可能性小，但也不能完全排除。4.動脈瘤破裂出血時間。如出血發(fā)生在傷后較短一段時間，則外傷性顱內(nèi)動脈瘤的可能性大，如出血時間距離受傷時相隔久遠，則要慎重考慮。綜上所述，外傷性動脈瘤的認定需要結合外傷史、形成機制、傷后出血變化等綜合分析，多方面考慮。