陸蕙，胡東南，王蓉

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是臨床上治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┹^為常用的一種有效方法，對挽救患者生命有重要意義[1]。PCI后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率雖不高，但再狹窄發(fā)生后嚴(yán)重影響預(yù)后，使患者出現(xiàn)血管性死亡等心血管不良事件，導(dǎo)致患者術(shù)后生存質(zhì)量較低[2]。因此，臨床上明確術(shù)后再狹窄的危險因素，有助于改善患者預(yù)后。研究表明，血清中尿酸水平的高低是影響動脈粥樣硬化發(fā)病的重要因素之一，且冠心病在高尿酸血癥患者中的發(fā)病率高于尿酸正常者[3]。臨床研究顯示，急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛等患者中抑郁癥的發(fā)病率較高，并且抑郁可能通過改變自主神經(jīng)功能影響冠心病患者預(yù)后[4]。此外，研究表明，血清尿酸水平與抑郁癥之間有密切聯(lián)系[5,6]。因此，本研究通過對PCI后患者進(jìn)行抑郁及支架內(nèi)再狹窄評定，檢測患者血清尿酸水平，探討術(shù)后抑郁及尿酸水平與支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性，以期為臨床預(yù)防支架內(nèi)再狹窄提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年4月于北京航天總醫(yī)院住院治療并行PCI的202例冠心病患者為研究對象，根據(jù)出院后隨訪2年內(nèi)是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄將患者分為非狹窄組132例和狹窄組70例，其中非狹窄組患者年齡45～73歲，平均（56.93±10.82）歲，男性69例，女性63例；狹窄組患者年齡45～70歲，平均（57.14±10.66）歲，男性39例，女性31例。兩組之間年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈（冠脈）支架再狹窄符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，冠脈造影顯示支架置入節(jié)段管腔直徑狹窄≥50%參考管腔直徑；②病例資料及造影信息齊全者；③無心臟瓣膜病、心臟附壁血栓、心功能不全及腫瘤患者；④未合并肝、腎功能不全及感染等其他炎癥性疾病者；⑤經(jīng)本院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均為自愿參加；⑥均為急性心肌梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有自殺傾向者；②30 d內(nèi)有重大手術(shù)史者；③PCI后死于其他疾病者；④出院后未遵從醫(yī)囑規(guī)律用藥者。

1.2 主要試劑與儀器 尿酸酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒（貨號：E-150021），購自上海赫果生物科技有限公司。酶標(biāo)儀（型號：AMR-100），購自杭州奧盛儀器有限公司；心血管造影機(jī)（型號：INNOVA 2000），購自美國GE公司；全自動生化分析儀（型號：PUZS-300），購自上海帝博思生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存 采集受試對象術(shù)后24 h晨起空腹外周靜脈血樣，3000 r/min離心15 min后收集血清，置于-80℃保存待測。

1.3.2 一般資料收集 查閱門診及住院病歷，收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及合并疾病情況（高血壓，糖尿病，血脂等）。采用ELISA法檢測患者術(shù)后24 h血清尿酸水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3 抑郁的判定和評分[8]PCI后1周采用抑郁自評量表（SDS）、24項版本漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評定患者抑郁情況，進(jìn)行相應(yīng)評分。其中SDS測評共20項，標(biāo)準(zhǔn)分即原始分×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分≥70分為重度抑郁，60～69分為中度抑郁，50～59分為輕度抑郁，＜50分為無抑郁。HAMD-24量表評分總分＞35分為重度抑郁，21～35分為重度抑郁，8～20分為輕度抑郁，＜8分為無抑郁。根據(jù)有無發(fā)生抑郁（SDS≥50分且HAMD-24≥8分即為抑郁）將患者分為未抑郁141例和抑郁61例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較行卡方檢驗；采用Pearson法分析冠心病支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄患者血清尿酸水平與抑郁評分相關(guān)性；以尿酸、SDS評分、HAMD-24評分、性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、HDL-C、合并疾病、術(shù)后服用藥物為自變量，以冠心病患者PCI后是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用Forward法（逐步向前法），效應(yīng)值以比值比（OR）來表示。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 狹窄組與非狹窄組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C、HDL-C、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并心律失常、術(shù)后服用血管緊張素受體拮抗劑、術(shù)后服用氯吡格雷、術(shù)后服用阿司匹林、術(shù)后服用β-受體阻滯劑、術(shù)后服用他汀類藥物比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 狹窄組與非狹窄組抑郁評分及血清尿酸水平比較 狹窄組SDS、HAMD-24評分、尿酸水平高于非狹窄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 PCI后支架內(nèi)再狹窄患者血清尿酸水平與抑郁評分相關(guān)性 Pearson法分析結(jié)果顯示，PCI后支架內(nèi)再狹窄患者血清尿酸水平與SDS、HAMD-24評分呈正相關(guān)（r=0.620、0.685，P＜0.05）（圖1，圖2）。

2.4 影響冠心病患者PCI后支架內(nèi)再狹窄的多因素分析 將冠心病患者PCI后是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄作為因變量，以尿酸、SDS評分、HAMD-24評分、性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、HDL-C、合并疾病、術(shù)后服用藥物為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示尿酸（OR=1.931，95%CI：1.235～3.018，P=0.006）、SDS評分（OR=1.953，95%CI：1.271～3.002，P=0.004）、HAMD-24評分（OR=2.094，95%CI：1.469～2.984，P=0.003）是影響冠心病患者PCI后支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表1 狹窄組與非狹窄組一般資料比較

表2 狹窄組與非狹窄組抑郁評分及血清尿酸水平比較（±s）

表2 狹窄組與非狹窄組抑郁評分及血清尿酸水平比較（±s）

注：SDS：抑郁自評量表；HAMD-24：24項版本漢密爾頓抑郁量表

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圖1 PCI后支架內(nèi)再狹窄患者血清尿酸水平與SDS評分相關(guān)性

圖2 PCI后支架內(nèi)再狹窄患者血清尿酸水平與HAMD-24評分相關(guān)性

3 討論

隨著目前PCI的臨床應(yīng)用日益普遍，支架內(nèi)再狹窄成為影響患者預(yù)后不良的危險因素[9]。支架內(nèi)再狹窄可能與內(nèi)皮細(xì)胞過度增生、血栓形成、支架彈性回縮等有關(guān)[10]。以往研究中對患者支架內(nèi)再狹窄的危險因素主要集中于吸煙、飲酒、血脂、血糖等方面[11]，關(guān)于抑郁及血清尿酸與支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性研究較少。

抑郁可影響動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生和發(fā)展，其主要是通過改變患者自主神經(jīng)功能，使患者血壓升高、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、心率變異性降低、迷走神經(jīng)張力降低、冠脈痙攣，進(jìn)而影響冠心病患者預(yù)后[12,13]。本研究結(jié)果中發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者SDS評分、HAMD-24評分及抑郁患者比例均高于未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者，且SDS評分、HAMD-24評分是影響冠心病患者PCI后支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，與張敏等[14]研究結(jié)果相似。提示冠心病患者PCI后并發(fā)抑郁可能增加其支架內(nèi)再狹窄的患病風(fēng)險，推測其可能機(jī)制為：①抑郁可使機(jī)體內(nèi)血小板活性增強(qiáng)，活化后的血小板會與白細(xì)胞黏附，進(jìn)而激活單核細(xì)胞產(chǎn)生大量炎性因子，參與疾病發(fā)展，影響患者預(yù)后；②長時間的抑郁情緒可能激活患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，加重患者內(nèi)皮損傷，進(jìn)而使患者體內(nèi)炎癥水平上升，引起血管平滑肌細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。

表3 影響冠心病患者PCI后支架內(nèi)再狹窄的多因素分析

研究顯示，尿酸可促進(jìn)血小板聚集和黏附，且具有較強(qiáng)的激活機(jī)體炎性因子作用，因尿酸在血液中物理溶解度較低，當(dāng)其水平較高時易析出，且沉積于血管壁，直接損傷內(nèi)膜[15,16]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者血清尿酸水平高于未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者，與王建龍等[17]研究結(jié)果一致；尿酸是影響PCI后支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素。提示高水平尿酸與支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生有密切聯(lián)系，推測冠心病患者PCI后，機(jī)體尿酸水平增高，尿酸發(fā)揮炎性因子激活作用，誘發(fā)血管平滑肌細(xì)胞增生及管壁細(xì)胞釋放大量炎性因子，血液中超敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6等炎性因子水平顯著升高，進(jìn)而造成血管平滑肌出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，加重患者病情，出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。此外，本研究中PCI后支架內(nèi)再狹窄患者血清尿酸水平與SDS、HAMD-24評分呈正相關(guān)。推測血清尿酸水平可能通過激活機(jī)體內(nèi)的炎癥因子，影響患者體內(nèi)炎癥水平，增加抑郁的患病風(fēng)險，共同導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，血清尿酸、SDS評分、HAMD-24評分均是影響PCI后支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，對冠心病患者PCI后預(yù)后可能有重要評估價值。有效控制患者術(shù)后尿酸水平及抑郁狀況，可能有助于預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。但本研究作為回顧性研究，無法完全排除病例選擇偏倚因素，需進(jìn)一步研究證實，本研究僅探討了抑郁與冠心病患者PCI后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性，具體機(jī)制明確，需進(jìn)一步研究。