李 曄， 林士俊

（曲阜師范大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，山東 日照 276826）

黨的十九大報(bào)告中指出：“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略。積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。” 2019年李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中多次提及養(yǎng)老問題，充分體現(xiàn)了黨和國家對于養(yǎng)老問題的重視。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)目前主要集中在發(fā)達(dá)城市地區(qū)，在政府主導(dǎo)下日益蓬勃發(fā)展，顯現(xiàn)出一片繁榮的景象。相較發(fā)達(dá)城市而言，我國農(nóng)村地區(qū)所面對的養(yǎng)老問題更加突出。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已基本達(dá)成共識(shí)，但推進(jìn)之路并不順利，農(nóng)村地區(qū)的推行尤為困難。探討符合我國農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)實(shí)狀況的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，對于各種養(yǎng)老服務(wù)資源的有效銜接及整合，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的社會(huì)目標(biāo)，促進(jìn)健康公平有著重要意義。

一、 文獻(xiàn)綜述

中國是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，解決農(nóng)村養(yǎng)老問題關(guān)系到我國農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展，對于全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)更是具有重要意義。目前我國學(xué)術(shù)界關(guān)于農(nóng)村養(yǎng)老方式的研究主要有以下幾種看法：一是張正軍認(rèn)為家庭養(yǎng)老應(yīng)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，并綜合其他養(yǎng)老方式，發(fā)揮其最大功能[1]；二是胡亞光認(rèn)為農(nóng)村互助養(yǎng)老成本低且符合現(xiàn)實(shí)國情，是近年來農(nóng)村養(yǎng)老的一種新探索并大加提倡[2]；三是方云等人認(rèn)為要著眼于構(gòu)建形式多樣、主體多元的養(yǎng)老模式，認(rèn)為單一的家庭養(yǎng)老或社區(qū)養(yǎng)老各有其局限性，將二者結(jié)合，形成家庭養(yǎng)老—社區(qū)養(yǎng)老新模式[3]。我國學(xué)者對于農(nóng)村養(yǎng)老“該走哪條路”尚無定論，但無論是哪種養(yǎng)老方式，伴隨著市場經(jīng)濟(jì)的沖擊、家庭結(jié)構(gòu)的變動(dòng)以及社會(huì)風(fēng)氣等多方面影響，我國農(nóng)村傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式都很難完全承擔(dān)起農(nóng)村養(yǎng)老的重任，“未富先老”的狀況愈發(fā)明顯。

發(fā)達(dá)國家由于較早進(jìn)入老齡化進(jìn)程，20世紀(jì)初期就開始嘗試將醫(yī)療與養(yǎng)老相整合。中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式最早由郭東等學(xué)者在2005年提出，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間多種方式的結(jié)合[4]，此后相關(guān)研究層見疊出。劉芙等人提出以醫(yī)療保險(xiǎn)制度為手段推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服務(wù)模式，并滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多層次商業(yè)需求[5]。鄧大松等提出，要加強(qiáng)理念支撐、完善政策設(shè)計(jì)和制度供給、優(yōu)化協(xié)同策略等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康發(fā)展的可行路徑[6]。胡雯認(rèn)為要盡快完善頂層設(shè)計(jì)，健全服務(wù)機(jī)制、保障機(jī)制和多元主體共治機(jī)制，發(fā)展多元化服務(wù)手段和人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的層次化、多樣化、規(guī)范化和科學(xué)性[7]。王彥斌認(rèn)為從農(nóng)村老年人社會(huì)需要的社會(huì)福利理念出發(fā)，借力于“健康中國”的國家戰(zhàn)略，充分利用地方性的社會(huì)與文化支持體系以保證其具有可及性和可持續(xù)性，構(gòu)建出一種多層次、多方式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合技術(shù)服務(wù)體系[8]。一方面，目前國內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究主要集中在城市地區(qū)，對于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式構(gòu)建的研究起步較晚且研究較少；另一方面，大多數(shù)學(xué)者對于農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的構(gòu)建主要從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，忽視了目前在農(nóng)村地區(qū)的薄弱基礎(chǔ)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐困境，雖具有一定的現(xiàn)實(shí)意義，但難以普遍推行開來。因此，本文在分析農(nóng)村傳統(tǒng)養(yǎng)老模式困境的基礎(chǔ)上，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在農(nóng)村地區(qū)的實(shí)踐困境出發(fā)，對于適合農(nóng)村現(xiàn)實(shí)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行更深入的研究。

二、 農(nóng)村傳統(tǒng)養(yǎng)老模式面臨的現(xiàn)實(shí)窘境

中國于1999年開始步入老齡化社會(huì)，據(jù)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國60歲及以上人口截止2018年底已達(dá)2.49 億人，占總?cè)丝诘?7.9%[9]，人口老齡化形勢嚴(yán)峻。但中國作為一個(gè)發(fā)展中國家，人口老齡化迅速。國家的人口政策致使農(nóng)村生育率降低，大量農(nóng)業(yè)人口轉(zhuǎn)入非農(nóng)業(yè)人口，工商資本大量下鄉(xiāng)，土地流轉(zhuǎn)加速下的中國農(nóng)村，人口老齡化的問題相較城市而言更加突出，產(chǎn)生了“未富先老”的現(xiàn)實(shí)窘境。傳統(tǒng)養(yǎng)老方式在改革開放40多年來受到多方面因素的沖擊而逐步?jīng)]落，無法擔(dān)負(fù)起中國農(nóng)村目前的巨大養(yǎng)老重任。

（一） 傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式日益變遷

1. 家庭規(guī)模小型化

自古以來“兒女雙全”“兒孫繞膝”被認(rèn)為是理想的家庭狀態(tài)，在這種觀念下，一對夫婦往往會(huì)生育多個(gè)兒女來保證自己“老有所養(yǎng)”，中國傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”的觀念往往會(huì)使一對夫婦重男輕女，在生育女兒的情況下往往會(huì)繼續(xù)生育直到育有一子。多子女的家庭結(jié)構(gòu)能夠在老人失去自理能力時(shí)共同承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)，子女之間通過達(dá)成一定約定，按照約定輪流照料老人，這也就在一定程度上減少了每個(gè)子女的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能提供更多養(yǎng)老資源。1950年以前，每個(gè)家庭戶的成員數(shù)量在5.3人左右，在實(shí)施計(jì)劃生育政策后，1982年每個(gè)家庭戶平均人數(shù)約為4.3人，1990年縮減到3.96人，2000年更是縮減到3.1人，2012 年，每個(gè)居民家庭戶的平均人數(shù)銳減為3.02人[10]。一方面，“久病床前無孝子”，少子女家庭結(jié)構(gòu)的子女往往要承擔(dān)遠(yuǎn)大于多子女家庭結(jié)構(gòu)的子女的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，時(shí)間一長無法保證像剛開始時(shí)對老人的悉心照料，更有甚者不履行贍養(yǎng)老人的義務(wù)的現(xiàn)象也屢屢發(fā)生；另一方面，由于計(jì)劃生育政策的嚴(yán)格實(shí)施，一對夫婦所能生育子女的數(shù)量得到嚴(yán)格限制，更加劇了子女們對下一代“望子成龍”的期望，盡可能將自己能夠利用的資源全部投入到自己的下一代教育中，與此相對的是生活成本的不斷加大導(dǎo)致對父母相應(yīng)的養(yǎng)老資源投入不斷縮減，這也就在某種意義上減少了養(yǎng)老資源。

2. 家庭結(jié)構(gòu)核心化

家庭核心化是核心家庭在所有家庭中不斷增長的過程，當(dāng)核心家庭達(dá)到較高水平，成為社會(huì)中的主導(dǎo)家庭類型時(shí)，則可稱之實(shí)現(xiàn)了家庭的核心化。王躍生通過對南北方村莊的實(shí)證分析，認(rèn)為20世紀(jì)60年代我國農(nóng)村就完成了家庭結(jié)構(gòu)核心化[11]。當(dāng)前中國城市化和工業(yè)化進(jìn)程的加速也在影響著農(nóng)村家庭的核心化水平[12]。改革開放以來，市場經(jīng)濟(jì)的沖擊給予了農(nóng)村巨大的生機(jī)，傳統(tǒng)農(nóng)村里單純依靠“一畝三分地”來維系生活的現(xiàn)象越發(fā)少見，尤其是年輕一輩（80后為主），為獲取更好的資源，進(jìn)城務(wù)工已成為當(dāng)今社會(huì)普遍現(xiàn)象。一方面，年輕一輩城市務(wù)工需承受著更大的生活成本，現(xiàn)實(shí)原因迫使他們將幼年子女留在農(nóng)村與父母生活，因此老人不僅需要承擔(dān)自我開支，還需要承擔(dān)隔代子孫的大部分花銷，這對于收入來源有限尤其是貧困地區(qū)的老年人是一種巨大的負(fù)擔(dān)?！袄夏甏濉薄翱粘怖先恕比狈ψ优疹?，無形中會(huì)增加發(fā)病率，因此需要高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來滿足農(nóng)村老人的需求。另一方面，部分年輕人選擇在城市中安家，較遠(yuǎn)的空間距離使得感情聯(lián)系變少，無法及時(shí)滿足老人需求。由于城市住房限制、老家有地、家庭矛盾等原因，“老年漂”現(xiàn)象越來越普遍，而大多情形是老年夫妻被迫分居，一人留守老家，一人跟隨子女。家庭結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，晚年生活質(zhì)量下降。隨著核心家庭的大量出現(xiàn)，老人在家庭生活中慢慢“消失”，這種“消失”不僅瓦解了傳統(tǒng)家庭的倫理等級(jí)秩序，同時(shí)也在無形中削弱了老人對家庭生活的影響力與控制力[13]。

（二） 土地流轉(zhuǎn)沖擊“以地養(yǎng)老”

學(xué)界對“以地養(yǎng)老”概念界定有不同的觀點(diǎn)，夏柱智認(rèn)為，所謂“以地養(yǎng)老”，簡要地說指的是農(nóng)村老年人通過耕種家庭承包土地，獲得農(nóng)副產(chǎn)品及收入，自主地滿足養(yǎng)老的生活所需的養(yǎng)老模式[14]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，“以地養(yǎng)老”是指在土地成本經(jīng)營權(quán)不變的前提下，農(nóng)民基于平等、自愿的原則將土地交給政府、機(jī)構(gòu)或公司從而實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、規(guī)?；a(chǎn)，并根據(jù)協(xié)議支付農(nóng)民養(yǎng)老資金[15]。土地收入是農(nóng)民抵御各種風(fēng)險(xiǎn)、維持最低生活保障的重要方式，在擁有土地的情況下，農(nóng)民在依靠土地生產(chǎn)一些基本的農(nóng)副產(chǎn)品來滿足自身的需要的同時(shí)，可以將一些多余的農(nóng)副產(chǎn)品拿到集市上去銷售從而獲取少量的生活來源減輕對兒女的依賴，還能為在城市中生活的兒女提供一些最基本的農(nóng)副產(chǎn)品，可以減少他們在城市中的消費(fèi)支出。因此，土地是農(nóng)民老有所養(yǎng)、老有所依的基礎(chǔ)，“以地養(yǎng)老”與“養(yǎng)兒防老”的家庭養(yǎng)老模式不同，除自給自足的農(nóng)副產(chǎn)品外，老年人和土地的結(jié)合會(huì)相應(yīng)提高老年人的社會(huì)地位和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)感。

土地流轉(zhuǎn)政策開辟了一條將農(nóng)民土地資源走向規(guī)模化、合理化發(fā)展的道路，但現(xiàn)行土地流轉(zhuǎn)還存在系列未解決的問題，尤其沖擊著“以地養(yǎng)老”模式。土地流轉(zhuǎn)下，老人失去了賴以生存的土地，即使他們能夠從每年的租金以及分紅中取得一部分收入，但還是遠(yuǎn)不及他們直接在土地上進(jìn)行生產(chǎn)所得來的經(jīng)濟(jì)效益高。同時(shí)土地流轉(zhuǎn)也會(huì)影響農(nóng)村養(yǎng)老保障，農(nóng)民在可以一定時(shí)期內(nèi)獲取部分土地收入，但土地流轉(zhuǎn)下的收入并不持續(xù)穩(wěn)定。在土地流轉(zhuǎn)后老人變“閑”了，他們不再需要進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，雖然在一定程度上減輕了他們的生產(chǎn)負(fù)擔(dān)，但無耕地后使他們整天無所事事，再加上子女空間距離與他們較遠(yuǎn)，僅隔幾天通一次電話，精神上的空虛難免會(huì)使他們心理空缺，對于他們的心理健康勢必會(huì)有影響。

（三） “自我養(yǎng)老”艱難不已

“自我養(yǎng)老”是指既不靠子女親屬（或無從依靠），又沒有離退休金的社會(huì)保障而主要靠儲(chǔ)蓄或勞動(dòng)收入或其它收入（如租金、股金）來維持生計(jì)的養(yǎng)老模式[16]。隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的不斷推進(jìn)，農(nóng)村人口的流動(dòng)性不斷增強(qiáng)，大量的農(nóng)村勞動(dòng)力向城鎮(zhèn)地區(qū)轉(zhuǎn)移以尋求自身更好的發(fā)展，這使得農(nóng)村“空心化”問題愈發(fā)突出。在這種背景下，老人依靠自己年輕時(shí)所積累的儲(chǔ)蓄實(shí)現(xiàn)“自養(yǎng)”已成為一種常態(tài)。不同于以往的“養(yǎng)兒防老”，現(xiàn)在養(yǎng)兒在中國農(nóng)村愈發(fā)成為一種負(fù)擔(dān)。在傳統(tǒng)觀念中，為成家兒子置辦新房的風(fēng)氣根深蒂固。但隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這一風(fēng)氣也逐漸轉(zhuǎn)換成在城區(qū)購買一套住宅商品房，這意味著農(nóng)民負(fù)擔(dān)也在逐步加重，因婚致貧的例子數(shù)見不鮮。單純依靠老人的積蓄來購買住房還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，往往還需向親友借一筆不小的數(shù)目來籌集首付。為盡快還上這一部分借款，在以后幾年里往往還需要老人繼續(xù)進(jìn)城務(wù)工。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，很多65歲以上農(nóng)村勞動(dòng)力，依然活躍在各個(gè)工作領(lǐng)域。老年農(nóng)民工在農(nóng)民工總量所占比重逐漸增大，“靠吃肉維持體力”和“靠染發(fā)躲避檢查”的現(xiàn)象屢見不鮮[17]。與此同時(shí)，這些年輕人中的絕大多數(shù)還要承擔(dān)在城市生活的巨大生活成本以及每月的房貸，對老人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)的援助少之又少。當(dāng)補(bǔ)齊借款后，老人手中積蓄已所剩無幾。加諸常年的體力勞動(dòng)，身體機(jī)能老化更為嚴(yán)重，“腰酸腿疼”“頸椎病”“類風(fēng)濕”等一些常見的老年慢性疾病開始出現(xiàn)，只有降低體力勞動(dòng)才能緩解病痛，但從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)無法杜絕大量的體力勞動(dòng)，這些老年人年輕時(shí)沒有積蓄，年老時(shí)更無經(jīng)濟(jì)收入，加上目前養(yǎng)老保障不到位，杯水車薪，只能依賴兒女養(yǎng)老。他們在村里居住條件較差，更談不上老有所養(yǎng)、老有所樂[18]。

三、 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的農(nóng)村養(yǎng)老實(shí)踐困境

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并非一種獨(dú)立的養(yǎng)老模式，而是指從老年人多元化需求出發(fā)，通過將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機(jī)整合、服務(wù)功能有效銜接，在基本生活照料基礎(chǔ)上，為老年人提供檢查診斷、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)療養(yǎng)、健康管理和保健教育、臨終關(guān)懷等一系列專業(yè)化、持續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老供給方式[6]。我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系常見于發(fā)達(dá)城市中，但農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)環(huán)境不同于城市，單純套用城市的發(fā)展模式并無現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。除此之外，多種條件的制約無法從根本上解決農(nóng)村的養(yǎng)老難題。

（一） 基礎(chǔ)設(shè)施與人才知識(shí)水平滯后

農(nóng)村居民基本上依靠本村或鄰近村莊的診所來解決醫(yī)療問題，但區(qū)域內(nèi)的配套設(shè)施不足嚴(yán)重制約了老人的健康水平。與農(nóng)村迫切需求醫(yī)療資源現(xiàn)實(shí)狀況截然不同，自改革開放以來，“赤腳醫(yī)生”逐漸退出歷史舞臺(tái)，我國的醫(yī)療“金字塔”結(jié)構(gòu)發(fā)生倒置的狀況愈發(fā)嚴(yán)重，醫(yī)療大專家們主要集中于三甲醫(yī)院的“金字塔塔尖”，高校畢業(yè)生的就業(yè)傾向也多集中于屈指可數(shù)的大醫(yī)院，但稀少的工作崗位無法滿足他們的就業(yè)需求，盡管如此他們也不愿屈身在較低層次的醫(yī)院，更不用說農(nóng)村。位于“金字塔底端”的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量雖然龐大，但因不合理的醫(yī)療資源配置及較為低下的醫(yī)療水平，加之長期缺乏培訓(xùn)導(dǎo)致知識(shí)陳舊等一系列問題使他們無法有效診斷解決村民的健康問題。一場大病往往是一個(gè)家庭的苦難，當(dāng)老人病情較為嚴(yán)重時(shí)，即使有合作醫(yī)療以及新農(nóng)保的支持，他們往往還是無法承擔(dān)高昂的醫(yī)藥費(fèi)。

（二） 保險(xiǎn)制度的分化影響

新農(nóng)保是一項(xiàng)政府牽頭的社會(huì)福利保險(xiǎn)，老年人在未達(dá)到年齡前每年所繳納的金額較低，但在達(dá)到規(guī)定年齡后所能領(lǐng)取的金額也十分有限，雖在一定程度上緩解了養(yǎng)老難題，使老人擁有了一定的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)，但這部分資金對于一年的總開支而言，無異于“杯水車薪”。此外，未及年限的老人還需要繼續(xù)繳納一定數(shù)額的資金，這筆開支不可避免地加重了低收入家庭的負(fù)擔(dān)，既要承受生活壓力保證自身基本的生活水準(zhǔn)，又要考慮長遠(yuǎn)利益，為保障老年生活繳納每年的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，這無疑對于他們來說更是“雪上加霜”。除此之外，張召華的研究表明在精神慰藉方面，新農(nóng)保弱化了子女對老人的精神慰藉，降低了子女與父母同住的可能性，同時(shí)減少了子女探望父母的次數(shù)[19]。

商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)同樣是養(yǎng)老的重要保障之一。盡管這種保險(xiǎn)前期投入較高，但在達(dá)到符合領(lǐng)取養(yǎng)老金的要求時(shí)，所得收益也會(huì)非常可觀，這在一定程度上改善了后期的養(yǎng)老條件。但若單純從農(nóng)民自身觀念出發(fā)，花費(fèi)大量資本去購買商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)是極其不合算的。在生活來源較為狹窄，收入水平較為低下的情況下，購買商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)意味著生活負(fù)擔(dān)的加重。與此同時(shí)，“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念使他們相信自己老有所養(yǎng)，從而不去考慮日后的養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)。陳其芳在對農(nóng)村居民年齡、受教育程度、家庭年純收入、對商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的了解程度、對養(yǎng)兒防老的態(tài)度、政府宣傳商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的影響程度等因素進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，得出我國目前有超半數(shù)以上的農(nóng)村居民不愿意購買商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的結(jié)果，可見商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)在農(nóng)村地區(qū)的推廣還存在一定的困難，其保障作用在農(nóng)村也難以得到充分發(fā)揮[20]。

（三） 傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念落后

儒家文化素來提倡“孝道”，父母撫養(yǎng)兒女，兒女贍養(yǎng)父母的反饋模式歷經(jīng)幾千年的傳承，中國自古以來“養(yǎng)兒防老”的觀念根深蒂固，家庭養(yǎng)老是我國農(nóng)村養(yǎng)老的主要方式?！叭~落歸根”“狐死首丘”等觀念體現(xiàn)了老人對故土的依戀，但目前我國農(nóng)村養(yǎng)老院“一老難求”的現(xiàn)象屢見不鮮，老人寧可在家無人照料，也不愿搬到養(yǎng)老院安度晚年。究其原因，在農(nóng)村傳統(tǒng)觀念中，搬到養(yǎng)老院居住是一種迫不得已的行為，往往是無人贍養(yǎng)的表現(xiàn)，尤其是對于有子女的家庭來說更是不孝的表現(xiàn)，老人出于自身面子以及兒女的名聲往往在家中艱難度日。其次，市場經(jīng)濟(jì)下子女承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，也會(huì)導(dǎo)致家庭養(yǎng)老關(guān)系更加脆弱。失去工作能力以及生活來源的他們無法支付高額的養(yǎng)老院費(fèi)用，一旦進(jìn)入養(yǎng)老院養(yǎng)老還需要子女出錢，在一些經(jīng)濟(jì)利益大于親情的子女眼中，老人這一行為反而會(huì)惡化雙方關(guān)系。在老人進(jìn)入養(yǎng)老院后子女覺得已經(jīng)把老人安頓好了，以后回來的次數(shù)也就更少了，老人對子女以后會(huì)更加忽略自己的擔(dān)憂愈發(fā)嚴(yán)重。最后，法律具體規(guī)定的缺失使得子女的養(yǎng)老責(zé)任并不明確，子女是否履行家庭養(yǎng)老義務(wù)以及履行這種義務(wù)的實(shí)現(xiàn)程度，并沒有一個(gè)客觀的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，作為家庭事務(wù)存在的家庭養(yǎng)老使第三方的監(jiān)督變得困難，只能通過鄰里或他人的輿論來大體評價(jià)。在絕大多數(shù)情況下，即使子女對于養(yǎng)老義務(wù)的履行并能真正做到，老人出于自身面子、家庭聲譽(yù)的考慮以及血緣關(guān)系的絕對影響，使老人對子女履行養(yǎng)老義務(wù)的程度選擇接受及滿足。

四、 新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的建議

（一） 加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與人才培養(yǎng)

目前我國不同地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，對不同養(yǎng)老方式的依賴程度也不同。相比較城市而言，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)更需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”來融入他們的生活。農(nóng)村居民基本上依靠本村或鄰近村莊的診所來解決醫(yī)療問題，但區(qū)域內(nèi)的配套設(shè)施不足嚴(yán)重制約了老人的健康水平。因此必須在現(xiàn)有基礎(chǔ)上整合醫(yī)療資源，大力發(fā)展農(nóng)村的醫(yī)療條件，對于購進(jìn)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行補(bǔ)助，逐步完善農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)施，縮小農(nóng)村與城鎮(zhèn)之間醫(yī)療設(shè)備上的差距，讓農(nóng)民就近可以享受到便捷且高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。必須改變當(dāng)前農(nóng)村養(yǎng)老院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各自為戰(zhàn)”的局面，將兩者結(jié)合起來，避免出現(xiàn)養(yǎng)老院“空空如也”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“人滿為患”的巨大反差局面，將“醫(yī)”與“養(yǎng)”協(xié)調(diào)統(tǒng)一，加強(qiáng)雙向互動(dòng)，這樣的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”才能真正惠及廣大農(nóng)村地區(qū)的老年人口。除此之外，農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)素養(yǎng)也是其中的重要一環(huán)，因此，開辦有關(guān)護(hù)理專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn)勢在必行。國家應(yīng)建立村醫(yī)的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員到農(nóng)村就業(yè)，并在職稱評定等方面享受同等待遇或更高待遇，以便留住人才和吸引人才。建立與高等院校的合作機(jī)制，培養(yǎng)定向人才，鼓勵(lì)大學(xué)生參加相關(guān)社會(huì)實(shí)踐，提高醫(yī)療以及養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

（二） 提高保險(xiǎn)制度的可依賴性

無論是新農(nóng)保還是商業(yè)保險(xiǎn)制度，其對于參保農(nóng)民的晚年都起到極大的保障作用。一方面，相關(guān)部門要加大新農(nóng)保政策宣傳，通過本地廣播電視、材料宣傳、流動(dòng)宣傳車宣傳、設(shè)立政策咨詢臺(tái)宣傳、文藝下鄉(xiāng)、電影下鄉(xiāng)等多種形式和途徑向農(nóng)民宣傳新農(nóng)保的具體細(xì)則及其相關(guān)利益價(jià)值，使新農(nóng)?！凹矣鲬魰?，人人皆知”，努力營造全社會(huì)關(guān)心和支持新農(nóng)保的良好氛圍。除了加強(qiáng)宣傳工作以外，國家要從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)要與地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，使農(nóng)民真正參與進(jìn)來。另一方面，政府加大對農(nóng)民參保商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)貼力度，鼓勵(lì)有條件的農(nóng)民積極參保。同時(shí)，為商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)提供政策支持和技術(shù)支持，依托商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)性優(yōu)勢來擴(kuò)大對農(nóng)民的供給，擴(kuò)寬商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的服務(wù)領(lǐng)域，提高其保障能力。強(qiáng)化對商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)下鄉(xiāng)的監(jiān)督，加強(qiáng)對農(nóng)民的權(quán)益保護(hù)，促進(jìn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的健康有序發(fā)展，使商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)真正運(yùn)用其優(yōu)勢來發(fā)揮作用，為農(nóng)民提供多樣化的養(yǎng)老保障選擇途徑。

（三） 多種主體參與，加速醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場化

目前，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于起步階段，穩(wěn)定、持續(xù)的資金支持是實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要物質(zhì)保障。我國農(nóng)村老年人口數(shù)量多，農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施條件差，單純依靠政府出資，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式顯然不現(xiàn)實(shí)。因當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式主要在政府主導(dǎo)下展開，這也就導(dǎo)致在該領(lǐng)域內(nèi)資源分配具有較強(qiáng)的單一性，其他市場主體無法參與其中，致使資源整合與資源分配無法達(dá)到最大化，不利于創(chuàng)建一個(gè)公平合理的市場環(huán)境。政府要轉(zhuǎn)變自身角色定位，既要做“引領(lǐng)者”又要做“合作者”。一方面，一項(xiàng)政策的制定實(shí)施離不開前期的合理規(guī)劃，國家要給予政策支持和法律依據(jù)，各級(jí)政府打破部門與上下級(jí)限制，盡可能避免信息不對等狀況，將現(xiàn)實(shí)狀況及時(shí)反映，快速處理，積極對待政策落實(shí)中的突發(fā)狀況，統(tǒng)籌規(guī)劃，齊心協(xié)力。另一方面，要積極鼓勵(lì)多種市場主體參與進(jìn)來，合理讓渡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)生產(chǎn)和經(jīng)營權(quán)，釋放更多市場空間，打破各主體分散供給的局面，實(shí)現(xiàn)政府、民間力量、社會(huì)組織等多方參與、有效互動(dòng)和整合協(xié)同[6]。除此之外，一些民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)雖有部分政府補(bǔ)貼，但補(bǔ)貼力度不足、遲遲不下?lián)艿默F(xiàn)象也是屢見不鮮，這在一定程度上打擊了民營機(jī)構(gòu)的活躍性。因此政府要加強(qiáng)政策扶持，真正落實(shí)政策，責(zé)任到人，同時(shí)，制定統(tǒng)一的市場準(zhǔn)入規(guī)則，促使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場快速健康發(fā)展。

（四） 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念

在傳統(tǒng)觀念上的革新對于推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作更加有必要，要加大農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的宣傳工作，通過有效的宣傳引導(dǎo)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在農(nóng)村的落實(shí)提供有效的外部環(huán)境，增強(qiáng)農(nóng)村老年人群體的政策認(rèn)知，只有當(dāng)廣大農(nóng)村地區(qū)老人理解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策才能在農(nóng)村有效的推廣開來。除此之外，轉(zhuǎn)變農(nóng)村地區(qū)的“進(jìn)養(yǎng)老院就是丟人”的落后觀念以及老人單純依賴家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)思維，加強(qiáng)社會(huì)關(guān)懷，增強(qiáng)他們對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的認(rèn)同，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式內(nèi)化于他們的觀念之中。

五、 總結(jié)

在我國農(nóng)村傳統(tǒng)養(yǎng)老模式面臨多方面因素沖擊的情況下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式為我國農(nóng)村養(yǎng)老問題的解決提供了新的方案，并具有光明的前途。黨和國家的高度重視，為其提供了資深的政策土壤，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在農(nóng)村的實(shí)踐過程中卻暴露出一系列的問題，基礎(chǔ)設(shè)施與人才知識(shí)水平、保險(xiǎn)制度的分化影響以及傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念等因素的制約使其在農(nóng)村迅速發(fā)展起來顯然并不現(xiàn)實(shí)，成為緩解甚至解決我國農(nóng)村養(yǎng)老問題的主要方式還有很長一段路要走。為避免農(nóng)村養(yǎng)老問題成為我國農(nóng)村發(fā)展的掣肘，我們既需要深入貫徹落實(shí)黨中央的政策方針，又要從農(nóng)村現(xiàn)實(shí)出發(fā)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無法迅速推廣普及的情況下，要加強(qiáng)保險(xiǎn)制度的可依賴性，使其暫時(shí)成為緩解養(yǎng)老難題的重要手段。與此同時(shí)，要積極加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善激勵(lì)機(jī)制，使農(nóng)村能吸引人、留住人。單純依靠政府力量無法從根本上構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，還需要社會(huì)市場主體參與進(jìn)來，多方發(fā)力、多向發(fā)力，加強(qiáng)人文關(guān)懷與轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，共同推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式構(gòu)建。