鄢鮮花
【摘要】近幾年,我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了較大的變革,醫(yī)療水平有了很大的提升,醫(yī)院病歷檔案作為醫(yī)院運(yùn)行的重要構(gòu)成部分,同樣需要全面提升其管理水平。從目前醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀來(lái)看,還有足夠大的提升空間,在病歷檔案信息化建設(shè)、規(guī)范性操作等工作上還存在問(wèn)題,從而影響了病歷檔案發(fā)揮自身的價(jià)值。因此,需要醫(yī)院對(duì)病歷檔案管理進(jìn)行改革,提升醫(yī)院檔案管理的整體水平。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;病歷檔案;管理現(xiàn)狀;改革對(duì)策
醫(yī)院病歷檔案是記錄病人診斷、治療以及護(hù)理等一系列重要信息的載體,是患者了解個(gè)人病情的重要信息來(lái)源,對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō),則是積累醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、開展醫(yī)療研究的關(guān)鍵性材料。因此,醫(yī)院在不斷發(fā)展的過(guò)程中,除了要提高醫(yī)療技術(shù)水平,同樣也需要加強(qiáng)醫(yī)療檔案管理的能力。本文以醫(yī)院病歷檔案為主體,分析目前醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問(wèn)題和在醫(yī)院發(fā)展中的重要性,并提出改革醫(yī)院檔案管理的策略。
一、醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀
(一)缺乏綜合素質(zhì)較高的管理人員。醫(yī)院病歷檔案的管理從整體上來(lái)看,缺少綜合素質(zhì)較強(qiáng)的專業(yè)人員來(lái)支持,從事這部分工作的人員大多是從其他崗位調(diào)轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的,有的是醫(yī)務(wù)人員,有的則是工勤人員,因此整體的管理隊(duì)伍素質(zhì)并不高。一方面,沒有專業(yè)的病歷檔案管理理論知識(shí)和實(shí)際的工作經(jīng)驗(yàn);另一方面,未參加病歷檔案管理相關(guān)的培訓(xùn),基礎(chǔ)知識(shí)薄弱,對(duì)于病歷檔案的規(guī)范性操作和方法了解較少,從而影響了病歷檔案管理的實(shí)際效果。
(二)醫(yī)院病歷檔案信息化建設(shè)落后。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代,各行各業(yè)在管理上逐步向信息化轉(zhuǎn)變,醫(yī)院病歷檔案管理作為醫(yī)院整體管理的一部分,同樣也需要遵循與時(shí)俱進(jìn)的理念。目前,很多醫(yī)院購(gòu)置了病歷檔案管理硬件設(shè)備,但是在軟件的創(chuàng)建上并不理想,很多軟件較為落后,存在嚴(yán)重的安全風(fēng)險(xiǎn)。在大數(shù)據(jù)應(yīng)用愈加廣泛的今天,系統(tǒng)軟件更新?lián)Q代非常快,因此為了使醫(yī)院檔案管理能夠跟上時(shí)代發(fā)展的潮流,并且保證各項(xiàng)病歷數(shù)據(jù)的安全性,要加強(qiáng)病歷檔案的信息化建設(shè),應(yīng)用強(qiáng)有力的科學(xué)技術(shù)提高數(shù)據(jù)防御水平。
(三)領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)病歷檔案管理缺乏充分的認(rèn)識(shí)。病歷檔案的管理在部分領(lǐng)導(dǎo)層中認(rèn)識(shí)并不到位。一些領(lǐng)導(dǎo)者更加注重醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的提升等要素,卻對(duì)病歷檔案管理有所忽視,因此很多病歷檔案沒有專用場(chǎng)地來(lái)管理,資料隨意堆積。信息化時(shí)代,醫(yī)院病歷檔案基本實(shí)現(xiàn)了電子檔案和紙質(zhì)檔案相結(jié)合的管理方式。按照規(guī)范性的管理要求,病歷檔案需要保管大約15年,特殊的病歷檔案管理時(shí)限更長(zhǎng),病歷檔案的保管需要有專人和適宜的場(chǎng)所來(lái)實(shí)現(xiàn)。但是因?yàn)椴糠诸I(lǐng)導(dǎo)者缺乏必要的重視,病歷檔案管理室的建設(shè)投入資金很少,設(shè)備不達(dá)標(biāo),因此符合標(biāo)準(zhǔn)要求的病歷檔案管理人員和場(chǎng)所都有所欠缺,在這種環(huán)境下,病歷檔案很容易丟失或者是霉變。
(四)病歷檔案管理缺乏規(guī)范性。病歷檔案的規(guī)范性體現(xiàn)在多個(gè)方面,包括管理過(guò)程的規(guī)范性、原件生成的規(guī)范性,規(guī)范性的病歷檔案對(duì)于今后醫(yī)院各項(xiàng)研究以及病人病情的查閱具有極大的幫助,這也同樣是病歷檔案管理的基礎(chǔ)性要求。但是在實(shí)際病歷檔案的管理中,方方面面都存在管理不規(guī)范的行為。首先,檔案原始資料階段,部分醫(yī)護(hù)人員書寫潦草,內(nèi)容非常簡(jiǎn)單,對(duì)于病情的診斷不到位,特別是一些危急病人的診斷書,出現(xiàn)漏填等現(xiàn)象,導(dǎo)致實(shí)際的病患信息無(wú)法高質(zhì)量地在病歷檔案中被統(tǒng)計(jì),同時(shí)也增加了病歷管理工作的難度。其次,在診斷依據(jù)的填寫上,部分醫(yī)護(hù)人員缺乏科學(xué)的依據(jù),診斷的先后順序以及輕重緩急往往沒有確切的說(shuō)明,尤其一些病歷對(duì)臨床醫(yī)師的處理意見和查房情況并沒有做出正確的標(biāo)注。最后,從醫(yī)院病歷檔案管理的本身來(lái)說(shuō),很多醫(yī)院都建立了檔案管理體系,但是病歷檔案卻有缺失的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致這部分管理存在獨(dú)立性,無(wú)法發(fā)揮強(qiáng)有力的作用。在這種情況下,針對(duì)病歷檔案的管理,醫(yī)院沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn),所以在管理內(nèi)容、方法等要素上各個(gè)醫(yī)院存在差異性,實(shí)際操作過(guò)程中沒有規(guī)范性的條例,影響了病歷檔案的應(yīng)用效果。
二、醫(yī)院病歷檔案管理的重要性
病歷檔案包含非常多有價(jià)值的信息,通過(guò)文字、圖片、表格等多個(gè)元素的結(jié)合,記載了患者疾病產(chǎn)生狀態(tài)、診斷情況、檢查結(jié)果以及治療過(guò)程、護(hù)理狀況等多種信息。不僅能夠讓患者對(duì)自己的病情有明確的認(rèn)識(shí),還可以幫助醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗(yàn),鉆研相關(guān)疾病。因此在醫(yī)院管理中,醫(yī)院病歷檔案的管理是至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié),我國(guó)針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療病歷檔案頒布了相關(guān)的法律,進(jìn)一步增加了人們對(duì)病歷檔案的重視程度。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),病歷檔案能夠持續(xù)追蹤調(diào)查患者的病情,并且可以健全醫(yī)院內(nèi)部的管理工作,因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檔案的管理。
三、改革醫(yī)院病歷檔案管理的對(duì)策
(一)提高人員素質(zhì),提高病歷檔案管理水平。檔案管理人員的操作能力直接影響病歷檔案的使用效果,因此在改革的過(guò)程中,需要增強(qiáng)管理人員的綜合素質(zhì),構(gòu)建專業(yè)化的人才隊(duì)伍。這需要醫(yī)院針對(duì)病歷檔案管理工作人員展開階段性的培訓(xùn)和考核,推動(dòng)檔案管理人員在思想和方法上轉(zhuǎn)變,并不斷積累經(jīng)驗(yàn),提高病歷檔案管理的水平。首先,在檔案管理隊(duì)伍的組建上,要引進(jìn)專業(yè)的人才,他們具備一定的管理能力,并掌握相關(guān)政策和法律,利用自身已有的技術(shù)為病歷檔案的管理注入新的血液。其次,醫(yī)院要組織系統(tǒng)性的訓(xùn)練活動(dòng),周期性地訓(xùn)練病歷檔案管理人員對(duì)信息技術(shù)的操作水平,并由專家傳授豐富和專業(yè)的知識(shí)。最后,醫(yī)院需要分配有關(guān)人員參加病歷檔案的繼續(xù)教育,不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理知識(shí),通過(guò)多樣化的知識(shí)學(xué)習(xí)來(lái)轉(zhuǎn)變觀念,開拓思維,為今后醫(yī)院的病歷檔案管理創(chuàng)建科學(xué)、完善的管理模式,提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力。
(二)進(jìn)一步規(guī)范病歷檔案管理。病歷檔案是重要的信息查詢平臺(tái),為保證管理工作順利開展以及今后病歷信息有充分的利用價(jià)值,需要進(jìn)一步規(guī)范病歷檔案的管理。以檔案目前的實(shí)際管理情況為主創(chuàng)建科學(xué)的管理系統(tǒng),合理配置人力、物力等要素。并且加強(qiáng)宣傳,不管是病歷生成者,還是病歷收集、整理人員,都需要主動(dòng)認(rèn)識(shí)到病歷檔案的重要性,相互配合來(lái)提高病歷檔案管理的質(zhì)量。首先,創(chuàng)建獨(dú)立的病歷檔案團(tuán)隊(duì),全面檢查病歷,按照當(dāng)前的病歷檔案管理情況制定統(tǒng)一且可實(shí)施的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),確保各項(xiàng)管理工作有具體的條例可供參考。如果在管理的過(guò)程中,某項(xiàng)操作存在不規(guī)范的行為需要及時(shí)做出調(diào)整,并且應(yīng)用可行性標(biāo)準(zhǔn)處理。其次,病歷檔案包括了整理、分類以及裝訂等一系列流程,為了保證各項(xiàng)工作在規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)操作,要制定獎(jiǎng)懲措施,提升工作人員的責(zé)任意識(shí)。最后病歷檔案的各項(xiàng)管理還需要確保能夠符合國(guó)家的法律法規(guī),因此,要建立檔案編目和供應(yīng)小組,實(shí)施規(guī)范性的編碼和統(tǒng)計(jì)等工作,同時(shí)要審查檔案裝訂的標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性等內(nèi)容,以防止違規(guī)性的操作給醫(yī)院帶來(lái)不必要的損失。
(三)強(qiáng)化病歷檔案管理信息化建設(shè)。信息技術(shù)已經(jīng)被充分利用在各個(gè)行業(yè),提高了行業(yè)管理的效率,并有效節(jié)省了成本,因此在醫(yī)院病歷檔案的管理中要加強(qiáng)對(duì)信息化的建設(shè)。一方面,對(duì)現(xiàn)有的管理設(shè)備進(jìn)行更新?lián)Q代,在硬件和軟件上充分滿足病歷檔案管理的基礎(chǔ)物質(zhì)要求;另一方面,要提高資金投入力度,大力引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù),提高管理工作的效率和效果。隨著醫(yī)療水平的提高,醫(yī)院的業(yè)務(wù)逐步增多,病歷檔案的內(nèi)容也相應(yīng)變得繁雜,所以需要利用先進(jìn)的信息技術(shù)加快數(shù)字化信息處理的速度。另外,還要強(qiáng)化病歷檔案的保護(hù),促使各項(xiàng)數(shù)據(jù)安全運(yùn)行。
(四)優(yōu)化檔案管理體系,使檔案管理制度趨于完善。對(duì)于醫(yī)院病歷檔案管理來(lái)說(shuō),完整且規(guī)范的管理體系是極為重要的保障,因而要從各個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化。其中病歷檔案管理制度是不可缺失的一部分,是各項(xiàng)針對(duì)病歷檔案管理工作行為的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù),可以對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行有效監(jiān)督,以加強(qiáng)自身的檔案管理水平,因此完善制度是醫(yī)院病歷檔案管理工作向規(guī)范化、秩序化方向發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)院需以本單位病歷檔案管理的實(shí)際狀況為基礎(chǔ),結(jié)合《醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理辦法》和《檔案法》等行業(yè)內(nèi)重要的法律法規(guī),制定行之有效且科學(xué)的病例檔案管理制度,以此為醫(yī)院病歷檔案管理工作提供穩(wěn)定、可靠的保障。但在管理制度實(shí)施的過(guò)程中,醫(yī)院要輔以相關(guān)的機(jī)制,對(duì)制度進(jìn)行完善。比如獎(jiǎng)懲機(jī)制的融合,如若檔案管理人員對(duì)借閱的檔案存在忽視行為,沒有及時(shí)進(jìn)行返還,那么需要做出對(duì)應(yīng)的懲罰,以加強(qiáng)管理人員的責(zé)任意識(shí),提升重視力度。另外,醫(yī)院中的病歷檔案要進(jìn)行統(tǒng)一化的管理和考核,以確保在考核評(píng)價(jià)方面能夠和醫(yī)療業(yè)務(wù)同步發(fā)展。醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r不斷變動(dòng),對(duì)于病歷檔案的要求會(huì)逐步提升,而病歷檔案的實(shí)際價(jià)值也會(huì)有所延伸,那么所制訂的病歷檔案管理制度需要及時(shí)更新,與實(shí)際相符,使各環(huán)節(jié)管理工作達(dá)到統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的效果。
四、結(jié)語(yǔ)
病歷檔案是醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要的構(gòu)成部分,記錄了患者診療的整個(gè)流程,是醫(yī)護(hù)人員積累醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的重要信息來(lái)源,因此病歷檔案的管理不可缺失。目前,醫(yī)院病歷檔案的管理還存在人員綜合素質(zhì)不達(dá)標(biāo)、病歷檔案管理信息化建設(shè)程度薄弱、管理不規(guī)范等多方面的問(wèn)題。要改革醫(yī)院病歷檔案的管理,需要進(jìn)一步規(guī)范管理模式,創(chuàng)建獨(dú)立的病歷檔案團(tuán)隊(duì),構(gòu)建獎(jiǎng)懲機(jī)制,嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施管理,并且加強(qiáng)病歷檔案管理人員的培訓(xùn)力度,提高病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)。另外,借助先進(jìn)的信息技術(shù),強(qiáng)化病歷檔案信息化建設(shè),從而有效提高醫(yī)院病歷檔案的管理水平。
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