螃蟹過敏致多形紅斑誤診為手足口病1例報道

鄭曉婷 張滿英 許智華

關(guān)鍵詞：多形紅斑;病毒感染;手足口病

中圖分類號：R51 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.060

文章編號：1006-1959（2020）21-0187-03

多形紅斑（erythema multiforme，EM）又稱滲出性多形紅斑，是一種以靶形或虹膜狀紅斑為典型皮損的急性炎癥性皮膚病，在臨床上具有起病較急、病程呈自限性、皮損呈多形性、易復發(fā)等特點，好發(fā)于春秋季節(jié)，兒童和青年女性多受累[1，2]。本病病因復雜，目前普遍認為本病是一種抗原-抗體反應，屬于Ⅳ型超敏反應，感染、藥物、食物及物理因素（外傷、寒冷、日光、放射線等）均可引起本病，其中感染和藥物是最主要致病因素，在感染因素中以單純皰疹病毒感染最為常見，EB病毒感染尚不明確，細菌（主要是鏈球菌）感染也可導致本病[1-3]。臨床上，根據(jù)皮損形態(tài)不同，本病可分為紅斑-丘疹型、水皰-大皰型及重癥型（又稱Stevens-Johnson綜合征）[4]。目前，感染和藥物所致多形紅斑的病例已被廣泛報道，由食物引起的多形紅斑病例較為罕見，2016年Begolli Gerqari AM等[5]在Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat雜志報道了含?；撬岬哪芰匡嬃弦鸲嘈渭t斑病例1例。本文報道1例螃蟹過敏致多形紅斑誤診為手足口病，以引起臨床醫(yī)生的重視，為臨床上多形紅斑的診斷提供依據(jù)，以減少多形紅斑的誤診、漏診。

1臨床資料

患者，男，19歲，以“手、足、口腔皰疹5天”為主訴，于2018年10月15日就診于廈門市中醫(yī)院感染性疾病科。患者訴5 d前發(fā)熱后，出現(xiàn)口周、口唇皰疹，繼而分布于口腔內(nèi)、手心、足部，伴有瘙癢、疼痛，未見出血、滲液?；颊咦罡唧w溫達37.6 ℃，伴咽干、咽痛，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無畏光流淚，無腹痛腹瀉，于我院門診就診予以清熱解毒中藥口服，癥狀未見明顯緩解。就診3 d前手心皮疹增多，雙足踝、右膝部皮疹變大，口腔黏膜潰瘍增大，癥狀加重，今為進一步診治，由門診擬“手足口病”收住入院。入院癥見：乏力，咽痛，唇部腫脹，無頭暈頭痛，無寒戰(zhàn)高熱，無咳嗽咳痰，夜寐可，二便調(diào)。既往：1年前有螃蟹過敏史，表現(xiàn)為口唇紅腫，無口唇破潰、化膿，無皮疹，否認藥物過敏史。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏：90次/min，呼吸：20次/min，血壓：125/74 mmHg。神志清楚，精神稍倦怠，急性病容。上下唇部、口腔內(nèi)黏膜、舌體充血、腫大，可見潰瘍面，口唇為主（圖1），未見出血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，咽后壁稍充血。手心（圖2）、雙足踝、右膝（圖3）皮膚可見黃豆大小的暗紅色斑丘疹，高出皮膚表面，壓之不褪色，周邊有紅暈，分布稀疏，疹間皮膚正常，未見出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺查體未見異常，腹部平軟、無壓痛，肝脾肋下未觸及。外生殖器及肛門外觀未見異常。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示：白細胞計數(shù)：7.9×109/L，中性粒細胞絕對值：5.9×109/L，紅細胞計數(shù)：5.41×1012/L，血紅蛋白：157 g/L，血小板計數(shù)：231×109/L，C反應蛋白：12.2 mg/L，血沉：24 mm/h。口腔分泌物細菌涂片：找到少量革蘭氏陽性球菌及奈瑟氏雙球菌。直接抗人球蛋白試驗：陰性。單純皰疹+弓形體抗體+風疹病毒IgM抗體+巨細胞病毒IgM抗體+Ⅱ型單純皰疹病毒IgG抗體：陰性。暫予以開喉劍利咽、消腫止痛，能量支持治療并隔離。住院第2天，上級醫(yī)師查房，病史補充：發(fā)病前1 d食用蝦蟹?，F(xiàn)癥見：口腔黏膜病損伴隨皮損同時發(fā)生，口腔病損分布于雙唇，黏膜充血水腫，可見水皰，水皰破潰后可見大面積糜爛，糜爛表面有大量滲出物形成的假膜。手心、雙足踝、右膝可見斑疹、丘疹及水皰，部分水皰破潰。咽痛較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱。考慮螃蟹過敏可能，請口腔科會診，考慮診斷：過敏致多形紅斑，轉(zhuǎn)至口腔科進一步治療?？谇豢朴枰钥寡?、抗過敏等對癥支持。5 d后實驗室回報咽拭子及唇部潰瘍面分泌物及血清Cox A16、EV 71核酸檢測均陰性。9 d后雙唇腫痛好轉(zhuǎn)，無咽痛，口唇創(chuàng)面干燥，部分痂皮脫落，手心、雙足踝、右膝皮膚黃豆大小的暗紅色斑丘疹消退，水皰破潰、結(jié)痂愈合?；颊唠x院，院外繼續(xù)抗炎及抗過敏治療。出院后7 d隨訪，患者訴口唇痂皮脫落，糜爛創(chuàng)面愈合，手心、雙足踝、右膝部的皰疹已結(jié)痂，痂皮脫落留有暗紅色疤痕。

2討論

多形紅斑是一種急性、免疫介導的炎癥性疾病，典型皮損呈靶形或虹膜狀紅斑，在掌跖部最容易見到。皮損常在肢端呈對稱性分布，開始最常見于手背。足背、肢體伸側(cè)、肘、膝和掌跖常受累，約10%病例皮損泛發(fā)軀干，黏膜受累占25%，通常限于口腔黏膜[4，6-8]。

手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是一組腸道病毒引起的急性傳染病，其中以柯薩奇病毒A組16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）感染最常見，主要通過密切接觸、糞-口途徑、呼吸道飛沫傳播，一年四季均可發(fā)病，以夏、秋季節(jié)多見，多累及10歲以下嬰幼兒，以手、足、口腔等部位皮膚黏膜的皮疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫偷呐R床表現(xiàn)，在其他部位如臀部、四肢甚至在頭皮上也可發(fā)生。HFMD潛伏期3～7 d，多數(shù)突然起病，約半數(shù)患者于發(fā)病前1～2 d或發(fā)病的同時有中、低熱（38 ℃左右），可伴有乏力、噴嚏、咳嗽、流涕等感冒樣癥狀，也可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。若在成人發(fā)生手足口病，且皮損特點和發(fā)生部位常因不典型而易被誤診[9，10]。

本病例中患者上下唇部及口腔內(nèi)黏膜、舌部可見潰瘍面，口唇為主，手心、雙足踝、右膝皮膚可見黃豆大小的暗紅色斑丘疹，高出皮膚表面，壓之不褪色，周邊有紅暈，分布稀疏，疹間皮膚正常，未見出血?；颊哂邪l(fā)病前食用蝦蟹類史，既往有螃蟹過敏史，結(jié)合病史體征及相關(guān)及輔助檢查，考慮診斷螃蟹過敏所致多形紅斑，給予抗炎抗過敏治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。通過分析可能的誤診原因，有以下幾點心得體會：①初診不夠嚴謹：僅憑手、足、口的典型皮損并不能診斷手足口病，流行病學資料和典型皮損是臨床診斷手足口病的重要依據(jù)，確診手足口病要在符合臨床診斷的同時符合病原學或血清學檢測[9]，只符合臨床診斷而缺乏實驗室檢查依據(jù)是本病例誤診的原因之一;②缺乏對多形紅斑的認識：目前臨床上對多形紅斑的病因認識上更多是局限于感染和藥物因素，食物過敏導致多形紅斑的報道極為少數(shù)，因此很難引起臨床醫(yī)生的重視，容易引起本病的漏診、誤診;③多形紅斑的診斷仍有賴于典型的臨床表現(xiàn)，通過追問詳細的病史有助于找出引起本病的病因，組織病理學診斷是重要的輔助檢查，與凍瘡、紅斑狼瘡、大皰性類天皰瘡、二期梅毒等的鑒別診斷是正確診斷本病的不可缺少的條件[1-3]。

目前臨床上多形紅斑的治療方法，包括西醫(yī)治療和中醫(yī)治療。西醫(yī)治療[1，3，11]：①一般治療：首先，重視病因治療，盡早祛除誘因，可能為藥物、食物引起者應停用一切可疑藥物、禁止食用可疑食物;其次，給予對癥支持治療，加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。②外用藥物治療：以消炎、收斂、止癢及預防繼發(fā)感染為原則;無糜爛處可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜;有滲出糜爛時可用3%硼酸溶液或生理鹽水濕敷;局部破潰者外用0.5%新霉素霜或莫匹羅星軟膏;加強口腔、眼部護理。③抗過敏藥物治療：輕癥者口服抗組胺藥、鈣劑、維生素C等，重癥者盡早給予足量糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、地塞米松等，病情控制后逐漸減量;若明確合并感染如單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染，應及時給予抗病毒治療。中醫(yī)辨證論治[12]：①風熱型（濕熱蘊膚）：以清熱、涼血、解毒、利濕為治則，方劑選用升麻消毒飲加減、五味消毒飲合黃連解毒湯加減均可。②風寒型（寒濕於阻）：以散寒祛濕、溫通經(jīng)絡、和營活血為治則，方劑選用當歸四逆湯加減、桂枝湯加減、麻桂各半湯加減均可。③毒熱熾盛型（毒熱入營）：以清營、涼血、解毒為治則，方劑選用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。

本文報道的該病例應引起臨床醫(yī)生的重視，以此加強對多形紅斑病因的認識，尤其是食物因素所致者，爭取做到對多形紅斑早診斷、不漏診、不誤診。

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收稿日期：2019-07-18;修回日期：2019-07-30

編輯/杜帆