錢東福，王建明，胡志斌，沈洪兵，王長青

1.南京醫(yī)科大學健康江蘇研究院，2.全球健康中心，江蘇 南京 211166

2019年底出現(xiàn)的新型冠狀病毒感染引發(fā)的肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情給中國經(jīng)濟與社會帶來了巨大沖擊。疫情初期存在應急反應遲滯和應對措施不力等問題，加之新型冠狀病毒本身傳染力強的特點，導致疫情很快向全國擴散［1］。這是繼2003年“非典”疫情后的又一個沉痛的教訓，需要痛中思痛，深刻反思。習近平總書記在2020年首次中央全面深化改革委員會的講話中指出：“這次抗擊新冠肺炎疫情，是對國家治理體系和治理能力的一次大考。要研究和加強疫情防控工作，從體制機制上創(chuàng)新和完善重大疫情防控舉措，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系，提高應對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力水平?！蓖晟浦卮笠咔榉揽伢w制機制，是提升我國公共衛(wèi)生治理能力的一項基礎性、根本性措施。

一般來說，“體制”指的是有關組織形式的制度，包括法律確定的正式關系制度和組織間權責劃分制度，“機制”是一個工作系統(tǒng)的組織或部分之間相互作用的過程和方式［2］。本文所述的疫情防控體制是指與疫情防控有關的法律制度、組織體系設置制度，其中最核心的是相關責任主體之間的責、權關系的劃分，而相應的機制是指與疫情防控有關的具體運作制度，如運作原則與方法等。針對現(xiàn)有疫情防控體制機制暴露出的問題和不足，需要深入思考，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，盡快改革完善，從源頭上杜絕此類問題的再次發(fā)生。根據(jù)現(xiàn)有的信息報道，結(jié)合作者的工作體會與觀察，本文提出以下思考與建議，以拋磚引玉，促進相關分析與研究討論，促進國家重大疫情防控體制機制的健全與完善。

一、健全相關法規(guī)，筑牢快速應對疫情的法治根基

2013年修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》第十九條規(guī)定：“國務院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)傳染病發(fā)生、流行趨勢的預測，及時發(fā)出傳染病預警，根據(jù)情況予以公布”，將傳染病預警的公布主體限定為國務院衛(wèi)生行政部門和省級人民政府，預警的公布主體限定設置過高，在新冠肺炎疫情防控中已凸顯這一弊端。疫情公布要經(jīng)過多個層級的上報、專家審核、領導審批過程，而疫情防控是分秒必爭的事，建議預警機制的啟動權下放。另外，該條款對疑似傳染病的預警公布沒有提及，這會導致疑似傳染病或不明原因傳染病發(fā)生時預警公布面臨更多繁瑣冗長的過程，也包括由于害怕失誤、犯錯而擔責等各種顧慮產(chǎn)生的遲滯。因此，對疑似傳染病的預警機制也應補充完善。

該法第三十八條規(guī)定：“國務院衛(wèi)生行政部門定期公布全國傳染病疫情信息。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門定期公布本行政區(qū)域的傳染病疫情信息。傳染病暴發(fā)、流行時，國務院衛(wèi)生行政部門負責向社會公布傳染病疫情信息，并可以授權省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門向社會公布本行政區(qū)域的傳染病疫情信息?！币咔樾畔⒌墓贾黧w限定設置也偏高，建議授權地市級疾病預防控制中心（簡稱疾控中心）或地市級衛(wèi)生行政部門可以自主決定向社會公布本行政區(qū)域的傳染病疫情信息。

2007年頒布的《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》第三條將“公共衛(wèi)生事件”列入突發(fā)事件。該法第四十二條規(guī)定：“國家建立健全突發(fā)事件預警制度?？梢灶A警的自然災害、事故災難和公共衛(wèi)生事件的預警級別，按照突發(fā)事件發(fā)生的緊急程度、發(fā)展勢態(tài)和可能造成的危害程度分為一級、二級、三級和四級，分別用紅色、橙色、黃色和藍色標示，一級為最高級別。預警級別的劃分標準由國務院或者國務院確定的部門制定。”根據(jù)該法第四十三條，發(fā)布預警的主體是縣級以上地方各級人民政府，其“應當根據(jù)有關法律、行政法規(guī)和國務院規(guī)定的權限和程序，發(fā)布相應級別的警告，決定并宣布有關地區(qū)進入預警期，同時向上一級人民政府報告，必要時可以越級上報，并向當?shù)伛v軍和可能受到危害的毗鄰或者相關地區(qū)的人民政府通報?！钡珜σ环N新發(fā)傳染病或疑似傳染病的預警級別的劃分，缺乏可操作性的標準，如果還是按照“預警級別的劃分標準由國務院或者國務院確定的部門制定”，需要國家級部門研究確定的話，時間上肯定達不到快速應急反應的要求。

2011年頒布的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》相對宏觀，其第二十五條規(guī)定：“國家建立突發(fā)事件的信息發(fā)布制度。國務院衛(wèi)生行政主管部門負責向社會發(fā)布突發(fā)事件的信息。必要時，可以授權省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政主管部門向社會發(fā)布本行政區(qū)域內(nèi)突發(fā)事件的信息”，此處規(guī)定的突發(fā)事件的信息發(fā)布的主體限定設置同樣偏高。

因此，認為現(xiàn)有的疫情防治相關法律法規(guī)比較宏觀，細節(jié)規(guī)范不足，可操作性不強，建議國家進一步細化、補充有關條款，增強可操作性、指導性。

我國在2003年“非典”疫情以后就建立了“傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)”（NDRS）。醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)法定報告?zhèn)魅静“咐?，根?jù)規(guī)定要通過網(wǎng)絡系統(tǒng)直接上報，各級疾控中心根據(jù)權限可以看到網(wǎng)絡報告病例并逐級審核。但實際操作中，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病診斷病例時往往要先報給感染科或醫(yī)務科，分管科室領導報給醫(yī)院領導，醫(yī)院組織專家進行會診和排查，并報給當?shù)丶部刂行?、衛(wèi)生行政部門，一般是確診并取得主管部門同意后，醫(yī)院內(nèi)疫情管理人員才完成網(wǎng)絡直報。有關研究也表明，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構并未獲得網(wǎng)絡直報權限［3］。傳染病疫情獲得科學確認需要一定時間，在此之前，縣級以上人民政府應將其作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件予以處理，并依據(jù)屬地原則采取積極有效的預警措施，包括及時、準確和充分的信息披露。要賦予基層決策者一定的應急抉擇權，進一步明確對于地方政府的授權，為基層治理依法設置一定程度的容錯糾錯機制，發(fā)揮地方政府與基層一線工作人員的主動性、積極性。明確并細化縣級以上人民政府的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對預警機制，同時，建議相關法規(guī)進一步明確新發(fā)或不明原因傳染病臨床診斷病例的上報標準、流程，并賦予相關業(yè)務科室或一線醫(yī)生一定的網(wǎng)絡直報自主權，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的，或發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病等潛在突發(fā)公共衛(wèi)生事件，經(jīng)過科內(nèi)專家會診確定后，就可以直接在網(wǎng)絡直報系統(tǒng)中完成上報，克服網(wǎng)絡直報系統(tǒng)在上報階段的失靈或遲滯問題。

二、完善疫情防控組織體系

（一）改革疾病預防控制中心組織體系

建議將國家級疾控中心的機關處室設置為行政單位（可以與現(xiàn)有的國家疾病預防控制局合并，并提升其行政級別，參照國家食品藥品監(jiān)督管理總局或國家中醫(yī)藥管理局模式），其下屬的傳染病預防控制所、病毒病預防控制所等直屬單位，由于專業(yè)性強以及相關研究的需要，可以繼續(xù)保留原來的事業(yè)單位性質(zhì)。省級疾控中心參照國家級疾控中心設置，地市級及以下疾控中心屬地管理方式不變，但由事業(yè)單位轉(zhuǎn)為行政單位，根據(jù)地方的實際情況和工作需要，可在部分地級市疾控中心設置下屬事業(yè)單位，從事有關研究、實驗室檢測等工作。

另一種方案，在上述各級疾控中心轉(zhuǎn)為行政單位的基礎上，由屬地管理改為垂直管理，如全部實施垂直管理擔心改革幅度過大，可以先把地市級及以下疾控中心由屬地管理改為垂直管理。一方面可避免由于疾病預防與控制職能部門被劃歸上級管轄，帶來弱化地方政府社會管理能力和責任的問題；另一方面也可以適當擺脫來自地方政府的掣肘，有利于集中優(yōu)勢資源，提高資源使用效率和疫情防控效率等。如果資源太過分散而不強，也不利于疫情防控。

在疾控組織機構改革的同時，還要賦予各級疾控中心相應的權限，如除本地疫情發(fā)布權下放到地級市疾控中心，還有其他突發(fā)公共衛(wèi)生信息發(fā)布權、行政處罰權、小范圍內(nèi)采取必要的隔離等措施的權力。不能僅局限于收集、分析與上報數(shù)據(jù)，要給予其充分的獨立權限，并在政策、制度與財政上給予扶持。

（二）加強醫(yī)療機構疫情防控應急體系建設

醫(yī)療機構是疫情防控的一線，往往是最先發(fā)現(xiàn)病例的地方。加強醫(yī)療機構疫情防控應急體系建設十分重要。目前醫(yī)療機構基本均制定了衛(wèi)生應急管理制度，包括應急值守（備班）制度、傳染病報告制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測報告制度等，但存在科室隔離建設不規(guī)范、人員與設施配置不到位、應急反應快速性不夠、沒有癥狀監(jiān)測信息共享平臺等問題［3-4］。建議措施如下。①加強醫(yī)療機構疫情防控相關科室的規(guī)范化建設。如此次發(fā)生新冠肺炎疫情的武漢地區(qū)，許多醫(yī)院的急診科、呼吸科都沒有配備必要的防護設備和緩沖區(qū)，臨時搭建或改建的穿脫防護服的區(qū)域往往難以達到規(guī)范要求。一些醫(yī)院甚至找不到出入口分開，污染區(qū)與潔凈區(qū)（或無菌區(qū)）分開，相對獨立的隔離病房、病區(qū)或樓棟。因此，除了定點傳染病醫(yī)院，其他醫(yī)院未來在院區(qū)以及科室空間布局、建筑設計時要充分考慮疫情防控的需要，一旦有疫情發(fā)生，使患者可以馬上得到集中隔離，避免傳染病擴散。②加強醫(yī)療機構疫情防控設施設備的配置、實驗室建設等工作。根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《住院嚴重急性呼吸道感染病例哨點監(jiān)測方案（2011年版）》，“開展住院嚴重急性呼吸道感染病例病原學監(jiān)測的實驗室必須為生物安全Ⅱ級實驗室或以上”［5］。在新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，受檢測條件等限制，對疑似患者的快速確診、及時隔離治療等受到制約。建議在地市級相關醫(yī)療機構加強相關檢測能力建設，合理配置疫情防控的應急資源。③加強各地定點醫(yī)院的規(guī)劃布局與建設，平時也可用作社區(qū)的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務場所，平戰(zhàn)結(jié)合，提高資源使用效率。

三、完善疫情防控業(yè)務能力建設機制

（一）完善疫情防控人才隊伍建設機制

1.完善疾控系統(tǒng)專業(yè)人才培養(yǎng)與激勵機制

疾控部門職能不斷延伸擴展，工作任務日趨繁重，但工資待遇普遍低于當?shù)毓珓諉T平均水平。建議在疾控系統(tǒng)改為行政單位或參公管理后，可以實行公務員職務與職級并行制度，進一步拓寬晉升通道，降低人員流失的風險。對于疾控中心不能轉(zhuǎn)為行政單位的下屬研究所、檢驗所等，鼓勵其在完成政府指令性工作外，利用檢驗檢測等技術，向社會提供技術服務，服務收入由單位統(tǒng)籌使用，按照中央“兩個允許”的要求，扣除成本性支出后，主要用于人員獎勵。

2.完善醫(yī)療機構疫情防控人員激勵機制

疫情防控相關科室通常屬于邊緣科室，專業(yè)人員一般不愿去。要通過提高崗位津貼、政府購買服務項目、職稱晉升專項通道等完善相應的激勵機制，提高醫(yī)療機構與疫情防控密切相關崗位的吸引力，調(diào)動專業(yè)人員的積極性。

（二）完善基層疾控機構基礎設施建設機制

此次疫情凸顯了基層疾控機構疫情防控服務能力方面的不足，其中設施設備配置也是一個短板。需要加強疾控機構基礎設施建設，如檢驗檢測實驗室和儀器設備等硬件裝備，特別是改進基層疾控機構的基礎設施建設，提升重大傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件快速應對能力和疾病預防控制服務能力。還要健全完善相應的長效建設機制，避免因為領導變動、人員變動影響基層機構的長期建設投入，確?；鶎蛹部貦C構基礎設施實現(xiàn)常態(tài)化更新。

四、完善醫(yī)療衛(wèi)生機構疫情防控的快速應對機制

（一）建立醫(yī)防緊密融合的疫情防控機制

目前疾控系統(tǒng)、醫(yī)療機構在醫(yī)防結(jié)合的緊密程度、快速協(xié)作應對方面還遠遠不夠。一般情況，病例的發(fā)現(xiàn)主要是在醫(yī)療機構，由疾控中心進行不明原因傳染病病原體的鑒定。疾控中心、醫(yī)院在溝通銜接、協(xié)調(diào)合作方面，受制于距離、人員、決策機制等，容易出現(xiàn)反應遲滯、協(xié)同不力等問題。還有，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)）沒有實現(xiàn)與國家傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)的連接和信息整合，也加重了傳染病填報工作負擔［6］。建議加強疫情防控方面的醫(yī)防融合，如疾控中心與醫(yī)院合建實驗室，建立醫(yī)院HIS系統(tǒng)與傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)的有效連接，建立兩類機構間的項目合作共建機制與人員合作交流機制，建立更加快速方便的醫(yī)防融合疫情應對機制。

（二）健全醫(yī)療衛(wèi)生體系的分級診療與協(xié)作應對機制

武漢市由于疫情暴發(fā)，出現(xiàn)大量疑似患者在醫(yī)院長時間排隊等待的問題，凸顯了醫(yī)療衛(wèi)生體系的分級診療與協(xié)作應對需要加強。建議平時加強衛(wèi)生應急體系建設，特別是基層醫(yī)療體系應急能力，包括人員隊伍、基本醫(yī)療設施與應急設備建設等，建立分級診療與網(wǎng)格化管理的疫情應對體系，發(fā)揮分級診療與協(xié)作功能，提升疫情防控能力。

（三）建立疑似感染病例的科學隔離與防控機制

此次疫情的擴散，一定程度上與前期大量疑似感染病例未能得到及時、有效隔離有關，隨后由于疾病快速傳播，而本地醫(yī)療資源遠遠不足以應對，在一段時期內(nèi)形成惡性循環(huán)，造成了疫情難以控制的復雜局面。因此，要建立完善早期識別聚集性病例并實施科學隔離與防控的機制，對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員等制定具體、可操作性的實施細則。另外，因為是新發(fā)傳染病，對該病的認識需要有個過程。疫情暴發(fā)早期的病例確診流程與確診標準的制定還不夠完善，對及時識別感染病例、疑似感染病例并隔離治療帶來一定的阻滯影響。建議今后應借鑒后期的修正措施與經(jīng)驗，建立快速、合理的病例篩查機制以及科學的分類集中管理措施，形成可借鑒的科學隔離與防控機制。

五、健全疫情防控預警與應急執(zhí)行機制

應對突發(fā)疫情，不僅要有醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的快速應對，還要有快速的集中指揮調(diào)度和具體的應急處置執(zhí)行力量。任何一個方面或環(huán)節(jié)存在著“短板”，整體防控效果將會產(chǎn)生“木桶效應”?！秶彝话l(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》主要是宏觀層面指導，建議地方政府制定細化、操作性強的本地突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，提高地方政府治理水平，超前謀劃，布局防患，以更高效的應急機制、更扎實的應急預案來應對未來任何的突發(fā)疫情。具體建議如下。

（一）完善疫情監(jiān)測預警機制

許多醫(yī)院的醫(yī)生忙于應付疾病的診斷和治療，怕麻煩、責任心不夠或容易疏忽傳染病的填報［7］。需建立一套獎懲機制和容錯機制，鼓勵臨床醫(yī)生和醫(yī)院主動上報可疑病例信息，對任何遲報、瞞報的行為進行懲戒，完善不同層級的審核機制，確保有效容錯糾錯，寬容專業(yè)認識方面的錯報行為，堅持“寧錯務漏”的原則，提高一線人員報告潛在疫情風險事件的主動性、積極性。有關突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理部門應圍繞可疑病例出現(xiàn)、聚集性感染發(fā)生及其發(fā)展變化的檢測、評估和信息發(fā)布等，明確具體的職能分工、相互關系和防控任務，完善疫情監(jiān)測預警機制，加強對疫情發(fā)生的危險因素以及發(fā)展變化進行跟蹤檢測、評估與發(fā)布，及時提醒公眾做好準備、加強防控、避免疫情擴散。

（二）完善疫情防控應急聯(lián)動機制

政府應完善疫情防控應急聯(lián)動機制，按照應急管理的需要，對組織、人員、信息、技術、物資、資金等要素進行有機連接、資源整合，形成聯(lián)防聯(lián)控。構建疫情防控應急管理主體流程，盡最大可能明確和規(guī)范各級政府、職能部門、企事業(yè)單位、基層社區(qū)和居民群眾的應急責任和義務，形成應急社會聯(lián)動網(wǎng)絡。

（三）完善應對突發(fā)疫情的應急執(zhí)行機制

應總結(jié)吸取武漢疫情防控應急執(zhí)行過程中的經(jīng)驗教訓，健全應對突發(fā)疫情的應急執(zhí)行機制。在疫情突發(fā)時，對大量疫情防控物資的調(diào)撥、配送，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術、平臺優(yōu)勢和發(fā)達的物流、電商的數(shù)據(jù)化信息優(yōu)勢及專業(yè)化的效率優(yōu)勢，充分發(fā)揮專業(yè)公司的力量，進行聯(lián)合作戰(zhàn)，并快速組建應急大數(shù)據(jù)智慧調(diào)度平臺，如應急大數(shù)據(jù)指揮平臺、應急物流指揮平臺、應急物資保障（電商）平臺等，提升應對疫情和其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急指揮與執(zhí)行效率。

（四）完善信息發(fā)布與輿情引導機制

新媒體時代亟需建立適當?shù)牡胤叫砸咔樾畔l(fā)布機制與輿情引導機制，建議進一步明確、細化關于新發(fā)、未知可疑傳染病信息上報的標準，并給予地方疾控中心、醫(yī)療機構發(fā)布本地區(qū)或本單位可疑傳染病、聚集性感染病例的信息發(fā)布權限。建立與媒體的溝通與聯(lián)絡機制，改進信息公開工作，確保疫情信息的及時披露和交流，克服以“避免恐慌”“影響穩(wěn)定”為由的各種不合理行為或違法現(xiàn)象，通過及時客觀的信息積極引導輿情方向。