趙 靜，王雪靜，熊亞晴

1.江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院倫理委員會，2.教學(xué)辦公室，3.科教科，4.院部，江蘇 南京 210024

當(dāng)前我國已步入老齡化社會，老年人口逐步增多，老齡化不斷加深。據(jù)統(tǒng)計，60 歲及以上的老年人已超過2億，占全國總?cè)丝诘?4.9%。老年人是疾病的高發(fā)人群，原國家衛(wèi)生部調(diào)查顯示，老年人疾病患病率比青壯年高3～4 倍，住院率高2 倍［1］。老年人存在共病多、身體機能整體下降的情況，在疾病的臨床診療過程中，受醫(yī)學(xué)常識不足、溝通不夠順暢、家庭經(jīng)濟狀況或成員組成等因素的影響，老年人缺乏決策能力。盡管醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)按照患者本人的意愿并有利于患者本人利益而作出選擇，但由于以上種種原因，很多受疾病困擾的老年患者可能存在不能順利或自主作出醫(yī)療決策的問題或困難。本文從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角探討老年人在就醫(yī)或疾病診治過程中近親屬參與決策的現(xiàn)狀、存在的問題以及解決對策，以期能夠幫助老年人解決實際困難，改善當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系，從而使老年人在就醫(yī)中感受到人文關(guān)懷，真正實現(xiàn)社會的文明和諧。

一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)療決策中的意義

當(dāng)前，不論是臨床醫(yī)學(xué)中的診療過程，還是臨床研究，都越來越重視醫(yī)學(xué)倫理，更加注重保護患者或受試者的權(quán)益。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)運用一般倫理學(xué)原理和道德原則來研究、解決和調(diào)整醫(yī)療科學(xué)發(fā)展中人們的道德關(guān)系和行為準(zhǔn)則，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地造?；颊?，不同于醫(yī)德但又包括醫(yī)德［2］。比徹姆和丘卓斯提出醫(yī)學(xué)倫理的四原則，即尊重自主、有利、不傷害、公正。

醫(yī)學(xué)的臨床決策就是為患者的診斷、治療做出決定，是在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案，以期使患者最大限度獲益［3］，其貫穿于治療、康復(fù)的全過程，是衡量和體現(xiàn)醫(yī)者價值的重要內(nèi)容。由于存在文化程度、醫(yī)學(xué)知識、生活環(huán)境、經(jīng)濟水平上的差異，患者對臨床診療行為及預(yù)后的理解和期望都會有差別。因此，醫(yī)療決策并不是簡單的決策，尤其實際診療過程不光有醫(yī)師和患者的參與，患者的家屬、親友也可能會參與其中［4］。

二、醫(yī)療決策模式、老年患者醫(yī)療選擇的現(xiàn)狀及倫理問題

患者的自主權(quán)是患者諸多權(quán)利中最基本的一種，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則之一，尊重自主也是比徹姆和丘卓斯提出的醫(yī)學(xué)倫理四原則之一。讓患者參與醫(yī)療決策、尊重患者自主的醫(yī)療決策模式日益取代以醫(yī)師代為決策的醫(yī)療模式，尤其是同時存在不止一種治療選擇時，醫(yī)患共同決策顯得尤為必要。

臨床決策模式在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中不斷完善，從最初的家長式管理到患者自主決策、專業(yè)人員代理再到共同決策模式。共同決策模式的優(yōu)勢是醫(yī)患雙方在信息開放、全面交流的基礎(chǔ)上，共同分析關(guān)鍵問題，評估相關(guān)選擇，最終在治療決策上達成共識。但該模式也有局限性，即臨床上醫(yī)護人員工作量較大，任務(wù)繁重，很難有足夠時間與患方進行溝通。

自主是主體性的集中體現(xiàn)，即人格獨立、權(quán)利自由、能自主決定自我生命價值和自主選擇生活道路。但現(xiàn)實中，有的老年人因為經(jīng)濟來源不足，需依靠子女而生存；有的老年人即使生活上能自立，但在精神上存在極大的依賴性；有的老年人因文化程度不高，缺乏決策能力。盡管醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)按照患者本人的意愿并有利于患者本人利益而做出選擇，但由于以上種種原因，受疾病困擾的老年患者能夠獨立地在醫(yī)護人員協(xié)助下做出符合自己切身利益的選擇并不是件容易的事。在我國的臨床現(xiàn)實中，老年患者的醫(yī)療決策往往受關(guān)系密切的近親屬影響［5-6］，這也是我國的傳統(tǒng)做法。

筆者所在醫(yī)院為老年病醫(yī)院，醫(yī)院年門診量為110萬人次，門診患者中60歲以上老年患者占67%。住院患者平均年齡67 歲，75 歲以上占比42.4%。在臨床診療過程中，也在逐漸推行醫(yī)患共同決策，但在高齡老年人比例逐步升高的情況下，尤其是在溝通困難的高齡老年人或腫瘤患者中，患者個人在做出醫(yī)療選擇時存在著困難或缺陷，患者近親屬參與醫(yī)療決策的比例大大增加。

三、老年患者近親屬參與醫(yī)療決策存在的倫理問題

老年患者的近親屬基于親情和對患者的關(guān)心，參與臨床決策，在患者的整個診療過程中發(fā)揮著重要的作用，有時是主導(dǎo)整個診療過程，包括協(xié)助或者替代患者選擇醫(yī)療機構(gòu)與主治醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師了解患者的病情、病史，協(xié)助甚至是替代患者本人選定治療方案等。因為要和患者一起承擔(dān)醫(yī)療結(jié)果，也要和患者共擔(dān)醫(yī)療費用等，老年患者的近親屬參與醫(yī)療決策有時是不可避免的，在一定程度上也是必要的，這與患者本人的知情同意權(quán)并不沖突。

（一）患者利益與患者近親屬利益的沖突

一般來說，患者本人主要享有知情同意權(quán)，但中國的現(xiàn)實使醫(yī)療機構(gòu)、臨床醫(yī)師不能不重視患者近親屬的參與，即在臨床診療過程中，臨床醫(yī)師也要兼顧患者近親屬的同意權(quán)。多數(shù)情況下，患者與其近親屬的利益是一致的，但也存在利益不一致的情況。即使在利益一致時，也可能出現(xiàn)價值觀念上的差別，導(dǎo)致患者與近親屬不同的醫(yī)療選擇。比如，有些多病共存的老年患者可能不愿意服用更多藥物，而近親屬可能會選擇更有利于患者的治療方案而勸說患者遵從；有的老年人經(jīng)濟來源不足，可能選擇省錢的保守療法以減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而其近親屬則可能愿意采用費用高但更為有效的療法；也有的老年患者為了生命尊嚴(yán)不愿意選擇過多侵入性治療操作，而近親屬為了更多的生存可能性而不顧患者的意愿。這些都是患者近親屬參與醫(yī)療決策時醫(yī)師們所要面對并要考慮的因素。

老年患者近親屬參與醫(yī)療決策雖在理論上是從屬于患者“知情同意”權(quán)的“從權(quán)利”，但現(xiàn)實中，尤其是在當(dāng)今很多老年患者的醫(yī)療費用是其近親屬承擔(dān)的情況下，醫(yī)師能夠正確處理老年患者本人及其近親屬的決策權(quán)是十分必要的。

（二）老年患者近親屬參與醫(yī)療決策的范圍與順序

在老年患者本人無法決策的情況下，是否可依親屬關(guān)系之遠近而決定其行使決策權(quán)的優(yōu)先性，是在醫(yī)療實踐中需要明確面對的問題。一般來說，患者的近親屬包括配偶、成年的子女、父母、成年兄弟姐妹、爺爺奶奶、外公外婆、孫子孫女、外孫外孫女。遇到患者近親屬之間意見不統(tǒng)一時，原則上，在有利于患者利益的前提下，醫(yī)方按以上順序采納。但在實際臨床工作中，仍存在多種問題，如有的高齡老年患者無法自主做出決策時，其配偶與主要承擔(dān)醫(yī)療費用的子女意見不同；或者老年患者本人有很強烈的配合治療意愿，但其配偶及子女卻主張放棄；甚至不同子女間不顧老年患者的想法而自行與醫(yī)師進行溝通并進行醫(yī)療選擇等。

（三）老年患者近親屬的醫(yī)療決策參與權(quán)與患者本人的知情同意權(quán)不沖突

原則上只有患者本人才有權(quán)就自己的生命健康問題做出決定，但由于中國社會傳統(tǒng)習(xí)俗以及患者與家庭的風(fēng)險利益共擔(dān)的原因，一般情況下是在近親屬及患者充分知情的前提下共同做出選擇。在醫(yī)患關(guān)系中，患者近親屬扮演著重要角色，不僅是醫(yī)療行為及醫(yī)療結(jié)果的承擔(dān)者，患者的疾病狀況和康復(fù)情況也會直接對家庭生活產(chǎn)生影響；而且醫(yī)療決策關(guān)乎患者的家庭利益，患者近親屬在醫(yī)患關(guān)系中也不可避免地占主體地位。由此可見，老年患者近親屬參與醫(yī)療決策不僅符合中國社會傳統(tǒng)文化的要求，也有利于醫(yī)療機構(gòu)更好地履行醫(yī)療職責(zé)，與老年患者本人的知情同意權(quán)不相沖突。

（四）近親屬因醫(yī)學(xué)知識或情緒影響無法正確地進行決策選擇

傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)師通常默認(rèn)老年患者的近親屬是最能代表其意愿的人，但當(dāng)近親屬因種種原因做出的決策明顯不符合患者的利益時，醫(yī)師也不會進行過多的干預(yù)［7］。即近親屬的決定有時對患者并不有利，醫(yī)師又無法確保近親屬的決定不會違背患者的意愿或利益。臨床中，有些老年患者已經(jīng)失去醫(yī)治有效的可能，其本人也持有放棄治療的意愿，但其近親屬卻強烈要求予以救治，致使患者全身掛滿靜脈輸液管、輸血管、氧氣管、尿管等，甚至是其他侵入性操作，使其懷著對死亡的巨大恐懼，孤獨、無助甚至無尊嚴(yán)地離世。這時如果醫(yī)務(wù)人員依照患者意愿做出放棄治療或終止治療的決定，不僅不會被患者近親屬理解，反而面臨道德危機和譴責(zé)［8-12］。一般來說，醫(yī)生作為專業(yè)權(quán)威是醫(yī)療決策的重要主體，對整個醫(yī)療決策的制定發(fā)揮著主導(dǎo)作用，患方的作用主要體現(xiàn)在形成決策問題（進行主訴）、選擇方案（知情同意）、實施反饋（描述感受）等過程。但在醫(yī)療活動中，有時患者的病情危重，情況緊急，根本無暇進行充分的溝通，因此患者及其近親屬即使參與這些環(huán)節(jié)也會受到相應(yīng)主客觀條件的限制。

四、對老年患者近親屬參與決策存在的倫理問題的對策建議

老年患者的自主權(quán)利和家庭利益之間的關(guān)系并不是完全沖突的，在社會保障的支持下，家庭不僅可以為患者的自主決策提供更強有力的支撐，輔助老年患者決策，還可以在某些特殊情況下由家庭共同實現(xiàn)老年患者的決策權(quán)利，有利于更全面地保護患者的生命健康。兼顧老年患者自主權(quán)利和家庭利益的合作型決策模型，體現(xiàn)了文化的融合與價值共識。這種醫(yī)師指導(dǎo)下的患者與家庭協(xié)商的共同決策模式可以充分維護患者健康利益，并兼顧到家庭利益，更加符合中國文化傳統(tǒng)和現(xiàn)實情況。

在老年患者的診治過程中，醫(yī)師的首要職責(zé)應(yīng)是將老年患者本人的利益放在首位，尊重老年患者的自主權(quán)利并盡最大努力保障其自主權(quán)利。要準(zhǔn)確把握好醫(yī)學(xué)倫理的基本原則即有利、不傷害、尊重、公正原則。醫(yī)師要注重老年患者及其近親屬的獨特性，掌握良好的醫(yī)患溝通技巧，包括如何將老年患者的險惡病情告知本人及其近親屬，以及協(xié)商制定出醫(yī)患雙方都可以接受的合理診療方案［13］。臨床上，老年患者往往會出現(xiàn)精神心理問題，醫(yī)師需要充分發(fā)揮其近親屬的作用，并能指導(dǎo)近親屬及時采取相應(yīng)措施以緩解老年患者的精神心理壓力。

老年患者一般存在共病多、身體機能較差等問題，如其因自身存在的共病逐個?？七M行診治，有時不僅不能緩解整體病情，反而會增加心理負(fù)擔(dān)甚至出現(xiàn)更多的問題。而多學(xué)科診療團隊（MDT）由多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員組成，以老年患者為中心，從臨床、心理、營養(yǎng)和康復(fù)等多方面進行綜合評估，綜合考量后共同提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案，從而解決老年患者的多種復(fù)雜問題。

筆者所在醫(yī)院的腫瘤科采用MDT 診療方式進行肺部結(jié)節(jié)的多學(xué)科診療，每周固定時間就老年患者的肺部結(jié)節(jié)召集腫瘤科、呼吸科、影像科、病理科等?？漆t(yī)師與患者及近親屬進行深入討論，醫(yī)患雙方共同制定診療方案。該診療方式施行3年以來，受到社會廣泛認(rèn)可，無一例糾紛發(fā)生。對老年患者，尤其是高齡患者，綜合評估患者的整體狀況，不僅有利于更好地對患者進行全人管理和更好的治療或干預(yù)，還有利于患者及其近親屬對疾病有全面深刻的了解，從而順利配合醫(yī)師做出醫(yī)療選擇。

因醫(yī)學(xué)專業(yè)知識優(yōu)勢及信息的不對稱，醫(yī)師在患者的診治過程中往往處于主導(dǎo)地位，故醫(yī)療機構(gòu)對老年醫(yī)學(xué)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要加強職業(yè)操守、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)范行醫(yī)的教育，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，同時要加強人文關(guān)懷。在面對老年患者與其近親屬之間、不同近親屬之間意見不統(tǒng)一時，醫(yī)師與患者或患者近親屬的溝通就顯得尤為重要，應(yīng)利用主導(dǎo)優(yōu)勢，不僅從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度、醫(yī)學(xué)倫理角度、衛(wèi)生法學(xué)角度進行充分溝通，還要結(jié)合患者及其家庭的實際情況進行相應(yīng)考量，幫助患方做出合適的醫(yī)療選擇［14］。

在對老年患者及其近親屬的健康教育過程中，可推行“生前預(yù)囑”的教育，開展“死亡教育”講座等多形式的活動，使其了解老年病的診療目的和原則，以做出正確的醫(yī)療和倫理選擇［15］。建議醫(yī)療機構(gòu)成立老年醫(yī)學(xué)倫理委員會，開展相應(yīng)的涉及老年醫(yī)學(xué)的倫理審查、監(jiān)督、指導(dǎo)工作，在良性循環(huán)中不斷提高醫(yī)療機構(gòu)處理老年患者醫(yī)療決策的水平和能力，切實保障老年患者的利益。醫(yī)療機構(gòu)要有關(guān)愛老年人的具體措施、組織和經(jīng)費支持，并能通過醫(yī)院文化反映出尊重老年人、對待老年人的友好態(tài)度。老年友善醫(yī)院的建設(shè)是參照老年醫(yī)學(xué)原則，從老年人的健康、照護及醫(yī)療機構(gòu)的物理環(huán)境等多方面滿足老年患者的特殊需求，更好地避免風(fēng)險因素，發(fā)揮老年人的主觀能動性，使老年患者得到最大的尊重和愛護。

作為老年病醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院于2018年3月被評為全國第一批老年友善醫(yī)院，致力于提升老年人健康、尊嚴(yán)。從醫(yī)院制度、文化、設(shè)施、人文等方面無一不體現(xiàn)對老年人的關(guān)懷和友愛，通過制定明確的老年醫(yī)學(xué)、照護知識和技能培訓(xùn)目標(biāo)，將醫(yī)院文化的發(fā)展、老年患者與照護者的觀點、資源的發(fā)展、服務(wù)的表現(xiàn)以及照護結(jié)果，納入評估體系，向老年患者、家屬提供就醫(yī)指導(dǎo)、健康宣教并建立健康教育制度等措施，以老年患者的需求為導(dǎo)向，爭取達到患者滿意。2018年為期3 個月的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我院老年科、腫瘤科、心血管科、微創(chuàng)外科等科室對老年患者施行醫(yī)患共同決策占比約為80%，說明我院臨床上對老年住院患者已在大幅推行醫(yī)患共同決策模式。

在中國人口老齡化的背景下，應(yīng)加大老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療保障力度。持續(xù)加大社會保障力度，充分發(fā)揮社區(qū)的主觀能動性服務(wù)，使得老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)，老年人的權(quán)益能夠得到最大限度的保護。綜上所述，老年患者近親屬參與決策并不是對患者自主權(quán)的剝奪，而是為了更好地實現(xiàn)與醫(yī)師的溝通。醫(yī)療決策除了醫(yī)師、老年患者參與之外，老年患者近親屬的參與也是不可或缺的。