黃鉅明，練志明，熊承文，李顯雄，謝偉堅(jiān)，洪秀玉

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 501800）

我科為廣州北蛇傷救治基地，自2017年7月起承擔(dān)廣州北部蛇傷救治任務(wù)，截止2019年12月，共計(jì)救治毒蛇咬傷患者178例，現(xiàn)總結(jié)分析我基地的病例特點(diǎn)，為預(yù)防和治療毒蛇咬傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

收集2017年7月～2019年12月于我科住院治療的共178例患者資料，使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。應(yīng)用描述流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。根據(jù)《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[1]進(jìn)行臨床分型。

2 結(jié) 果

2.1 年齡性別分布

蛇咬傷中，男性患者多見，以青、中年為主，分別為38例（21.3%）和57例（31.8%），少年和老年則分別為11例和19例；女性患者中，少年7例，青年13例，中年19例，老年14例。

2.2 發(fā)病季節(jié)分布

以夏秋季咬傷病例最多，夏季共74例（41.6%），秋季共68例（38.2%）；冬春季咬傷病例少，共36例。

2.3 毒蛇種類分布

我基地救治最常見毒蛇為竹葉青蛇，共8 1例（45.5%）；不明蛇種咬傷次之，共65例（36.5%）；再次為眼鏡蛇29例，銀環(huán)蛇2例，蝮蛇1例。

2.4 發(fā)病時(shí)間分布

白天咬傷的患者占大多數(shù)，共87例（48.9%）；夜間咬傷共49例（27.5%），晨昏咬傷共42例（23.6%）。

2.5 咬傷部位分布

大部分患者為四肢咬傷，左上肢共41例（23%），右上肢共47例（26.4%），左下肢共45例（25.3%），右下肢43例（24.2%）；特殊部位中，有1例咬傷眼角，1例咬傷臀部。

2.6 血清使用情況

大部分病例使用單一血清治療，其中使用抗五步蛇血清為89例（50%），抗蝮蛇血清為57例（32%），抗眼鏡蛇血清為27例，抗銀環(huán)蛇血清3例；有2例因眼鏡蛇血清無存量，使用抗蝮蛇血清聯(lián)合抗銀環(huán)蛇血清治療。

2.7 抗蛇毒血清初始劑量及總劑量情況

初始劑量首選為2支，共133例（74.7%）；根據(jù)臨床病情加減，使用1支共31例，使用3支共14例。總劑量方面，大多為2支，共97例（54.5%），次之分別為，3支27例，4支24例，1支21例，5支4例，6支3例，7支2例。

2.8 臨床分型[1]

輕癥169例（94.9%），均出現(xiàn)局部傷口疼痛、腫脹，其中，13例出現(xiàn)皮下瘀斑，50例出現(xiàn)頭暈頭痛等局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，74例出現(xiàn)納呆、便溏等胃腸功能異常。8例重癥，局部傷口腫痛嚴(yán)重，難以忍受，有2例出現(xiàn)局部血泡，4例出現(xiàn)凝血功能異常。1例特重型，出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭。

2.9 中醫(yī)證型

最常見的中醫(yī)證型為火毒證，共122例（68.5%），其次為風(fēng)毒證54例（30.3%），風(fēng)火毒證2例。

3 討 論

每個(gè)地區(qū)地理?xiàng)l件不一樣，蛇類等爬行動(dòng)物生活條件不一樣，決定各地區(qū)蛇咬傷診治的差異。廣東大陸?yīng)毺氐牡乩憝h(huán)境使得廣東境內(nèi)野蛇分布與其他地區(qū)有所區(qū)別[2]。因此，了解我蛇傷救治基地毒蛇咬傷病例特點(diǎn)，對廣州地區(qū)毒蛇咬傷救治有一定的意義。

毒蛇咬傷的病人群體以中青男性為主，多發(fā)季節(jié)為夏秋，以上特點(diǎn)與既往文獻(xiàn)相符[3-4]。白天咬傷最多（48.9%），咬傷部位以四肢為主。

本基地救治不明蛇種（36.5%）占不少的比重，因咬傷現(xiàn)場患者恐慌，或光線不足，難以認(rèn)清蛇的模樣，導(dǎo)致來院后即使有毒蛇圖譜也患者無法辨認(rèn)蛇種。對于不明蛇種，我基地經(jīng)驗(yàn)為①調(diào)查當(dāng)?shù)囟旧咦V，推測犯罪蛇種。我地區(qū)常見毒蛇為竹葉青蛇，不明蛇種可考慮為竹葉青蛇咬傷；若在湖南衡陽地區(qū)，則蝮蛇為常見毒蛇，不明蛇種多考慮為蝮蛇咬傷；②觀察傷口情況，判斷蛇毒種類。若傷口疼痛、局部腫脹，或若傷口局部發(fā)黑、局部壞死，則存在血循毒。若傷口腫脹不明顯，則需排除神經(jīng)毒；③也可通過實(shí)驗(yàn)室檢查來進(jìn)行推斷。若出現(xiàn)凝血功能改變，或出現(xiàn)肝腎功能改變、心肌酶譜改變，則存在血循毒；若提示呼吸衰竭則為神經(jīng)毒表現(xiàn)。因在臨床尚無便捷的蛇毒檢測方法，因此，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行蛇種推斷及治療尤為重要。

治療方面，根據(jù)《2018年中國蛇傷救治專家共識》[5]，我基地大部分為輕型病例（94.9%），臨床表現(xiàn)以局部癥狀及血循毒為主，均痊愈出院。重型病例8例，均為竹葉青蛇咬傷，經(jīng)救治均痊愈出院。特重癥病例1例，為銀環(huán)蛇咬傷，在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治，康復(fù)出院。

毒蛇咬傷的辨證，主要根據(jù)蛇毒的不同分為風(fēng)毒證（神經(jīng)毒）、火毒證（血循毒）、風(fēng)火毒證（混合毒），上述辨證在臨床已有廣泛認(rèn)同[6]，我基地中火毒證為常見證型（68.5%），癥見患者傷口疼痛，腫脹蔓延迅速，部分見皮下瘀斑或瘀點(diǎn)，全身癥狀見納呆，腹脹，便溏或便秘等。部分患者為風(fēng)毒證（30.3%），傷口腫痛不明顯，或少許腫痛，全身癥狀見頭暈，乏力，精神疲倦等。

綜上所述，廣州北部以竹葉青咬傷為主，多為中年男性，多為輕癥病例，臨床癥狀以血循毒為主，經(jīng)我基地治療均康復(fù)住院。本次研究反映了廣州北部毒蛇咬傷的臨床特點(diǎn)，為日后蛇傷診治帶來經(jīng)驗(yàn)。