陳優(yōu)優(yōu)，洪靜芳

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病的終末發(fā)展階段，是心血管疾病病人的最終轉歸和死亡原因，已然成為一個全球共同面臨的公共衛(wèi)生問題[1]。近年來，CHF的發(fā)病率和死亡率逐年上升[2]，據《中國心血管病報告2018》指出[3]，在我國心血管病死亡率農村為 45.50%，城市為43.16%，是城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。CHF病人胃腸道水腫致使病人食欲下降以及吸收功能障礙，繼而導致營養(yǎng)不良、惡病質發(fā)病率高[4]，研究[5]表明，CHF病人不良臨床結局的主要預測因子是營養(yǎng)不良和惡病質，及早進行營養(yǎng)評價確定營養(yǎng)狀態(tài)的影響因素并制定針對性干預措施是預防和改善CHF病人不良臨床結局的重要環(huán)節(jié)。雖然國內對CHF病人營養(yǎng)狀況也開展了一定研究[6-8]，但缺乏對其影響因素的報道。Meta分析表明[4]，微型營養(yǎng)評價量表(mini-nutrition assessment,MNA)對CHF病人預后狀況的預測作用最佳，本研究選用該量表經林紅等[9]修訂后適合我國文化背景下研究的心衰特異性微型營養(yǎng)評價工具(MNA-HF)量表，探討CHF病人營養(yǎng)評價現狀，并分析其影響因素，為今后對CHF病人營養(yǎng)狀況的評估與干預策略的制定提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取便利抽樣法，抽取2018年11月至2019年8月于安徽省某三所三甲醫(yī)院心血管內科接受住院治療的CHF病人196例，年齡24～91歲；男114例，女82例。納入標準：滿足《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》中CHF診斷標準[10]；年齡≥18歲；語言溝通能力良好；對本研究知情同意。排除標準：存在認知障礙、精神問題或合并其他嚴重軀體性疾病無法配合調查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調查表 由研究者回顧前人研究的基礎上自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、文化程度、家庭人均月收入、病程、心功能分級等。

1.2.1.2 MNA-HF MNA是GUIGOZ等[11]于1977年開發(fā)的一種營養(yǎng)篩查工具，原量表有18個條目，本研究選用的是此量表經林紅等[9]修訂后適合我國文化背景下研究的MNA-HF量表。修訂后共15個條目，由整體評價(5個條目)、總體評價(3個條目)、飲食評價(5個條目)、自身評價(2個條目)四個維度構成?？偡?9分，營養(yǎng)狀態(tài)臨界值劃分細則如下：≥22分營養(yǎng)正常，16～<22分存在營養(yǎng)不良風險，<16分營養(yǎng)不良。MNA-HF在本研究中的Cronbach′s α系數為0.783。

1.2.1.3 中文版MFI-20量表 采用基于METS等(1955年)[12]四因子結構修訂的中文版多維度疲乏量表MFI-20[13]，共20個條目，采用Likert 5級評分法，由體力疲乏、活動減少、動力下降及腦力疲乏四個維度構成。其中正向計分的條目有2、5、9、10、13、14、16、17、18、19，反向計分的條目有1、3、4、6、7、8、11、12、15、20，總分為20～100分，得分越高表明疲勞程度就越高。MFI-20在本研究中的Cronbach′s α系數為0.748。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(sospital anxiety and depression scale，HADS) HADS在國際臨床心理學研究領域信效度良好且應用廣泛[14-15]，共14個條目，Likert 4級評分法(0～3分)。由2個亞量表構成，分別是焦慮(7個條目)、抑郁(7個條目)，兩個亞量表分別計分，其中得分范圍為0～7分表示正常，無焦慮或抑郁狀況，8～10分表示有輕度焦慮或抑郁，11～14分表示有中度焦慮或抑郁，15～21分表示焦慮或抑郁程度嚴重。

1.2.1.5 社會支持評定量表 選用肖水源[16]編制的“社會支持評定量表(SSRS)”。該測量工具共10個條目，由主觀支持(4個條目)、客觀支持(3個條目)和對社會支持的利用度(3個條目)三個維度構成。條目1～4和8～10，每要目對應1個選項，Likert 4級評分法計分(計分范圍1～4分)，條目5計該條目下4個選項的總分(A、B、C、D四個項目從“無”到“全力支持”分別計1～4分)，條目6和7，若選擇“無任何來源”計0分，其它選項選幾個計幾分。量表總分66分，得分越高表明受試對象得到的社會支持水平越高。SSRS在本研究中的Cronbach′s α系數為0.667。

1.2.1.6 慢性心功能不全QOL量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ) 原量表由美國明尼蘇達大學1987年開發(fā)，共21個條目。MLHFQ中文版由朱燕波[17]根據量表漢化辦法研制而成，具有較好的信效度及臨床適用性。MLHFQ各個條目是0～5分，6段計分法，每個條目原始最高分是5分，最低分是0分，各條目得分相加即總分，繼而原始綜合分為0(最高)～105(最低)分，得分越高生命質量越差，轉化分數最高得分為100分，按照逆向轉換法計算。轉化換算的基本公式是：轉化分=(該領域可能最高分-原始分)÷該領域可能最高分×100。MLHFQ在本研究中的Cronbach′s α系數為0.921。

1.2.1.7 CHF病人自理能力評估量表 該量表最初是2002年王京媛等[18]根據心衰病人的護理內容結合Orem自理理論編制而成，適用于測量心衰病人的綜合自我護理能力。量表有20個條目，由病人對心衰知識的了解、自理能力和自護實踐能力三個維度構成。得分范圍為0～100分，各條目采用0分、3分、5分的評分標準。被試者得分越高，表示其自護能力越強；自護能力臨界值劃分細則如下：≥85分為高等自護能力，70～<85分表示中等自護能力，<70分表示低等自護能力。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數為0.821。

1.2.2 資料收集方法與質量控制 本研究已取得醫(yī)院相關部門同意。由研究者本人向符合納入標準的病人解釋研究目的、意義，取得病人知情同意并簽署知情同意書后發(fā)放問卷，力求病人獨立完成填寫內容，對于填寫困難者，由研究者采用統(tǒng)一指導語詢問后代為填寫，問卷當場收回并核對。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、Pearson相關分析和多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 CHF病人一般資料及營養(yǎng)評價單因素分析 單因素分析結果表明，CHF病人在不同年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、病程、心功能分級的營養(yǎng)評價得分上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1)。

表1 CHF病人一般資料及營養(yǎng)評價單因素分析

2.2 CHF病人營養(yǎng)評價得分情況 196例CHF病人營養(yǎng)總得分為(17.25±4.36)分，各維度條目均分從高到低排序依次是：總體評價(1.61±0.41)分，整體評價(1.10±0.48)分，飲食評價(0.99±0.23)分，自身評價(0.95±0.26)分。

2.3 CHF病人各心理、社會學變量與營養(yǎng)評價的相關性分析 CHF病人營養(yǎng)評價與自護能力、社會支持、生命質量呈正相關關系(r=0.180～0.610,P<0.05～P<0.01)；營養(yǎng)評價與疲乏呈負相關關系(r=-0.443,P<0.01)(見表2)。

表2 CHF病人各變量與營養(yǎng)評價的相關系數(r)(n=196)

2.4 CHF病人營養(yǎng)評價影響因素的多元分層回歸分析 為了了解一般人口資料、疾病相關因素以及各變量對CHF病人營養(yǎng)評價結果的單獨貢獻，本研究選用分層回歸分析。以營養(yǎng)評價的總得分為因變量，將單因素分析和相關性分析中達到統(tǒng)計學意義的變量作為自變量納入回歸方程進行分層分析。第一層將一般人口資料中的年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型納入回歸方程，結果顯示家庭人均月收入高的病人營養(yǎng)評價得分越高，病人屬于醫(yī)保報銷比例越低的類型其營養(yǎng)狀況越差，一般人口學資料可以解釋CHF病人營養(yǎng)評價18.7%的變異量。第二層將疾病相關因素中病程和心功能分級納入方程，結果顯示病程和心功能分級負向預測營養(yǎng)評價得分，病程越長或心功能分級越高的病人營養(yǎng)狀況越差，營養(yǎng)評價得分也越低，對營養(yǎng)評價變異量的解釋增加了8.3%。第三層將疲乏、自護能力、社會支持和生命質量納入回歸方程，結果表明自護能力和生命質量均可正向預測營養(yǎng)評估得分，可增加對營養(yǎng)評價得分19.9%的變異量。最終，一般人口學資料、疾病相關信息、自護能力和生命質量共解釋營養(yǎng)評價46.9%的變異量(見表3)。

表3 CHF病人營養(yǎng)評價的分層回歸分析結果

3 討論

3.1 CHF病人營養(yǎng)評價現狀 研究[5]結果顯示，CHF的病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為16%～62%，本研究結果顯示CHF病人營養(yǎng)總得分為(17.25±4.36)分，其中營養(yǎng)狀態(tài)好的病人有23例(11.7%)，存在營養(yǎng)風險的病人有101例(51.6%)，營養(yǎng)不良的病人72例(36.7%)，說明CHF病人營養(yǎng)狀況不容樂觀，可能與本研究所納入的CHF病人基本特征有關，本研究調查對象大多是老年人，病人本身身體機能處于退化狀態(tài)，再加上疾病及其治療給病人帶來的身體不適和心理壓力，使得病人身體狀況每況愈下，營養(yǎng)狀況普遍不好。因此，臨床醫(yī)護人員在臨床工作中應關注此類人群營養(yǎng)狀況，加強營養(yǎng)干預結合心理護理，提高病人營養(yǎng)水平，這對改善病人預后生活質量具有重要意義。

3.2 CHF病人營養(yǎng)評價的影響因素

3.2.1 一般人口學和疾病相關因素

3.2.1.1 家庭人均月收入對CHF病人營養(yǎng)狀況的正向預測作用 分層回歸結果表明，家庭人均月收入對病人營養(yǎng)狀況局有正向預測作用，收入水平高的病人營養(yǎng)評分要高于收入水平低的病人，與前人研究[19]結果一致。這可能原因是本研究82.65%(162/196)的病人來自于農村，收入普遍不高，病人難以長期承擔昂貴的醫(yī)療費用，有一些病人采取自行減緩或者是間斷放棄治療，使得病情遷延，疾病癥狀反復或者加重，如此惡性循環(huán)，使得病人身體營養(yǎng)狀態(tài)低下。本研究結果提示，醫(yī)務人員在臨床工作中，應關注居住在農村收入水平低的病人，結合病人的經濟水平為其選擇有共同療效且性價比高的治療方案，減少病人心理壓力，促進病人身心康復。

3.2.1.2 醫(yī)保類型對CHF病人營養(yǎng)狀況的負向預測作用 本研究結果顯示，城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)保的病人營養(yǎng)評分結果要顯著高于醫(yī)保類型是新農合和其他(自費等)病人，與袁華財[19]研究結果相同。新農合的受益群體大多數是農民，根據參合保障，接收入院治療的病人可以享受一定的報銷比例，但是可報銷的份額有限[20]，治療產生的醫(yī)療費用對廣大農民來說依然是巨額負擔。受經濟條件限制，報銷比例低的病人對治療產生的費用問題顧慮較多，病人心理壓力過大繼而對病人的營養(yǎng)狀況產生別不利影響。因此，對于報銷比例低的病人除了積極治療原發(fā)病外，還應及早的給予心理護理及營養(yǎng)干預，減輕病人心理壓力，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2.1.3 病程對CHF病人營養(yǎng)狀況的負向預測作用 結果指出，病程長的病人營養(yǎng)評分結果要顯著低于病程短的病人，對CHF病人營養(yǎng)評價結果具有負向預測作用。這可能是由于病程長的CHF病人，病情遷延不愈，漸漸導致病人對治療及疾病轉歸失去信心，進而加重病情，對病人營養(yǎng)狀態(tài)造成負面影響。提示醫(yī)護人員應重視病程這一疾病相關要素在提高病人營養(yǎng)水平中起的重要作用，對于病程長的病人要重點加強健康教育與人文關懷，提高病人應對疾病的信心，繼而延緩病情進展，提高病人生命質量。

3.2.2 自我護理能力對CHF病人營養(yǎng)狀況的正向預測作用 本研究結果表明自我護理能力水平高的病人營養(yǎng)狀態(tài)也相對較好，自我護理能力對營養(yǎng)評估有著正向預測作用。自我護理能力是Orem自理理論的核心概念，研究[21]表明，自我護理能力水平高的病人不僅可以積極的參與自身疾病的管理，還可以使自身的身體素質維持在一個良好的狀態(tài)，因而營養(yǎng)狀況也相對較好。研究[22]證實可通過干預的方式提高病人自我護理能力，從而有利于其臨床健康結局，提示醫(yī)務人員應針對自我護理能力水平低的病人給予長期、個體化的健康教育，加強病人對疾病相關知識的了解，提高病人自我護理行為意愿的積極性，進而提高病人自我護理能力、營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2.3 生命質量對CHF病人營養(yǎng)狀況的正向預測作用 已有研究[23-24]結果大多顯示營養(yǎng)狀況是生命質量的重要預測因子，通過營養(yǎng)干預可以提高病人生命質量[25-26]，尚未發(fā)現生命質量對營養(yǎng)狀況的作用，而本研究結果指出生命質量對病人營養(yǎng)狀況具有預測作用，從另一角度表明營養(yǎng)狀況與生命質量關系密切，可相互預測。生命質量評價是將病人作為一個整體而非一種疾病對待，可以全面評估病人心理、生理、社會適應等方面的健康狀態(tài)。研究[27]顯示，對病人生命質量進行評價可以提高病人整體治療效果，延長病人生存期。生命質量高的病人對疾病這一應激事件可以尋找積極的應對方式應對疾病，以樂觀的心態(tài)對待疾病，利用自己可用的內外部資源最大程度的降低疾病對自己造成的不利影響，如此良性循環(huán)，進而營養(yǎng)狀況也相對較好。

綜上所述，CHF病人營養(yǎng)狀況相對處于低水平，其家庭人均月收入、醫(yī)保類型、病程、自我護理能力、生命質量能較好的預測其營養(yǎng)狀況。提示臨床醫(yī)護人員在日常工作中，應重點關注家庭人均月收入水平低、醫(yī)保報銷比例低、病程長病人，與此同時還應結合心理疏導給予個性化的健康教育，提高病人疾病認知度，從而提高病人的自我護理能力和水平。此外，還應重視對病人生命質量的評估以及開展相關干預性研究，以期最大限度的提高病人生存期質量。

本研究僅調查了安徽省某三所三甲醫(yī)院的CHF病人，調查對象多數來自省內農村，受教育程度不高，樣本來源相對較為局限，今后的研究可以擴大抽樣范圍和樣本量繼而提高研究結果的普適性和推廣性；另外，本研究是橫斷面調查，不能推斷因果關系，未來研究可以嘗試采用前瞻性的隊列研究，就生理、心理、社會因素對營養(yǎng)狀態(tài)的作用機制進一步探討，從而為提高CHF病人營養(yǎng)狀況提供理論依據。