白 淼

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

ALL是由于原始及幼稚的T系或B系淋巴細(xì)胞在造血組織內(nèi)異常增殖并侵潤全身各組織臟器的一種造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病。本病可發(fā)生于任何年齡，多見于學(xué)齡兒童及青少年，目前是小兒時期最常見的白血病類型。門冬酰胺酶（L-ASP）對各種瘤細(xì)胞增值有抑制作用，對兒童ALL的誘導(dǎo)緩解期療效最好。不良反應(yīng)主要有過敏反應(yīng)、肝功能損害、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ及纖維蛋白原減少、急性胰腺炎等。L-ASP致急性胰腺炎在兒童中發(fā)生率為4%～18%，而青少年發(fā)生風(fēng)險大于兒童。L-ASP誘發(fā)急性胰腺炎的機(jī)制尚不清楚，可能是由于藥物對胰腺組織損傷，從而使胰酶和胰液分泌增加，致使胰管排泄不暢。還可能是由于L-ASP可以使蛋白質(zhì)的合成受到抑制，因此對于肝臟、胰腺等蛋白質(zhì)合成較高的臟器毒性較大。急性胰腺炎是嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但是可致死[1]，因此對于它的及時治療及護(hù)理是非常重要的。本院收治一例ALL經(jīng)L-ASP治療后并發(fā)急性胰腺炎的患兒，經(jīng)過積極的治療和精心的護(hù)理，患兒病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例簡介

患兒，女，14歲，主因“確診ALL 4月”入院，于2019年9月22日以“ALL,L2型，B細(xì)胞型，臨床中危，完全緩解”入院?；純杭韧鑆DLP（強(qiáng)的松龍、長春新堿、柔紅霉素、L-ASP）方案誘導(dǎo)緩解，CAM（環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、6-MP）方案鞏固，3次HD-MTX方案化療,化療期間曾出現(xiàn)過嚴(yán)重的肝功能損傷、骨髓抑制、感染，對癥治療后好轉(zhuǎn)。于2019年9月23日開始VDLD(長春新堿、阿霉素、L-ASP、地塞米松)方案化療。9月24日改為低糖低脂飲食。9月27日～10月12日共應(yīng)用L-ASP7次。10月13日開始出現(xiàn)上腹部不適，無其他不適，查體未見異常，給予加用法莫替丁口服抑酸，囑清淡低糖低脂飲食。次日出現(xiàn)腹部疼痛加劇，以劍突臍周為著，訴脊柱、髂棘痛，有惡心嘔吐。查體：患兒精神反應(yīng)欠佳，急性病容，焦慮緊張，心肺未見異常。腹軟，腸鳴音正常，腹部壓痛，臍周劍下著，無反跳痛及肌緊張。腹部B超檢查未見腫大胰腺及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，查血胰淀粉酶124 IU/L,尿胰淀粉酶1613 IU/L，白細(xì)胞計數(shù)1.86×109/L,血紅蛋白132 g/L,血小板計數(shù)20×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)0.07×109/L。因應(yīng)用L-ASP考慮急性胰腺炎可能性大,予禁食補(bǔ)液頭孢他啶治療。10月15日仍有腹痛，臍周著，腰背部骨痛，熱敷稍緩解，仍有惡心嘔吐，查體：精神欠佳，雙手暖，雙足涼，CRT＜3秒，腹脹，全腹壓痛明顯，腹肌緊張，上腹部著，腸鳴音弱，4次/分，考慮急性胰腺炎不除外，予美平、思美泰、熊去氧膽酸治療。復(fù)查白蛋白29.4 g/L,予白蛋白輸注支持治療，血小板20×109/L,予血小板輸注。加用生長抑素（善寧）持續(xù)微量泵入治療。10月17日改為低糖低脂流食，之后低糖低脂飲食。10月30日患兒訴無腹痛，復(fù)查腹部B超血常規(guī)生化無異常后出院。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察

ALL合并急性胰腺炎在臨床上較少見，但是致死的主要原因，因此對于早期診斷治療是至關(guān)重要的。早期多為上腹部不適，腹痛，腹脹，伴惡心嘔吐。因此對于應(yīng)用L-ASP病人，應(yīng)多與患兒溝通，傾聽患兒主訴，注意觀察有無腹部不適、腹痛、惡心嘔吐情況，注意與急性胃腸炎和化療引起的胃腸道反應(yīng)區(qū)分。如果出現(xiàn)上述癥狀，首先考慮急性胰腺炎發(fā)生，查血尿淀粉酶、肝腎功、腹部B超，以盡早確診，積極采取相應(yīng)措施，達(dá)到更好治療效果。

2.2 疼痛護(hù)理

注意觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間和放射部位，疼痛發(fā)作期間采取舒適體位，屈膝彎腰側(cè)臥位，減輕疼痛，保證充足睡眠，促進(jìn)體力恢復(fù)。保持病房環(huán)境安靜整潔，減少人員探視。疼痛嚴(yán)重時予止痛藥（654-2）。對于這個患兒我們采取了保持病室環(huán)境安靜，臥床休息，讓家長陪患兒聊天分散注意力，嚴(yán)重時予曲馬多和654-2肌注，局部予熱敷，使減輕疼痛。

2.3 飲食營養(yǎng)護(hù)理

告知家長急性胰腺炎產(chǎn)生是與進(jìn)食不當(dāng)密切相關(guān)，告知家長低糖低脂飲食重要性，常規(guī)從應(yīng)用L-ASP前3天至結(jié)束后3天均應(yīng)低糖低脂飲食，少食多餐，不要暴飲暴食，禁止食用含糖量高油炸食物，才能減少急性胰腺炎的發(fā)生。對于急性胰腺炎治療需由禁食流食半流食逐步過渡到普食。急性胰腺炎患兒常規(guī)禁食7～14 d，嚴(yán)重者可禁食21 d。腹痛基本緩解后，腸道功能恢復(fù)之后,可先從少量低糖、低脂清淡易消化易吸收的流質(zhì)的飲食開始逐步過渡到半流食，最后恢復(fù)到普通飲食，應(yīng)避免食用一些油膩、生冷、辛辣、刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多的高脂肪和高蛋白質(zhì)食物。該患兒禁食期間饑餓感明顯，有強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望，我們采取避免在患兒面前提到食物，盡量不讓患兒看到或接觸到食物，家長吃飯時避開患兒。進(jìn)食流食時，給予少量多餐，避免暴飲暴食，逐漸適應(yīng)到低糖低脂飲食。

2.4 用藥護(hù)理

為有效抑制胰腺的分泌, 可以應(yīng)用人工合成的生長抑素，它對胃酸和胰腺有強(qiáng)烈的抑制作用, 但是該藥半衰期短,僅2～3 min，因此在體內(nèi)易被消化酶降解，停藥后胰腺分泌又回升, 故應(yīng)用時需持續(xù)用藥，直至血尿淀粉酶正常。本患兒此次采用生理鹽水中加入生長抑素（善寧）微量泵維持輸注。治療中注意準(zhǔn)確掌握用藥時間和劑量, 保證微量泵勻速滴注。

2.5 心理護(hù)理

患兒及家屬對白血病事實剛剛接受，此次化療過程中又合并如此嚴(yán)重并發(fā)癥，家長難免會不安，悲觀恐懼，害怕，再加上高昂醫(yī)療費用，難免對治療及預(yù)后產(chǎn)生失望心理。疾病發(fā)作時的疼痛，使其難以忍受，出現(xiàn)緊張、恐懼、痛苦擔(dān)憂等情緒，甚至感到死亡的威脅。因此對于患兒及家長心理護(hù)理是非常重要。建立良好護(hù)患關(guān)系，只要配合檢查治療，病情是可以好轉(zhuǎn)，增加她們對醫(yī)護(hù)信任，增強(qiáng)與病魔抗?fàn)幮判摹?/p>

3 討 論

L-ASP致急性胰腺炎在兒童中較少見，其病情兇險，可引發(fā)生命危險。因此應(yīng)用L-ASP時，應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，警惕急性胰腺炎的發(fā)生十分重要。

通過對此患兒治療及護(hù)理，我們認(rèn)識到，除病情觀察之外，飲食管理也是至關(guān)重要。研究表明急性胰腺炎發(fā)生主要與個體差異和高脂飲食有關(guān)，鄒亞偉等[2]認(rèn)為：飲食質(zhì)量改變, 如從低脂飲食恢復(fù)到普通飲食, 將會增大胰腺分泌水平的幅差，容易誘發(fā)急性胰腺炎。脂肪肝或肝功能異常是發(fā)生急性胰腺炎易感因素 。從應(yīng)用L-ASP第2天到停藥10個月期間均可發(fā)病。因此患兒病情進(jìn)展過程中，嚴(yán)格控制飲食，增加對飲食控制依從性對疾病恢復(fù)是極為重要。此患兒出現(xiàn)急性胰腺炎考慮與家長未能嚴(yán)格控制飲食或既往曾有肝功能異常史有關(guān)。因此，對于應(yīng)用L-ASP化療的患兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，為了降低急性胰腺炎的發(fā)生率，應(yīng)該對患兒與家屬共同實施系統(tǒng)的健康教育，從而確保其掌握內(nèi)容，來積極主動的參與治療，還要了解控制飲食的重要性從而嚴(yán)格控制飲食[3],治療期間注意監(jiān)測腹部情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并對癥治療，以達(dá)到更好的治愈效果。