朱小建 曹建華 陶永清

摘要：目的 ?分析PFNA治療老年難復(fù)性股骨粗隆間骨折的閉合復(fù)位策略，并評價(jià)其療效。方法 ?選擇2014年1月～2020年1月我院應(yīng)用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療的難復(fù)性老年股骨粗隆間骨折患者50例作為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各25例。對照組采用切開復(fù)位治療，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)骨折移位機(jī)制采用閉合復(fù)位治療;比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、術(shù)后感染率及骨折延遲愈合率，術(shù)后6個(gè)月隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分。結(jié)果 ?實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染率、骨折延遲愈合率均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?PFNA術(shù)前充分認(rèn)識難復(fù)性股骨粗隆間骨折分型、移位機(jī)制，術(shù)中借助各種方法閉合復(fù)位治療老年難復(fù)性股骨粗隆間骨折能夠取得較好的療效，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后感染及骨折延遲愈合較少發(fā)生。

關(guān)鍵詞：難復(fù)性股骨粗隆間骨折;股骨近端抗旋髄內(nèi)釘;閉合復(fù)位

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.035

文章編號：1006-1959（2020）21-0114-04

Abstract：Objective ?To analyze the closed reduction strategy of PFNA in the treatment of refractory femoral intertrochanteric fractures in the elderly， and evaluate its efficacy.Methods ?From January 2014 to January 2020， 50 elderly patients with refractory intertrochanteric femoral fractures treated with anti-rotation proximal femoral nails were selected as the research objects. They were randomly divided into experimental group and control group. 25 cases each. The control group was treated with open reduction， and the experimental group was treated with closed reduction according to the mechanism of fracture displacement; the operation time， intraoperative blood loss， number of fluoroscopy， postoperative infection rate， and delayed fracture healing rate were compared between the two groups. Follow-up 6 months after surgery Harris score of the hip joint.Results ?The operation time， intraoperative blood loss， postoperative infection rate， and delayed fracture healing rate of the experimental group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the number of intraoperative fluoroscopy and hip joints at 6 months postoperatively compared with Harris score， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion ?Before PFNA operation， we fully understood the classification and displacement mechanism of refractory femoral intertrochanteric fractures. During the operation， various methods could be used to close reduction in the treatment of elderly refractory femoral intertrochanteric fractures. It could achieve better curative effect， and the operation time was short. Intraoperative blood loss was small， and postoperative infections and delayed fracture healing were rare.

Key words：Refractory femoral intertrochanteric fractures;Proximal femur anti-rotation intramuscular nail;Closed reduction

老年股骨粗隆間骨折在創(chuàng)傷骨科多見，目前對于其AO分型中的A2型及A3型骨折多以手術(shù)治療為主，因老年人多合并內(nèi)科疾病并有不同程度骨質(zhì)疏松癥，手術(shù)力求創(chuàng)傷小、對機(jī)體干擾小、康復(fù)快。目前認(rèn)為，采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療的效果較為肯定[1-3]。股骨粗隆間骨折手術(shù)最常用體位為仰臥位，復(fù)位方法為手法結(jié)合骨科牽引床復(fù)位，但上述方法復(fù)位仍可能出現(xiàn)復(fù)位不滿意、甚至骨折移位加重的情況，有時(shí)需要切開復(fù)位，這類骨折稱之難復(fù)性股骨粗隆間骨折[4]，難復(fù)性骨折需要術(shù)前理解其骨折移位機(jī)制、術(shù)中采用正確輔助復(fù)位方法，避免切開復(fù)位[5]。為此，本研究選擇PFNA治療老年難復(fù)性股骨粗隆間骨折，分別采用切開與閉合復(fù)位的方法復(fù)位骨折，探討兩種復(fù)位方法對療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2014年1月～2020年1月南通市第四人民醫(yī)院骨科收治的難復(fù)性老年股骨粗隆間骨折50例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各25例。實(shí)驗(yàn)組中男11例，女14例，年齡60～93歲，平均年齡（75.50±15.27）歲，傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 d，左側(cè)股骨粗隆間骨折17例，右側(cè)8例，摔跤19例，撞擊傷6例;合并高血壓19例，合并糖尿病6例。對照組中男10例，女15例，年齡62～96歲，平均年齡（76.7±16.84）歲，傷后至手術(shù)時(shí)間2～8 d，左側(cè)股骨粗隆間骨折16例，右側(cè)9例，摔跤18例，撞擊傷7例，合并高血壓18例，合并糖尿病7例。兩組性別、年齡、骨折部位、致傷原因及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究已獲得患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組 ?實(shí)驗(yàn)組患者持續(xù)硬膜外或者全身麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)手法復(fù)位骨折，后置于牽引床再透視正側(cè)位，根據(jù)透視情況，再以牽引床復(fù)位。復(fù)位3次或3次以上患者仍然存在旋轉(zhuǎn)、縮短、分離、外翻、內(nèi)翻等移位，難以達(dá)到Kim Y[6]提出的正位或側(cè)位皮質(zhì)間的分離小于1個(gè)皮質(zhì)厚度的“復(fù)位尚可”標(biāo)準(zhǔn)。消毒鋪巾，取大粗隆上4 cm縱切口，分離皮下組織，闊筋膜，觸摸到大粗隆頂端中點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前CT三維重建及骨折移位機(jī)制采用不同復(fù)位方法。大粗隆部位難復(fù)性骨折在近端適當(dāng)擴(kuò)大切口，采用點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位;對于AO分型中的A1-3型骨折，不過分牽引，頭頸部打入斯氏針，斯氏針內(nèi)旋頭頸部，同時(shí)按壓小粗隆部來糾正近端屈曲外旋畸形;骨折遠(yuǎn)端近側(cè)向下移位型，采用可升降支撐托復(fù)位;對于近端內(nèi)移型將小粗隆前方適度松解，插入骨鉤或者甲狀腺拉鉤并向外側(cè)復(fù)位內(nèi)移的頭頸部;對于混合型，采用上述組合方法復(fù)位骨折。所有類型達(dá)到“復(fù)位良好”或者“復(fù)位尚可”標(biāo)準(zhǔn)后，維持有效的克氏針臨時(shí)固定，于大粗隆頂點(diǎn)打入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視正側(cè)位確定導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針行股骨近端擴(kuò)髓后，插入長度適合的主釘，C臂機(jī)正側(cè)位透視下于股骨頸中下1/3打入頸內(nèi)導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)大螺旋刀片釘?shù)溃蛉牒线m長度的螺旋刀片，刀片頂端距關(guān)節(jié)面5 mm，鎖定防旋刀片及遠(yuǎn)端鎖定螺釘，旋入主釘尾帽，縫合闊筋膜、皮下組織及皮膚。

1.2.2對照組 ?對照組復(fù)位3次以上不能達(dá)到“復(fù)位尚可”標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中采用部分切開或者完全切開暴露骨折端復(fù)位骨折，PFNA置入操作同實(shí)驗(yàn)組。

1.3術(shù)后處理 ?術(shù)后連續(xù)抗凝2周，繼續(xù)治療內(nèi)科疾病、抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第1天開始被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)下肢，雙下肢空氣梯度壓力預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，3周左右扶拐下床，后逐步棄拐，每月復(fù)查X線直至骨折愈合。

1.4觀察指標(biāo) ?比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后感染率、術(shù)后3個(gè)月評估骨折愈合情況;術(shù)后6月個(gè)隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 ?實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染率、骨折延遲愈合率均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2典型病例 ?患者男，83歲，診斷為左側(cè)股骨粗隆間骨折、骨質(zhì)疏松、Ⅱ型糖尿病、高血壓病，2018年1月在全麻下行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，難復(fù)性股骨粗隆間骨折分型為混合型，同時(shí)存在頭頸內(nèi)移與骨折遠(yuǎn)端近側(cè)下移，主釘長度200 mm、直徑10 mm，螺旋刀片長度為100 mm，術(shù)中透視影像見圖1。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折復(fù)位與內(nèi)固定選擇要求高[7-9]。老年人多合并內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，手術(shù)方法必須創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短，以最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后需要盡早下床功能鍛練盡早康復(fù)，優(yōu)先采取不切開暴露骨折端的閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[10-12]。本研究實(shí)驗(yàn)組難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者治療總體出血少、切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后感染率低、內(nèi)固定失效率低，達(dá)到了治療微創(chuàng)化、康復(fù)快的目的。

目前，PFNA是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的最常用方法，仰臥位下骨科牽引床能夠依靠固定的足踝部軸向牽引、上下與內(nèi)外的移動(dòng)，以及內(nèi)外旋骨折遠(yuǎn)端，大多數(shù)骨折通過遠(yuǎn)端復(fù)位近端方法可以達(dá)到較為滿意復(fù)位[13，14]。根據(jù)力是相互作用的原理，在遠(yuǎn)端牽引過程中也就相當(dāng)于近端同時(shí)對抗?fàn)恳钦鄱烁街∪庀鄬κ湛s加大原有移位，最終導(dǎo)致骨折復(fù)位不佳而影響療效。本文所指難復(fù)性股骨粗隆間骨折是指仰臥位下，未切開皮膚前通過常規(guī)手法與骨科牽引床復(fù)位，3次或者3次以上難以達(dá)到“復(fù)位尚可”的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的一組股骨粗隆間骨折。

大粗隆、小粗隆、干部、頭頸部構(gòu)成了股骨近端，大小粗隆周圍有較為強(qiáng)大的肌肉韌帶附著。單個(gè)骨折線或者多個(gè)骨折線將分成對應(yīng)骨科塊，對應(yīng)骨科塊因其附著的肌肉韌帶牽拉將導(dǎo)致相應(yīng)移位，所以臨床根據(jù)移位方向總結(jié)出許多分型，紀(jì)方等[15]將難復(fù)性股骨粗隆間骨折分為矢狀位、冠狀位、矢狀位合并冠狀位、與小粗隆相關(guān)、與外側(cè)壁相關(guān)的五類難復(fù)性股骨粗隆間骨折，我們根據(jù)本組病例牽引后常見骨折移位形態(tài)及復(fù)位方法分為以下類型：大粗隆型、A1～3型、骨折遠(yuǎn)端近側(cè)下移型、頭頸內(nèi)移型、混合型。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘對合并小粗隆與大粗隆外側(cè)壁骨折復(fù)位要求不高，所以沒有將合并小粗隆與大粗隆外側(cè)壁骨折未列入分型。

本組依據(jù)移位機(jī)制與不同分型，而采取了不同的復(fù)位方法。大粗隆型由于牽引床牽引常導(dǎo)致大粗隆骨塊外旋近端移位，復(fù)位時(shí)應(yīng)放松牽引，將大粗隆骨塊鉗夾復(fù)位臨時(shí)固定，再適度牽引行髓內(nèi)釘開口操作，主釘打入過程中應(yīng)避免大粗隆移位，主釘與防旋刀片打入后，大粗隆可以采用張力帶或者螺釘固定;AO分型中的A1～3型由于髂腰肌牽拉會導(dǎo)致骨折近端小粗隆部外旋屈曲，遠(yuǎn)端加大牽引力度會加大移位程度，復(fù)位時(shí)需要適度牽引，近端打入交叉克氏針固定，應(yīng)用克氏針的“搖桿技術(shù)”進(jìn)行內(nèi)旋復(fù)位以糾正近端外旋移位，同時(shí)骨膜剝離器或者斯氏針下壓小粗隆前方以糾正屈曲移位;骨折遠(yuǎn)端近側(cè)下移型是指骨折線經(jīng)過小粗隆下方、骨折遠(yuǎn)端近側(cè)無臀中肌與髂腰肌附著，由于重力作用而向下端移位，而近端由于臀中肌外旋外展作用，骨折近端外展外旋，此類型骨折端移位類似粗隆下骨折移位機(jī)制，通過足部牽引抬高往往很難復(fù)位，此時(shí)骨折遠(yuǎn)端近側(cè)下方予以支撐托舉可以將其復(fù)位，同時(shí)近端打入交叉克氏針內(nèi)收內(nèi)旋糾正外展外旋移位，只有骨折近遠(yuǎn)端同時(shí)復(fù)位才能較為滿意復(fù)位骨折;頭頸內(nèi)移型為頭頸部向內(nèi)側(cè)移位牽引下肢后加重，一般骨折線位于小粗隆以上、大粗隆內(nèi)側(cè)，此時(shí)復(fù)位頭頸部需將切口適度擴(kuò)大，采用直角拉鉤或者骨鉤鉤住內(nèi)側(cè)移位的骨皮質(zhì)，并向外牽拉復(fù)位，此種類型頭頸部如果存在外旋肌附著就會合并旋轉(zhuǎn)，必要時(shí)近端通過“遙桿復(fù)位技術(shù)”糾正外旋移位;混合型為存在以上兩種或兩種以上移位機(jī)制且單純依靠骨科牽引床難以間接復(fù)位的粗隆間骨折，復(fù)位時(shí)可以先后利用上述多種復(fù)位機(jī)制來閉合復(fù)位骨折。

綜上所述，難復(fù)性股骨粗隆間骨折常常會出現(xiàn)骨折復(fù)位不滿意導(dǎo)致切開復(fù)位，充分有效的術(shù)前計(jì)劃必不可少。術(shù)前CT三維重建能夠準(zhǔn)確顯示關(guān)鍵骨折線的走行，明確大小粗隆、頭頸、骨干近端的移位情況，本組病例術(shù)前均根據(jù)術(shù)前CT三維重建進(jìn)行骨折復(fù)位難度評估，對難復(fù)性股骨粗隆間骨折進(jìn)行初步分型，預(yù)備術(shù)中輔助復(fù)位與臨時(shí)固定方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]張軒軒，李寶豐，章瑩，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（6）：903-907.

[2]Brunner A，Buttler M，Lehmann U，et al.What is the optimal salvage procedure for cut-out after surgical fixation of trochanteric fractures with the PFNA or TFN：A multicentre study[J].Injury，2016，47（2）：432-438.

[3]張祎然，饒烽，皮偉，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的meta分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，51（3）：493-500.

[4]Senohradski K，Markovic-Denic L，Lesic A，et al.Trends in the incidence of hip fractures[J].Osteoporos Int，2013，24（5）：1759-1763.

[5]佟大可，丁文彬，王光超，等.難復(fù)性股骨粗隆間骨折的臨床分型的臨床分型與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（2）：109-114.

[6]Kim Y，Dheep K，Lee J，et al.Hook leverage technique for reduction of intertrochanteric fracure[J].Injury，2014，45（6）：1006-1010.

[7]周鈺卓，齊宇新，馬騰洋，等.老年股骨粗隆間骨折PFNA失敗的危險(xiǎn)因素分析[J]中國矯形外科雜志，2020，28（4）：292-296.

[8]武政，劉向棟，常寶生.PFNA治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2017，26（8）：616-619.

[9]孔楊，陳家麟，章維新.老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（5）：225-228.

[10]馮明利，沈惠良，雍宜民.影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效相關(guān)因素分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003（2）：14-16.

[11]張喜海，葉俊武，卓乃強(qiáng).股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的相關(guān)因素及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，（22）：1886-1889.

[12]覃勇志，周凱，王端，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的安全性及有效性分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2019，33（2）：160-165.

[13]田大為，萬華，熊敏，等.PFNA治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗的原因分析[J].中國矯形外科雜志，2018，26（20）：1830-1834.

[14]鄧小龍.老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的原因分析及治療體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2018，12（1）：44-45.

[15]紀(jì)方，劉培釗，佟大可.股骨轉(zhuǎn)子間骨折熱點(diǎn)問題的探討[J].中國骨傷，2017，30（7）：587-590.

收稿日期：2020-08-21;修回日期：2020-09-03

編輯/王朵梅