醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下廣州市日間托老中心發(fā)展研究

熊浪朵 區(qū)佩儀 唐瑩

摘 要：在老齡化加劇的背景下，文章以廣州市為例，實(shí)地調(diào)研26家日間托老中心運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，總結(jié)分析中心發(fā)展面臨主要的問題有：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念模糊、中心運(yùn)營(yíng)實(shí)力參差不齊、長(zhǎng)者心理健康領(lǐng)域空白、資源利用效率低等。基于此，文章從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分級(jí)、設(shè)立心理健康預(yù)警平臺(tái)、以老助老、緊扣服務(wù)鏈條等方面出發(fā)，為日間托老中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與日常運(yùn)營(yíng)的可持續(xù)發(fā)展提出建設(shè)性對(duì)策，更好地向老年人提供以人為本的養(yǎng)老服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老的作用，實(shí)現(xiàn)以醫(yī)促養(yǎng)、以養(yǎng)助醫(yī)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)養(yǎng)老;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;日間托老;現(xiàn)狀與問題;發(fā)展對(duì)策

一、現(xiàn)狀分析

（一）養(yǎng)老問題凸顯，廣州市日托發(fā)展速度快

目前，中國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加深，呈現(xiàn)出老齡人口基數(shù)大、增速快等特點(diǎn)，家庭結(jié)構(gòu)小型化、“未富先老”等情況使得老齡化問題更為嚴(yán)峻，影響社會(huì)的和諧穩(wěn)定。為了滿足老年人日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求，廣州市對(duì)全市進(jìn)行日間托老中心的布局，截至“十二五”期末，日間托老中心已建成170所，發(fā)展歷史短，發(fā)展速度較快。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)覆蓋，基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)為主

廣州市作為我國(guó)首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市之一，2017年初步建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度的目標(biāo)。并計(jì)劃于2020年全面建成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋。目前，廣州市內(nèi)實(shí)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的中心以自理老人為主要服務(wù)群體，且主要提供血壓、血糖等常規(guī)生命體征檢測(cè)服務(wù)。與此同時(shí)，中心主要采取與醫(yī)院合作的“外力”渠道和自身統(tǒng)籌“醫(yī)”、“養(yǎng)”資源的“內(nèi)設(shè)”渠道獲取醫(yī)療資源。

二、問題分析

（一）服務(wù)劃分不明確、運(yùn)營(yíng)實(shí)力參差不齊

現(xiàn)階段，僅有一小部分的運(yùn)營(yíng)主體以多點(diǎn)式片區(qū)連鎖作為運(yùn)營(yíng)方式，在廣州市多地區(qū)進(jìn)行多點(diǎn)布局，運(yùn)營(yíng)模式成熟，多元規(guī)劃中心發(fā)展;但大部分日間托老中心的運(yùn)營(yíng)主體只負(fù)責(zé)一個(gè)地區(qū)點(diǎn)的服務(wù)，服務(wù)范圍與規(guī)模相對(duì)較小，業(yè)務(wù)種類單一，運(yùn)營(yíng)模式欠佳。

服務(wù)內(nèi)容劃分標(biāo)準(zhǔn)的不同導(dǎo)致“日托”服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一，運(yùn)營(yíng)模式的差異也導(dǎo)致中心之間服務(wù)質(zhì)量相差甚遠(yuǎn)，使得老年人對(duì)“日托”概念形成一定誤解，不利于日間托老中心的推廣及發(fā)展。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合界限模糊，服務(wù)質(zhì)量不高

近年來，政府大力提倡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，廣州市日間托老中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋率已超85%。但由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏明確的概念，日托下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)也尚無(wú)明確范圍，中心負(fù)責(zé)人對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理解亦各不相同，自認(rèn)為已實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中心在醫(yī)療方面提供的服務(wù)也參差不齊。與此同時(shí)，目前廣州市社區(qū)內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)療資源僅為少部分中心所有、只供少部分長(zhǎng)者使用，呈現(xiàn)出高度集中、封閉運(yùn)行的趨勢(shì)。這導(dǎo)致廣州市大部分中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展僅以提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)為主，服務(wù)頻度和質(zhì)量亦無(wú)法得到有效保障。如何明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合界限、提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量還有待進(jìn)一步探索。

（三）長(zhǎng)者心理受忽視，身心資源不平衡

相較于心理健康方面，中心通常更注重長(zhǎng)者在身體健康方面的照料需求，但是專業(yè)的心理側(cè)寫或素拓活動(dòng)比較匱乏，有關(guān)長(zhǎng)者心理健康排查與關(guān)懷的服務(wù)如心理慰藉等鮮少存在。同時(shí)，長(zhǎng)者的心理健康狀況和需求未能得到有效評(píng)估和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)關(guān)注，大多數(shù)日間托老中心未雇有專業(yè)的心理咨詢師，因而無(wú)法為長(zhǎng)者提供專業(yè)化的心理醫(yī)療服務(wù)與心理健康診斷。長(zhǎng)此以往，長(zhǎng)者在日間托老中心將得不到身心平衡的全面照料。

（四）行業(yè)人才稀少，提供服務(wù)層次偏低

因市場(chǎng)行情和職業(yè)發(fā)展等原因進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)的人才稀少，中心吸引人才能力薄弱。目前中心大多數(shù)工作人員僅有基礎(chǔ)的護(hù)理知識(shí)，專業(yè)素養(yǎng)偏低，影響中心提供較高層次護(hù)理、心理與醫(yī)療服務(wù)的能力。同時(shí)，中心存在人員流動(dòng)性大留不住人才、不能充分利用社會(huì)資源進(jìn)行義工幫扶等問題，忙時(shí)人手緊缺，僅能維持常規(guī)運(yùn)營(yíng)，約束中心的服務(wù)精細(xì)程度與活動(dòng)規(guī)模大小，阻礙了中心進(jìn)一步的升級(jí)與發(fā)展。

三、對(duì)策及建議

（一）中心運(yùn)營(yíng)方向

規(guī)范服務(wù)等級(jí)，整合養(yǎng)老資源針對(duì)“日托”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)模糊的問題，政府可出臺(tái)相關(guān)文件明確日間托老中心的概念、基本功能和服務(wù)范圍，厘清收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)細(xì)則，明確區(qū)分基本服務(wù)（免費(fèi)）和增值服務(wù)（收費(fèi)）的標(biāo)準(zhǔn)。

在未來，廣州市可整合社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)資源，在社區(qū)內(nèi)只設(shè)日間托老中心，提高中心的服務(wù)能力，優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老資源配置。另外，日間托老中心可以加強(qiáng)與家庭綜合服務(wù)中心各個(gè)部門的聯(lián)系與合作，實(shí)現(xiàn)與家綜在人員、活動(dòng)、宣傳等方面的資源流動(dòng)與共享，實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老資源“大共享”。

創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)思路，“微利+品牌化”為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，中心可采取規(guī)模連鎖的運(yùn)營(yíng)方式，同時(shí)提供高質(zhì)、多元的服務(wù)，向著品牌化的方向發(fā)展。在該種運(yùn)營(yíng)模式下，中心可同時(shí)管理若干個(gè)運(yùn)營(yíng)點(diǎn)，人員根據(jù)實(shí)際情況靈活流動(dòng)，不同運(yùn)營(yíng)點(diǎn)可以根據(jù)實(shí)際情況開展不同服務(wù)，在整體上互相分工，突破單個(gè)運(yùn)營(yíng)點(diǎn)的空間限制。

優(yōu)化招標(biāo)方式，吸引優(yōu)質(zhì)運(yùn)營(yíng)主體廣州市現(xiàn)有的招標(biāo)方式主要是以單一街道社區(qū)為范圍進(jìn)行招標(biāo)，雖看似因地制宜，實(shí)際經(jīng)營(yíng)時(shí)卻容易因?qū)嵙Σ蛔銓?dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下滑，同時(shí)單點(diǎn)式運(yùn)營(yíng)也增大了運(yùn)營(yíng)主體虧損的風(fēng)險(xiǎn)。由此建議政府可以一個(gè)較大的區(qū)域?yàn)榉秶M(jìn)行招標(biāo)，尋找具有一定規(guī)模且實(shí)力較雄厚的企業(yè)來提供多個(gè)街道社區(qū)的“日托”服務(wù)，從而有效降低項(xiàng)目失敗、造成資源浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，也能有效避免“塊”狀劃分管理的弊端，更大限度為有需求的老人提供服務(wù)。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向

緊扣服務(wù)鏈條，提供精準(zhǔn)服務(wù)。第一，中心應(yīng)建立長(zhǎng)者評(píng)估體系，針對(duì)身體健康與心理狀況等因素，對(duì)初入中心的長(zhǎng)者實(shí)行首到評(píng)估、對(duì)正在享受服務(wù)的長(zhǎng)者實(shí)行補(bǔ)評(píng)，最終形成完整的信息網(wǎng)絡(luò)。第二，中心應(yīng)從獨(dú)立檢測(cè)邁向長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化監(jiān)督長(zhǎng)者身體健康狀況。第三，中心應(yīng)將長(zhǎng)者健康信息檔案體系化，同時(shí)打通日間托老中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息流通渠道，使得檔案信息可以自主流轉(zhuǎn)，方便長(zhǎng)者未來轉(zhuǎn)介就醫(yī)。第四，中心應(yīng)結(jié)合評(píng)估記錄并參照健康信息檔案，在充分尊重長(zhǎng)者個(gè)人需求的基礎(chǔ)上，為長(zhǎng)者提供個(gè)性化精準(zhǔn)服務(wù)。

重視延續(xù)性護(hù)理，構(gòu)建慢病服務(wù)閉環(huán)中心可發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)支撐作用，構(gòu)建“醫(yī)院-中心”模式的延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)，填補(bǔ)家屬護(hù)理知識(shí)認(rèn)知空白，彌補(bǔ)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量參差不齊的問題。文章建議中心應(yīng)通過建立信息聯(lián)動(dòng)平臺(tái)的方式與醫(yī)院共享長(zhǎng)者健康檔案。醫(yī)院負(fù)責(zé)從患者出院或治療結(jié)束起，將患者個(gè)人信息輸入平臺(tái)，登記服藥需求與所需護(hù)理活動(dòng);中心登陸平臺(tái)了解、學(xué)習(xí)，對(duì)長(zhǎng)者實(shí)行延續(xù)性護(hù)理，定期上傳患者出院后生命體征、藥物服用情況、護(hù)理活動(dòng)完成情況。中心應(yīng)實(shí)現(xiàn)定期護(hù)理評(píng)估，通過與醫(yī)院建立長(zhǎng)期線上互動(dòng)，及時(shí)更新長(zhǎng)者未來護(hù)理方案，以此緩解醫(yī)院床位壓力、減少長(zhǎng)者舊病復(fù)發(fā)而重回醫(yī)院的概率、提高長(zhǎng)者生存質(zhì)量。

開展藥物代領(lǐng)，緩解醫(yī)院長(zhǎng)者雙方壓力文章建議中心可為社區(qū)長(zhǎng)者提供慢性病藥物代領(lǐng)服務(wù)，同時(shí)加大與醫(yī)院的合作，著力推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，醫(yī)保同行”體制。其基本操作如下圖所示。長(zhǎng)者憑醫(yī)院出具的診斷證明、檢查報(bào)告單、藥物處方、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件到中心登記申請(qǐng)藥物代領(lǐng)服務(wù)，每月定期付款，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保優(yōu)惠。與此同時(shí)，中心可與社區(qū)醫(yī)院簽訂長(zhǎng)者慢性病治療相關(guān)協(xié)議書，在中心設(shè)置慢性病復(fù)診點(diǎn)，由后者定期派全科醫(yī)生至中心坐診。由此緩解老人出行難、醫(yī)院排隊(duì)長(zhǎng)、社區(qū)醫(yī)院資源閑置等問題，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

（三）心理健康方向

建設(shè)心理健康體系，發(fā)揮中心愈心職能廣州市應(yīng)逐步建立有層次的、健全的老年身心健康服務(wù)體系以及加強(qiáng)并逐步建立覆蓋全社會(huì)的老年心理健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。由于社區(qū)日托和長(zhǎng)者之間的地理及心理距離更加貼近，能更快、更有效關(guān)注到長(zhǎng)者的心理健康狀況及需求，因此融合在日間托老中心的社區(qū)心理健康服務(wù)，相較于醫(yī)院的心理治療更易得到明顯效果，社區(qū)日間托老中心應(yīng)該充分利用“家門口”的社區(qū)情景對(duì)長(zhǎng)者的影響，注重交流、理解和互助，積極承擔(dān)長(zhǎng)者心理健康指導(dǎo)、關(guān)懷角色，以預(yù)防、協(xié)調(diào)、初期心理疏導(dǎo)服務(wù)為主，充分了解和掌握長(zhǎng)者心理健康狀況及需求，并通過開展、完善系列服務(wù)以提高長(zhǎng)者的心理健康水平。

建立心理體檢檔案庫(kù)，打造動(dòng)態(tài)預(yù)警平臺(tái)建議各中心從認(rèn)知效能、情緒體驗(yàn)、自我認(rèn)識(shí)、人際交往和適應(yīng)能力五個(gè)維度出發(fā)[1]，以《老年心理健康量表》為參考，為長(zhǎng)者建立全面的心理健康評(píng)估檔案。同時(shí)市衛(wèi)生健康委員會(huì)應(yīng)打造全市統(tǒng)一的心理健康服務(wù)線上平臺(tái)，建立心理健康大數(shù)據(jù)庫(kù)，歸總管理社區(qū)心理檔案。

另外，建議搭建社區(qū)老年心理預(yù)警平臺(tái)，借助“心理普查—?jiǎng)討B(tài)預(yù)警”的預(yù)警模式[2]，對(duì)老年心理健康狀況動(dòng)態(tài)追蹤。根據(jù)心理危機(jī)預(yù)警指標(biāo)，劃分不同心理健康狀態(tài)的老人，為其提供健康管理服務(wù)，做到“早發(fā)現(xiàn)，早介入，早治療，早轉(zhuǎn)介”[3]。有針對(duì)性地鎖定心理危機(jī)率高的群體，如空巢老人、有重大或慢性疾病的老人等群體，有的放矢地做好心理疏導(dǎo)，對(duì)他們的心理健康狀況進(jìn)行重點(diǎn)追蹤，從而有效避免心理危機(jī)的發(fā)生。

（四）人力資源方向

設(shè)新證引明路徑，以老助老補(bǔ)空缺為了更好的吸引與留住人才填補(bǔ)行業(yè)缺口，文章建議如下，第一更新行業(yè)證書的考核標(biāo)準(zhǔn)，將理論與實(shí)務(wù)相結(jié)合，注重社會(huì)工作、心理疏導(dǎo)、護(hù)理急救等方面，涵蓋老人的實(shí)際服務(wù)需求，提高人員服務(wù)水平和質(zhì)量。第二設(shè)立分級(jí)證書，建立職業(yè)技能等級(jí)資質(zhì)待遇制度，通過分級(jí)證書劃分人才的能力等級(jí)，根據(jù)不同的能力等級(jí)授予不同的薪金報(bào)酬與權(quán)力責(zé)任，搭建完善的職業(yè)評(píng)審體系，賦予明確、清晰的職業(yè)晉升路徑，明朗員工的職業(yè)規(guī)劃發(fā)展。第三充分利用“i志愿”等志愿服務(wù)平臺(tái)向社會(huì)吸收義工緩解中心忙時(shí)壓力，以及采用“以老助老”的服務(wù)方式盤活社區(qū)資源，讓低齡老人服務(wù)高齡老人，讓老人可以發(fā)揮“余熱”，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，起到活躍老化的作用。

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