程芳 歐笛 徐棟

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易發(fā)生淋巴結轉移，以患側中央?yún)^(qū)淋巴結轉移最常見。常規(guī)的中央?yún)^(qū)淋巴結清掃已被廣泛認可，右側喉返神經(jīng)后方淋巴結（lymph nodes posterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）解剖結構復雜，在中央?yún)^(qū)淋巴結清掃過程中容易遺漏，是造成術后復發(fā)的一個重要影響因素。由于初次手術或復發(fā)病例再次手術清掃LN-prRLN可能增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生率，目前初次手術是否常規(guī)行LN-prRLN清掃仍存在爭議［1-3］。術前明確LN-prRLN轉移或預測其轉移風險具有重要臨床意義，而術前超聲直接診斷LN-prRLN轉移較困難［4-5］。本研究回顧性分析我院135例經(jīng)病理證實的PTC患者的臨床、BRAFV600E基因突變結果及超聲資料，旨在探討其預測PTC患者LN-prRLN轉移的價值，為行LN-prRLN清掃術提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月至2018年12月在我院行甲狀腺右側或雙側切除+右側LN-prRLN清掃術的PTC患者135例，按照術后病理結果分為：LN-prRLN轉移患者29例（LN-prRLN轉移組），男5例，女24例，年齡21～52歲，平均（38.3±15.7）歲；無LN-prRLN轉移患者106例（無LN-prRLN轉移組），男23例，女83例，年齡27～58歲，平均（35.9±12.5）歲。納入標準：①術前有完整的甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查；②病灶位于右側或者雙側；③初次行甲狀腺手術；④術前所有患者病灶均行細針抽吸活檢細胞學檢查聯(lián)合BRAFV600E基因檢測。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②妊娠、哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU 22和GE E 9彩色多普勒超聲診斷儀，9L-4線陣探頭，頻率10～12 MHz。患者取仰臥位，行常規(guī)超聲檢查獲取病灶位置、形態(tài)、腫瘤最大徑（多灶癌取最大病灶直徑，雙側癌取右葉最大病灶直徑）、超聲觀察是否侵犯/突破包膜（包膜受累）、腫瘤回聲類別、鈣化，以及超聲是否可顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結等。超聲可顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結定義［6］：超聲可探及右側頸部氣管旁和氣管前的腫大淋巴結。

2.右側頸側區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結處理方法：術中對患者右側頸側區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）可疑淋巴結行右側頸側區(qū)淋巴結清掃術，術后由病理確診是否轉移?？梢闪馨徒Y定義：①超聲顯示右側頸側區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結明顯囊性變、淋巴結內見微鈣化灶、形態(tài)近圓形回聲減低、缺乏淋巴門回聲、淋巴結內壞死，以及周邊有血管分布或血管分布移位等聲像圖特征者［7-9］；②術中發(fā)現(xiàn)右側頸側區(qū)腫大淋巴結者。根據(jù)術后病理結果明確患者是否合并橋本氏甲狀腺炎。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，兩組比較行χ2檢驗。臨床及超聲圖像特征與LN-prRLN轉移之間的關系采用多因素Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、LN-prRLN轉移組與無LN-prRLN轉移組臨床資料比較

兩組患者在年齡<45歲、BRAFV600E基因突變、右側頸側區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結轉移方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；性別和是否伴有橋本氏甲狀腺炎方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

二、LN-prRLN轉移組與無LN-prRLN轉移組超聲特征比較

兩組在術前超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結、包膜受累及腫瘤最大徑<1 cm方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；在內部回聲類型、形態(tài)、鈣化類型、腫瘤位置方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。見圖1，2和表2。

表1 LN-prRLN轉移組與無LN-prRLN轉移組臨床資料比較 例

圖1 無LN-prRLN轉移組超聲圖像，PTC大小6 mm×7 mm，超聲未顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結

三、PTC患者臨床及超聲特征與LN-prRLN轉移的多因素Logistic分析

圖2 LN-prRLN轉移組超聲圖像，PTC大小15 mm×12 mm，超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結，包膜受累

多因素Logistic回歸分析顯示，右側頸側區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結轉移和超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結與LN-prRLN轉移相關（均P<0.05）；患者年齡<45歲、BRAFV600E基因突變、超聲顯示包膜受累和腫瘤最大徑<1 cm均與LN-prRLN轉移無關。見表3。

表2 LN-prRLN轉移組與無LN-prRLN轉移組超聲特征比較 例

表3 PTC患者臨床及超聲特征與LN-prRLN轉移的多因素Logistic分析

討 論

在手術解剖范圍上，PTC患者左、右兩側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃存在著隱匿及重要的差異，即左側中央?yún)^(qū)氣管旁淋巴結位于同側喉返神經(jīng)淺層，而右側則被穿行其中的喉返神經(jīng)分為喉返神經(jīng)前方和喉返神經(jīng)后方兩層區(qū)域。目前PTC患者LN-prRLN是否常規(guī)清掃尚存有爭議［1-3，10］。相關文獻［11-13］統(tǒng)計LN-prRLN的轉移率為11.3%～37.6%，本研究中LN-prRLN轉移率為20.89%（29/135），其發(fā)生率較高，若能準確判斷PTC患者發(fā)生LN-prRLN轉移的風險，對制定合理的手術方案有著重要意義。

本研究中，<45歲的PTC患者中LN-prRLN轉移率較45歲者明顯增加；腫瘤最大徑1 cm的患者中LN-prRLN轉移率較腫瘤最大徑<1 cm者明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與既往研究［14-15］結果一致。侯建忠等［16］研究認為甲狀腺被膜侵犯時LN-prRLN轉移率可能性增加。BRAFV600E基因突變與PTC患者淋巴結轉移及復發(fā)密切相關，本研究中LN-prRLN轉移患者的BRAFV600E基因突變比例明顯高于無LN-prRLN轉移患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，術前超聲可顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結及右側頸側區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結轉移與LN-prRLN轉移相關（均P<0.05）。甲狀腺頸部第Ⅵ組淋巴結在正常人群中超聲一般不會顯示。研究［17］指出術前超聲顯示頸部第Ⅵ組腫大淋巴結是提示中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的高危因素。超聲可顯示的頸部第Ⅵ組淋巴結范圍包括整個一側中央?yún)^(qū)，右側頸部第Ⅵ組淋巴結分為右側喉前淋巴結、氣管前和右側氣管旁淋巴結及LN-prRLN。因解剖結構復雜術前難以明確腫大淋巴結是否LN-prRLN轉移。多篇文獻［12-15］指出右側喉前淋巴結、氣管前和右側氣管旁淋巴結轉移是LN-prRLN轉移的危險因素，原因為這些淋巴組間存在淋巴引流交通支。因此，超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結是LN-prRLN轉移的危險因素。本研究中LN-prRLN轉移患者超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結的比例（72.4%，21/29）明顯高于無LN-prRLN轉移者（32.1%，34/106），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與Luo等［18］研究結果相符。PTC一旦出現(xiàn)轉移，最先累及頸部第Ⅵ組淋巴結，然后向頸側區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結組進展。多項研究［8-10］均指出術前超聲檢查鑒別診斷PTC患者頸側部淋巴結轉移準確率較高，可用于術前對右側頸側區(qū)可疑淋巴結的定性定位。本研究LN-prRLN轉移患者右頸側區(qū)淋巴結轉移比例（93.1%，27/29）明顯高于無LN-prRLN轉移患者（7.5%，8/106），35例右側頸側區(qū)淋巴結轉移中27例（77.1%）存在LN-prRLN轉移。右側頸側區(qū)（頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)）淋巴結轉移可作為LN-prRLN清掃的敏感性指標。

綜上所述，超聲特征可預測PTC患者LN-prRLN轉移，其中右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結或右側頸側區(qū)淋巴結轉移對LN-prRLN轉移有一定預測價值。但本研究樣本量小，可能存在選擇偏倚，并且可能存在其他LN-prRLN轉移的危險因素，期待今后更多樣本量、多數(shù)據(jù)、多中心的研究的進一步探討。