閆瑞華

（吉林市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 吉林 132001）

1 臨床資料

王某，男，60歲，農(nóng)民，咳嗽、咳痰1個(gè)月，呼吸困難、雙下肢水腫10余天入院。該患者緣于1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽為陣發(fā)性，輕微，痰為白色，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未能完全好轉(zhuǎn)，10余天前開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難、四肢水腫，夜間尚可平喘，水腫以右側(cè)肢體為著，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，于我院門(mén)診就診未能明確原因，為求系統(tǒng)診治門(mén)診以“肺動(dòng)脈高壓”收入我科，病程中，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿急、尿頻，無(wú)惡心、嘔吐，近期體重未見(jiàn)明顯增減，雙下肢及上肢中度水腫。既往：腦梗死病史7年，遺留右側(cè)肢體麻木。高血壓病史10余年，血壓最高時(shí)為180/100 mmHg，近2周開(kāi)始口服外國(guó)進(jìn)口降壓藥（諾釋-比索洛爾氫氯噻嗪，益可服-氨氯地平纈沙坦各1片，每日一次），自述血壓控制尚可，長(zhǎng)期吸煙史30余年，平均每日10支左右。長(zhǎng)期飲酒史30余年，平均每日3兩左右。入院查體：體溫：36.6 ℃，脈搏：86次/分，呼吸：22次/分，血壓：135/85 mmHg，慢性病面容，喘促貌，顏面晦暗，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢及上肢中度水腫，右側(cè)肢體為著。輔助檢查：心電：偶發(fā)室上性早搏。頭CT：多發(fā)腔隙性腦梗死，輕度腦萎縮，頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊（多發(fā)），左側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，心彩：左室舒張功能下降，肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流（均為少量），肺動(dòng)脈高壓（63 mmHg），心律失常。腹部CT：肝右葉近膈面可疑低密度，建議增強(qiáng)。腸系膜脂膜炎。肺動(dòng)脈CTA：肺動(dòng)脈CTA造影檢查未見(jiàn)異常。右肺中葉、左肺上葉舌段局部慢性炎癥。雙側(cè)胸腔積液。雙下肢靜脈彩超：右側(cè)下肢部分股淺及腘靜脈附壁血栓形成。肝功：總膽紅素42.60 μmol/L，直接膽紅素13.20 μmol/L，總蛋白57.0 g/L，間接膽紅素29.40 μmol/L，白蛋白34.8 g/L，堿性磷酸酶34.5 U/L；血?dú)夥治觯簆H 7.49，PO257 mmHg，PCO256 mmHg，SO292%，D-二聚體370 ng/mL，離子:鉀離子3.39 mmol/L，肌酸激酶（急）190.1 U/L，肌酸激酶同工酶（急）8.40 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（急）16.00 U/L，乳酸脫氫酶（急）646.00 U/L，N-末端腦鈉肽2670.00 pg/mL，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞76.7%，免疫球蛋白三項(xiàng)：免疫球蛋白A 1.10 g/L，免疫球蛋白G 6.86 g/L，免疫球蛋白M 0.30 g/L，鐵蛋白507.10 ng/mL，尿常規(guī)、腎功、血脂、甲功三項(xiàng)、凝血常規(guī)、過(guò)敏源、雙側(cè)上肢靜脈超聲、抗核抗體、ANCA、CCP、風(fēng)濕三項(xiàng)、肌鈣蛋白、高敏CRP、腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常。臨床診斷：I型呼吸衰竭、胸腔積液、肝損害、高血壓病3級(jí)（極高危組）、低鉀血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、心功能III級(jí)、腔隙性腦梗死。入院后給予完善相關(guān)檢查，除外肺栓塞，給予改善循環(huán)、抗凝、止咳化痰等治療，但患者仍水腫、呼吸困難緩解不明顯，請(qǐng)心內(nèi)科、血管外科會(huì)診，考慮下肢血管為水繼發(fā)性改變所致，追問(wèn)病史，患者發(fā)病前2周曾更換降壓藥，諾釋、比索洛爾氫氯噻嗪、益可服，氨氯地平纈沙坦各1片，每日一次，詳細(xì)查閱說(shuō)明書(shū)，其中比索洛爾氫氯噻嗪常見(jiàn)副作用為循環(huán)系統(tǒng)可表現(xiàn)為肢端發(fā)冷或麻木[1]，本例患者在停用該藥后1個(gè)月，并積極抗凝治療后隨訪，呼吸困難及四肢水腫現(xiàn)象明顯減輕。

2 討論

有呼吸困難及水腫，且存在肺動(dòng)脈高壓讓我們很容易的想到了肺動(dòng)脈栓塞[2]，因而第一時(shí)間就完善肺動(dòng)脈CTA，結(jié)果卻沒(méi)有見(jiàn)到明顯的栓塞征象，這樣，我們很容易把矛頭指向了心力衰竭，然而，冠心病所致心力衰竭[3]常見(jiàn)的水腫部位為下肢水腫，而該患者為典型的四肢末端水腫，請(qǐng)血管外科會(huì)診，考慮為下肢水腫繼發(fā)血流緩慢所致的血栓。再次分析此病例，并詳細(xì)追問(wèn)病史，患者發(fā)病前曾更換降壓藥，仔細(xì)查閱藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)，比索洛爾為β受體阻滯劑[4]，血管常見(jiàn)副作用為肢端發(fā)冷或麻木，可引起直立性低血壓，結(jié)合本患者，更換降壓藥后出現(xiàn)四肢末端血管收縮，血液循環(huán)受阻，故出現(xiàn)水腫，繼而出現(xiàn)下肢血栓。而β受體阻滯劑降低心率，減少心輸出量，從而加重心功能不全。

3 總結(jié)

對(duì)于常見(jiàn)藥物，我們要熟知適應(yīng)證及副作用，在應(yīng)用藥物時(shí)要仔細(xì)觀察有無(wú)不良反應(yīng)的出現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)調(diào)整治療。