超聲結合臨床系統(tǒng)分類分型對腹股溝疝術前診斷評估分類診斷的準確性研究

呂艷嬌, 龍亞新, 朱 梅（通訊作者）

（1 云南省第一人民醫(yī)院普外一科 云南 昆明 650200)

(2 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650021）

腹股溝疝是普通外科比較常見的疾病，臨床醫(yī)生最常用體格檢查來對其進行診斷和粗略分型。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)并可以快速在門診作出診斷的影像學輔助檢查方法，已經(jīng)被證明在腹股溝疝的術前分類和鑒別診斷中具有很好的臨床實用價值。本研究回顧性的總結了我院過去一年來應用彩色多普勒超聲掃描腹股溝疝的特征性圖像，測量疝環(huán)大小、疝囊突出程度，結合Rutkow 分型和國內疝學組分型，得到相對準確的腹股溝疝的分類和分型，探討此方法在術前對腹股溝疝評估的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年1 月—2020 年1 月在我科收治的356 例腹股溝疝患者為研究對象，男305 例，女51 例，年齡22～85歲，平均56.1歲，356例患者中單側疝323例，雙側疝45 例，復合疝11 例，總共424 側腹股溝疝。全部患者均于門診進行體格檢查之后，初步考慮為腹股溝疝可能，術前行超聲檢查評估后，排除復發(fā)疝12 側、非腹股溝疝6 側，其余406 側超聲診斷為腹股溝疝并進一步分型，后行無張力腹股溝疝修補術。

1.2 儀器配備

美國GE LOGIQ P5 型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率10.0～12.0MHz高頻線陣探頭、頻率2.0～6.OMHz扇掃探頭。

1.3 檢查方法

超聲檢查體位要求：（1）取仰臥位，靜息狀態(tài)下掃查雙側腹股溝區(qū)，檢查時做乏氏動作（Vasalva response）；（2）取站立位，分別于靜息及乏氏動作狀態(tài)下掃查，記錄測量數(shù)據(jù)。掃查范圍包括雙側腹股溝區(qū)（健側和患側）。每側腹股溝區(qū)掃查內容：內環(huán)口、直疝三角、股管、腹股溝管后壁缺損程度，顯示要點：精索、子宮圓韌帶、腹壁下動脈。

1.4 腹股溝疝病變分類和分型依據(jù)和結果評估

腹股溝疝根據(jù)疝囊突出的解剖部位不同，可分類為：直疝、斜疝、股疝和馬鞍疝。檢查時根據(jù)疝環(huán)口與腹壁下動脈、精索和子宮圓韌帶之間的關系進行分類，疝環(huán)口位于直疝三角為直疝，疝環(huán)口位于腹壁下動脈外側為斜疝，疝環(huán)口位于股管為股疝，腹壁下動脈兩側均有腹腔內容物疝出為馬鞍疝；根據(jù)指南和文獻[1-3]腹股溝疝的分型標準，指南上推薦有以下幾個分型：EHS 分型、Rutkow 分型及國內疝學組分型等。本研究根據(jù)疝環(huán)口直徑，把腹股溝疝在分類的基礎上分成I、II、III、IV、V、VI 型，同時評估腹股溝管后壁完整度和疝囊遠端突出程度。測量數(shù)據(jù)用于分型診斷：疝環(huán)口橫切面直徑，診斷斜疝（I、II、III 型疝環(huán)口直徑測值分別為＜1.5cm、1.5 ～3.0cm、＞3cm）；直疝（IV、V 型，疝環(huán)口直徑分別為＞3cm、＜3cm），馬鞍疝（VI型，直疝合并斜疝），股疝（VII 型，從股環(huán)疝出）。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗比較率的差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲與手術結果

356 例患者，共計424 側腹股溝區(qū)經(jīng)過超聲評估，排除復發(fā)疝12 側、非腹股溝疝6 側，術后確定分類及分型腹股溝疝406 側。金標準為術中所見及分型。結果：總符合率96.55%。

2.2 斜疝結果

術后診斷結果斜疝共275 側，I 型26 側，II 型94 側，III 型155（超聲術前診斷分型：I 型敏感度100%，特異性100%，診斷準確性100%。II 型敏感性98.94%，特異性98.39%，診斷準確性94.9%，其中有1 側為精索脂肪瘤伴II 斜疝誤診為III 型斜疝，原因是患者肥胖致局部脂肪厚，精索脂肪瘤超聲顯像欠清晰，導致遺漏脂肪瘤存在并高估了疝環(huán)口的測值。III 型敏感性96.77%，特異性97.7%，診斷準確性95.5%。其中5 側被誤診II 斜疝，原因是患者乏氏動作不充分，疝環(huán)口未充分展開，導致低估了疝環(huán)口大小。

2.3 直疝、股疝及馬鞍疝結果

直疝共101 側。IV 型直疝41 側，敏感性87.8%，特異性99.3%，診斷準確性94.7%，其中5 側誤診為III 型斜疝，是因為疝環(huán)太大，致疝環(huán)周圍解剖結構如腹壁下動脈、精索走行部分被疝內容物遮擋，無法精準的識別；V 型直疝60 側，敏感性100%，特異性100%，診斷準確性100%。VI 型股疝11 側，敏感性100%，特異性100%，診斷準確性100%。VII 型馬鞍疝19 側，敏感性100%，特異性84.21%，診斷準確性為100%。其中2 側馬鞍疝誤診為IV型直疝，主要的原因是合并較小斜疝時，若直疝疝環(huán)較大，且后壁組織均缺損明顯，周圍組織薄弱，腹股溝管內較小的斜疝被推到腹股溝管內偏后的位置導致出現(xiàn)誤判。1 側馬鞍疝誤診為III 型斜疝，是由于較小的直疝在站立位被外側較大斜疝推擠至內后方，導致誤判。

3 討論

根據(jù)統(tǒng)一的腹股溝疝分類分型標準，不同類型腹股溝疝具有其特征性的解剖結構，檢查時根據(jù)腹壁下動脈和精索或子宮圓韌帶與疝環(huán)口的解剖關系，對直疝和斜疝進行區(qū)別[4]。腹股溝直疝經(jīng)由海氏三角疝出，超聲顯示疝囊頸部起始于腹壁下動脈的外側，伴行精索走行。股疝從股管疝岀，疝囊起始位于股靜脈內側、腹股溝韌帶下方。腹股溝管的后壁主要由腹橫筋膜構成，其內側由聯(lián)合肌腱加強，當腹股溝疝形成時，后壁及疝環(huán)周圍的此筋膜變薄弱或甚至出現(xiàn)缺損，超聲掃查就可觀察到腹橫筋膜及聯(lián)合肌腱明顯變薄或不同程度的缺損。分型較小的疝或隱匿疝，可觀察到聯(lián)合肌腱與疝環(huán)周圍筋膜無明顯缺損，與腹直肌銜接仍然存在，只是局部相對變薄；分型較大的疝或復合疝可觀察到局部筋膜回聲明顯變薄或甚至缺失。對腹股溝疝進行分型，目的是對腹股溝疝的大小和疝出的程度進行評估，以利于手術方式的選擇。從循證醫(yī)學角度來說，疝手術方式不存在適用于所有類型疝的黃金修補術式，應根據(jù)具體分型和分類以及醫(yī)生所掌握的手術方式加以選擇[5]。

本研究應用超聲技術進行術前評估，方便大型疝和腹壁外科屮心開展，術前即可判斷疝情及局部缺損的嚴重程度，根據(jù)超聲評估分型選擇個體化手術方式。優(yōu)點：①方便快捷無輻射，為無創(chuàng)、非侵入性檢查；②超聲檢查時患者采用不同體位并做屏氣動作使腹腔內壓力增加，此法有助于腹股溝疝的檢出。對于較小的疝甚至隱匿性疝，Valsalva 動作時可動態(tài)觀察，更易得到確定診斷；③疝囊頸部測量，不同壓力狀態(tài)下，疝囊頸部直徑會發(fā)生變化，當患者立位檢查Valsalva 動作，腹腔內壓力增加，疝囊頸部處于相對緊張狀態(tài)，局部腹膜完全伸展，此時測量疝環(huán)口，觀察腹股溝疝后壁薄弱程度，精準分型；④臥位檢查普通疝可順利回復至腹腔，而精索脂肪瘤或復發(fā)疝可能會回復不暢，臥位Valsalva 動作上述突出也可突出幅度減低，所以需結合臥位和站立位檢查。通過超聲評估，術前即可與患者溝通選擇手術方式，發(fā)現(xiàn)隱匿疝、查體易被遺漏的合并疝或股疝，告知患者后選擇手術方案可規(guī)避部分醫(yī)療風險。本研究結論超聲診斷的敏感性96.55%，特異性95.63%，總符合率96.55%，有較好的臨床應用價值。

綜上所述，超聲結合臨床系統(tǒng)分類和分型對腹股溝疝進行術前評估，根據(jù)解剖位置和測量判斷疝情，診斷率高、實操性強且簡便易行，此評估方法對臨床術前的手術方案制定有較高的應用價值。