盧艷雙

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院手術(shù)部，湖南 長沙 410011）

二尖瓣由兩個瓣葉所構(gòu)成，其開放時的橫切面大小因人而異，多在4～6 cm2之間，當(dāng)病變發(fā)生時橫切面積會小于2 cm2，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳血、心衰等癥[1]。自體肺動脈瓣移植手術(shù)稱為ROSS，其對于心臟瓣膜置換治療的效果顯著，之所以其療效好，是因為無法全面關(guān)閉的主動脈瓣且狹窄的原因，故病變主動脈瓣由患者肺動脈瓣代替[2]。

而ROSSⅡ手術(shù)則是自體肺動脈瓣替代二尖瓣，它適用于嬰幼兒和先天性二尖瓣疾病無法修復(fù)的兒童，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣疾病者一旦出現(xiàn)竇性心律，其左心房內(nèi)徑不小于5 cm，不過合并其他瓣膜疾病現(xiàn)象出現(xiàn)于50歲以上者[3]。我院共進行了4例手術(shù)。現(xiàn)將手術(shù)配合體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組4例中男3例年齡依次為5歲、7歲、9歲，NYHA心功能分級分別為：Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅱ級；女1例30歲，NYHA心功能分級Ⅲ級；主要癥狀為胸悶、心悸、運動后呼吸困難、心力衰竭。體征：心臟舒張期出現(xiàn)隆隆樣雜音。

X線檢查顯示：肺淤血，左心房擴大為主。心臟呈梨型改變。本組病例經(jīng)彩色超聲檢查，均診斷為二尖瓣狹窄。

2 手術(shù)方法

該組患者均實行體外循環(huán)下手術(shù)治療，先給予靜吸聯(lián)合麻醉，可劃分為三個步驟：①手術(shù)在低溫體外循環(huán)下進行，正中切口進胸，升主動脈、腔靜脈插管建立體外循環(huán)右上肺靜脈置入左心引流。②阻斷升主動脈，根部灌注組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽保護液，心臟停跳。③右房切口，擴大房間隔缺損，剪除病變二尖瓣瓣葉、腱索及贅生物。④取下的肺動脈瓣的外圍用人造血管固定，用5-0prolene線縫合固定肺動脈瓣與外圍加固的人造血管，制備新的二尖瓣。將新的二尖瓣用5-0prolene線全程連續(xù)縫合移植于二尖瓣環(huán)。⑤取牛頸靜脈重建右室流出道。⑥常規(guī)停機，洗手護士與巡回護士仔細(xì)清點器械、紗布、縫針后逐層關(guān)閉體腔。

3 護理配合

3.1 巡回護士配合要點

3.1.1 術(shù)前訪視：手術(shù)24小時前，拜訪患者及其家屬，充分對患者的基礎(chǔ)資料進行了解，并分析其以往病史、家族史、過敏史，并協(xié)助他們完成各種檢查。之后重復(fù)核對患者信息是否正確檢查，還可以通過撫摸、撫慰、微笑等肢體語言溝通，從而減輕他們對護士的恐懼。

向患者及家屬介紹手術(shù)過程，特點。耐心解答家長的疑惑，減少家長對手術(shù)的焦慮。

3.1.2 室溫管理：①接患者入手術(shù)室之前，認(rèn)真仔細(xì)核對患者手腕帶并與監(jiān)護室護士確認(rèn)，并提前將復(fù)溫毯調(diào)至42攝氏度預(yù)熱，手術(shù)間室溫設(shè)置為28攝氏度。②當(dāng)患者進入手術(shù)間后，在進行一系列操作時，要盡量減少患者身體不必要的暴露。術(shù)中，由于患者的機體調(diào)節(jié)機制不健全，皮下脂肪少，體溫容易受到環(huán)境溫度的影響，如果持續(xù)的低體溫狀態(tài)，會引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常，嚴(yán)重者可引起室顫。因此，在手術(shù)期間采用靈活的保溫措施尤為重要。如在體外循環(huán)降溫過程中，將室溫調(diào)節(jié)至19～20攝氏度，體外循環(huán)復(fù)溫后，將溫度調(diào)至25～26攝氏度，同時聯(lián)合使用復(fù)溫毯，及時提供40攝氏度左右的溫鹽水噴灑于心臟表面等。

3.1.3 體位管理：①因手術(shù)時間長，患者入室前使用硅膠軟墊鋪于手術(shù)床上，保護好肩胛、臀部、足跟等部位，預(yù)防壓力性損傷。②術(shù)中探查時，肺動脈瓣替換二尖瓣時，手術(shù)床的位置調(diào)節(jié)至左傾，以便更好的顯露二尖瓣。需膨肺左心排氣時，體位調(diào)節(jié)至頭低腳高位，排盡左心氣體后及時恢復(fù)平臥位。③術(shù)后及時觀察局部皮膚受壓情況，如有壓紅，及時減壓。認(rèn)真與監(jiān)護室護士做好交接班，并做好隨訪。

3.1.4 高頻電刀的管理：①負(fù)極板的選擇，選擇負(fù)極板粘貼于肌肉豐富且不影響手術(shù)的部位。②高頻電刀的功率設(shè)定20瓦。進胸后，較深較精細(xì)的部位，電刀頭可加絕緣裝置避免損傷其他部位。電刀不用時，及時放置絕緣盒內(nèi)。③由于嬰幼兒的皮膚角質(zhì)層薄，容易損傷導(dǎo)致感染，所以術(shù)后撕掉負(fù)極板時動作要輕柔。

3.1.5 輸血用藥管理：①術(shù)前檢查備血情況，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前核查。②嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時配合麻醉醫(yī)生觀察血壓、脈搏、中心靜脈壓的情況，根據(jù)情況給予相應(yīng)的藥物，維持循環(huán)的穩(wěn)定。③使用各種藥品時一定要注意雙人核對，所有抽好的藥品都應(yīng)貼上標(biāo)簽，寫清藥名、劑量，放入專用無菌盤內(nèi)，以備隨時取用，防止出錯。

3.1.6 術(shù)中配合：①積極主動觀察手術(shù)進程，及時提供不同型號的縫線和臺上所需的手術(shù)物品。②開人工血管和瓣膜時需與醫(yī)生共同核對型號、有效期和滅菌是否合格。嚴(yán)格無菌操作，開啟人工血管和瓣膜時動作應(yīng)輕柔，避免掉落。③停機后需要提供魚精蛋白中和肝素。肺動脈痙攣和內(nèi)臟血管床擴張這兩種情況均可能由魚精蛋白引起，從而引發(fā)低血壓，嚴(yán)重的話還會引發(fā)心肌抑制、過敏反應(yīng)等。故靜脈推注魚精前應(yīng)先觀察患者各項生命體征以及氣道壓，并告知主刀醫(yī)生、體外循環(huán)組和麻醉醫(yī)生。靜脈推注魚精時應(yīng)緩慢，如發(fā)現(xiàn)血壓下降明顯及氣道壓明顯升高時應(yīng)暫停。待麻醉醫(yī)生處理改善后再遵醫(yī)囑用藥[4]。④嚴(yán)密觀察患者生命體征，注意尿量及顏色并準(zhǔn)確記錄，隨時做好應(yīng)對突發(fā)情況的急救準(zhǔn)備。

3.1.7 術(shù)后轉(zhuǎn)運及交接：手術(shù)結(jié)束后，巡回護士同麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起將患者送回ICU，途中注意保暖，嚴(yán)密觀察液體及患者的面色和呼吸情況，保證患者的安全。與ICU護士仔細(xì)交接基本信息、管道、皮膚情況、病歷、影像資料等，確保護理工作的延續(xù)性。

3.2 器械護士的配合

3.2.1 術(shù)前用物準(zhǔn)備：除常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)器械，還需要準(zhǔn)備各種型號的器械，冠狀動脈探條，流出道探條（直徑約11～20 mm），機械瓣膜測瓣器，鈍角角度剪刀，合適的縫線，除顫裝置和心臟起搏器。

3.2.2 手術(shù)前：對手術(shù)器械進行仔細(xì)檢查，并清點庫存手術(shù)器械，外科手術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施中手術(shù)器材是關(guān)鍵，其性能直接影響手術(shù)的成功率。因此，裝提前30分鐘進行手術(shù)準(zhǔn)備工作，將器材擺在手術(shù)臺，仔細(xì)檢查其是否完整性，并與來訪的護士仔細(xì)數(shù)裝備、紗布和針頭數(shù)量。

3.2.3 術(shù)中配合：①進胸后術(shù)野較深，器械護士及時更換長的電刀頭，電刀手柄不用時放置于絕緣盒內(nèi)，既保證了手術(shù)臺的整齊有序，同時也保證了電刀使用的安全性[5]。進胸后，較深較精細(xì)的部位，電刀頭可加絕緣裝置避免誤傷其他部位。②心臟停博后用冰屑保護心肌，切開右心房探查二尖瓣，如有贅生物需將其處理干凈，用大量生理鹽水沖洗。③二尖瓣置換時，按要求及時提供不同型號的測瓣器和瓣膜縫線，確定瓣膜開合功能良好后及時縫合左心房。左心房縫合先打結(jié)之前，使用灌洗器開口連接橡皮管向左心房內(nèi)加壓注入生理鹽水，囑咐麻醉師膨肺，排盡左心內(nèi)氣體[6]。④取浸泡在戊二醛中的牛頸靜脈時勿損傷瓣葉，使用之前應(yīng)用生理鹽水浸泡沖洗5～10次，縫合時注意區(qū)分近遠(yuǎn)端，有瓣葉端縫合至右室流出道。⑤當(dāng)醫(yī)生需要自體心包縫合創(chuàng)面止血時，應(yīng)將裁剪的心包用濕鹽水紗布保存，避免隨意存放。⑥常規(guī)停機，與巡回護士仔細(xì)清點清點器械、紗布、縫針后逐層關(guān)閉切口。

4 體 會

自體肺動脈瓣-二尖瓣移植術(shù)（ROSSⅡ手術(shù)）的難度系數(shù)較高，術(shù)中操作復(fù)雜且需要長時間體外循環(huán)，為保障手術(shù)的盡快順利完成，需要求護理人員密切配合醫(yī)生的治療工作[7]。在手術(shù)過程中，患者生命體征常常會出現(xiàn)波動，手術(shù)室護士需有細(xì)致入微的觀察能力和判斷能力以及熟練的急救技術(shù)。巡回護士在協(xié)助麻醉醫(yī)生做好氣管插管、動靜脈穿刺和體位擺放要做到迅速和敏捷。在術(shù)中做到隨時了解手術(shù)進展，做好與醫(yī)生的交流，緊密配合手術(shù)的進行。而器械護士要熟悉手術(shù)步驟和解剖層次，配合時思想要高度集中，了解手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，盡量減少醫(yī)生等待的時間，準(zhǔn)確無誤傳遞器械，確保手術(shù)順利完成。整個過程動作快而輕柔，及時進行抽吸、止血、血管活性給藥，為患者做好溫度、皮膚等防護措施，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。