急性腦梗死再通術后即刻平掃CT高密度影對短期預后的預測價值☆

陳露露 楊衛(wèi)民 張晨 汪凱 汪敬業(yè)

血管內(nèi)機械取栓治療是發(fā)病24 h內(nèi)符合一定條件的急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死患者首選治療方法[1-3]。取栓患者預后受諸多因素影響，術前即使經(jīng)過嚴格篩選且成功再通，仍然有相當部分患者預后不良，目前哪些患者屬于無效再通尚無可靠預測指標[2，4-5]。術前Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）是一種簡單、半定量分級評估梗死核心的方法，與患者預后密切相關[1，6-7]。雖然平掃CT（non-contrast CT，NCCT）敏感性有限，但因其能簡單、快速幫助制定治療決策，目前仍然是臨床最常用的術前評估方法[1]。取栓術后平掃CT上高密度影是臨床常見的影像學表現(xiàn)，有少量研究表明術后CT高密度能夠預測出血轉化、梗死體積以及預后，但研究結論并不完全一致[8-10]。本研究采用ASPECTS評分法，對急性前循環(huán)腦梗死、機械取栓成功再通患者的術后即刻CT高密度區(qū)進行半定量評分（post-thrombectomy ASPECTS，PT-ASPECTS），并分析PT-ASPECTS評分對短期預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象搜集2018年7月至2019年9月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受血管內(nèi)機械取栓的急性前循環(huán)腦梗死患者。納入標準：①年齡≥18歲；②卒中前改良Rankin量表評分 （modified Rankin scale，mRS） 為 0～1分；③缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；④NIHSS評分≥6分；⑤術前ASPECTS評分≥6分；⑥6 h以外患者進行CTP評估且符合指南取栓標準；⑦機械取栓后再通血流達到2b/3級；⑧取栓術后即刻完善NCCT平掃檢查，能夠進行PT-ASPECTS評分；⑨術后3～10 d完善頭顱 CT檢查，能夠進行 IV-ASPECTS評分。排除標準：機械取栓治療前后臨床及影像學資料不完整。本研究采用回顧性調(diào)查分析，實驗設計符合人體試驗委員會所制定的倫理學標準。

1.2 研究方法收集所有入組患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、術前NIHSS評分、術前mRS評分，術前ASPECTS評分、取栓術后即刻PT-ASPECTS 評分、梗死體積（infarct volume ASPECTS，IV-ASPECTS）評分、血管閉塞部位、出血轉化、出院時NIHSS評分、出院時mRS評分、住院時間等。所有的ASPECTS評分基于NCCT并依據(jù)ASPECTS評分方法中劃定的10個區(qū)域及評分標準進行[8]，分別由神經(jīng)內(nèi)科1名住院醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師獨立完成、不一致時再同第3名副主任醫(yī)師討論后達成一致。NCCT高密度影定義為術后平掃CT表現(xiàn)為高于腦實質(zhì)密度，與未受影響的對側相比密度至少增加5 HU[11]。出血轉化是指術后24 h NCCT掃描顯示的高密度影持續(xù)存在或范圍進一步擴大。mRS評分0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。采用線性相關分析及多元線性回歸分析尋找IV-ASPECTS評分及出院時mRS評分的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量采用±s表示，非連續(xù)變量采用例（%）或百分位數(shù)表示。連續(xù)變量的組間比較采用獨立樣本t檢驗，非連續(xù)變量組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗或Fisher精確檢驗。將IV-ASPECTS評分、出院時mRS評分分別與自變量進行Spearman相關性分析，將有統(tǒng)計學意義的指標進一步納入多元逐步線性回歸分析，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料本研究共篩選到77例前循環(huán)取栓患者，符合所有入排標準的28例患者納入最終統(tǒng)計，其中男 18例（64.3%），女 10例（35.7%），平均年齡65.6±13.5歲 （23～85歲）。發(fā)病到穿刺時間170～510 min，其中 6 h以內(nèi)取栓患者 19例（67.9%），6 h以外取栓患者9例 （32.1%）。27例（96.4%）患者術后即刻NCCT上出現(xiàn)高密度影，14例（50.0%）發(fā)生出血轉化，癥狀性出血轉化2例（7.1%）。

2.2 出院時預后不良的危險因素分析根據(jù)出院時mRS評分將患者短期預后分為預后良好組（13例，46.4%）和預后不良組（15例，53.6%）?；颊吣挲g、性別、發(fā)病到穿刺時間、發(fā)病到再通時間等因素兩組間比較均無統(tǒng)計學差異。與預后良好組比較，預后不良組患者術前NIHSS評分、術前mRS評分、出院時NIHSS評分更高，術前ASPECTS評分、PT-ASPECTS、IV-ASPECTS評分更低。兩組間在血管閉塞部位上無明顯差異，但預后不良組出血轉化率明顯高于預后良好組，住院時間明顯長于預后良好組（表1）。

2.3 短期預后相關因素分析將上述因素與梗死體積指標IV-ASPECTS及出院時mRS評分進行線性相關分析，結果顯示術前NIHSS評分、術前mRS評分、PT-ASPECTS評分與 IV-ASPECTS評分之間具有相關性，其中PT-ASPETS評分與IVASPECTS評分高度相關，相關系數(shù)為0.864（表2，圖1A）。如圖2所示：術后即刻CT高密度區(qū)與最終梗死還存在良好的對應關系術前NIHSS評分、術前mRS評分、PT-ASPECTS評分、IV-ASPECTS評分與出院時mRS評分之間具有相關性，其中IV-ASPECTS評分與出院時mRS評分之間相關系數(shù)最高（表 2，圖 1B）。

2.4 多元線性回歸分析短期預后的影響因素將上述相關分析中有統(tǒng)計學意義的因素進一步納入多元線性逐步回歸分析，尋找梗死體積及預后不良的影響因素。結果顯示PT-ASPECTS評分 （β=0.785，P＜0.001）是梗死體積大小的主要影響因素（圖 2），而術前 mRS 評分（β=0.445，P=0.009）、PTASPECTS 評分（β=-0.399，P=0.018）是患者出院時預后不良的主要影響因素。

表1 出院時預后良好組與預后不良組比較

表2 IV-ASPECTS評分及出院時mRS評分相關因素分析

圖1 IV-ASPECTS評分及出院時mRS評分線性分析相關圖A：PT-ASPECTS評分與IV-ASPECTS評分之間存在線性正相關關系；B：IV-ASPECTS評分與出院時mRS評分之間存在線性負相關關系。

圖2 術后即刻CT高密度區(qū)與最終梗死區(qū)存在良好對應關系（A-D）術后即刻NCCT，箭頭指示高密度區(qū)；（E-H）術后第8天NCCT，箭頭指示低密度梗死灶。

3 討論

術前評估篩選合適的患者進行取栓是獲得良好預后的前提條件，然而成功再通并不等于預后良好[2-3，5，10]。 研究表明術前 NIHSS 評分、術前ASPECTS評分、發(fā)病至血管再通時間、側枝循環(huán)、再通血流恢復情況、血糖水平、年齡等因素影響取栓患者血管再通治療效果[11-12]。本研究收集的28例患者在術前都進行了嚴格篩選且再通血流均達到2b/3級，良好預后比例為46.4%，與文獻報道相似。組間比較顯示預后不良組術前NIHSS評分、術前mRS評分更高，術前ASPECTS評分更低，該結果提示術前癥狀嚴重的患者預后不良的可能性更大。然而發(fā)病到穿刺時間、發(fā)病到再通時間等因素兩組間并無顯著性差異，說明本研究中血管再通時間與預后關系不大。該結果符合文獻報道，因為滿足DAWN或DEFUSE 3研究標準的患者即使在6-24 h進行取栓其良好預后比例并不低于6 h內(nèi)進行取栓的患者[2-3]。

臨床研究及實踐表明相當部分取栓患者屬于無效再通，取栓術后如何盡早判斷哪些患者預后不良具有重要的臨床意義。研究報道取栓術后24 h NIHSS評分改善＞4分能夠預測遠期預后，敏感性及特異性分別為93.8%和83.2%[13]。取栓術后24 h NIHSS評分減少≥8分或NHISS評分0～1分被稱為神經(jīng)功能快速改善（rapid neurological improvement，RNI），RNI是患者長期預后良好的一個早期預測指標[14]。但取栓患者早期存在麻醉、鎮(zhèn)靜、“昏睡大腦”（stunned brain）等情況影響NIHSS評分的評定，其準確評估一般需要延遲到術后24 h。因此，非神經(jīng)功能評估方面的預測指標在早期預測價值更大，有研究發(fā)現(xiàn)術后DWIASPECTS評分、超早期定量評估皮質(zhì)再灌注狀態(tài)是預后良好的獨立預測指標[15]。但是這些評估方法對患者、醫(yī)院軟硬件條件和醫(yī)務人員要求均較高，普適性不強。

取栓術后一般常規(guī)進行NCCT檢查評估有無顱內(nèi)出血，高密度影是術后NCCT掃描中最常見到的影像學表現(xiàn)，其發(fā)生率為31.2%至87.5%，造影劑滲出或腦出血均可表現(xiàn)為術后高密度[8，16]。本研究中高密度影出現(xiàn)比例高達96.4%，高于文獻報道，可能是因為我們選取的研究對象均屬于成功再通且術后即刻進行NCCT檢查，眾所周知隨著CT檢查時間的延后造影劑滲出將逐漸消退。研究表明術后高密度與出血轉化、最終梗死面積、住院時間長、預后不良、死亡率高等密切相關[17-19]。術后24 h內(nèi)NCCT顯示的造影劑滲出可以預測最終腦梗死區(qū)，其中豆狀核 （96.9%）、尾狀核（80.4%）和內(nèi)囊（87.5%）的敏感性最高[8]。但也有研究認為如果單單評估造影劑滲出則會低估最終梗死體積，且對臨床預后以及死亡率沒有預測價值[9，16-17]。

因造影劑滲出、腦出血均被認為是腦梗死后血腦屏障破壞所致，兩者對患者預后均有一定預測價值[20-21]。因此本研究不再區(qū)分造影劑滲出和腦出血，根據(jù)術后即刻NCCT上的高密度區(qū)進行PT-ASPECTS評分。結果發(fā)現(xiàn)預后不良組PTASPECTS評分明顯低于預后良好組，線性相關分析顯示PT-ASPETS評分與IV-ASPECTS評分高度相關，與出院時mRS評分也明顯相關，多元回歸分析顯示PT-ASPECTS評分是最終梗死體積和出院時預后不良的主要影響因素，這些結果提示PT-ASPECTS評分是取栓患者短期預后不良的獨立預測因子。

綜上，我們的研究結果表明取栓術后即刻NCCT檢查顯示的高密度與梗死體積高度線性相關，且是梗死體積以及短期預后的獨立預測因子。從而為臨床提供了一種簡單、可行的取栓術后早期預測指標，臨床實用性強。

本研究也存在如下不足：①本研究為單中心回顧性分析且入組限定條件較多導致病例數(shù)較少；②評估梗死體積的CT檢查時間和出院時的mRS評分時間不能完全統(tǒng)一；③基于CT的ASPECTS評分屬于半定量等級評估，不能定量評估梗死體積。因此需要更多的臨床研究進一步證實術后即刻NCCT顯示的高密度影與最終梗死體積和患者預后的關系，尤其是在中長期預后中的預測價值。