護士主導的多學科協(xié)作模式在慢性創(chuàng)口治療中的應用研究

周波巧， 趙銳祎，孫紅玲

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

慢性創(chuàng)口是指由于各種原因所形成的創(chuàng)面，經(jīng)1個月以上的醫(yī)院正規(guī)治療后創(chuàng)口未愈合，且無愈合傾向，包括糖尿病足部潰瘍、慢性靜脈潰瘍和壓力性損傷等[1]。據(jù)統(tǒng)計，隨著全球人口老齡化和慢性疾病的增多，全球每年1%的人受難愈性創(chuàng)口困擾，我國慢性創(chuàng)口發(fā)生率以每年10%的速度增長[2-3]。慢性創(chuàng)口不僅給患者帶來極大的生理痛苦，引發(fā)消極情緒，還加重患者的經(jīng)濟負擔。目前臨床上創(chuàng)口的處理方法主要是清創(chuàng)換藥，雖然可在一定程度上促進創(chuàng)口愈合，但若遇到其他影響愈合的因素或者較為復雜的創(chuàng)口時，臨床效果不佳[4]。多學科協(xié)作(multi-disciplinary treatment，MDT)是指至少由兩個以上的學科人員組成的固定工作小組，針對某一系統(tǒng)疾病進行定期討論，以制定出更加規(guī)范、系統(tǒng)、個體化的治療方案[5]。該模式使傳統(tǒng)的個體式經(jīng)驗性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化小組協(xié)作規(guī)范化決策模式，使護士在處理慢性創(chuàng)口時得到其他學科的支持，通過專業(yè)互補，共同為患者提供最佳的治療方案[6]。本研究將護士主導的MDT模式應用于慢性創(chuàng)口治療中，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。選取2018年1月至2019年12月杭州市某三級醫(yī)院傷口護理中心就診的慢性創(chuàng)口患者。納入標準：至少有一處慢性創(chuàng)口，經(jīng)1個月以上的正規(guī)治療未愈合，或形成竇道或瘺管；年齡≥18歲；意識清楚，能正常溝通交流；全程來院處理創(chuàng)口，每周至少2次；自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：合并重大臟器衰竭、癌性創(chuàng)口、血管閉塞、骨髓炎、精神障礙；出現(xiàn)血液性疾病導致創(chuàng)口愈合不佳，如血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血者；中途退出者。符合納入和排除標準的患者310例，按初次就診日期的單雙數(shù)分為對照組152例與觀察組158例。對照組：男90例，女62例；年齡21～84歲，平均(55.78±13.91)歲；難愈合手術切口56例，皮膚軟組織感染22例，免疫系統(tǒng)疾病創(chuàng)口5例，糖尿病足潰瘍26例，3～4期壓力性損傷15例，下肢靜脈潰瘍28例；創(chuàng)口持續(xù)時間32～63 d，平均(45.13±3.71)d。觀察組：男85例，女73例；年齡23～80歲，平均(54.67±12.83)歲；難愈合手術切口52例，皮膚軟組織感染25例，免疫系統(tǒng)疾病創(chuàng)口10例，糖尿病足潰瘍27例，3～4期壓力性損傷20例，下肢靜脈潰瘍24例；創(chuàng)口持續(xù)時間31～66 d，平均(44.21±3.12)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)創(chuàng)口處理方法。首先評估患者病情，包括創(chuàng)口位置、面積、疼痛程度、形成原因、周圍皮膚情況、滲液特征及持續(xù)時間，營養(yǎng)狀況,基礎疾病等。依據(jù)“壞死組織、感染和炎癥、創(chuàng)口濕度、邊緣生長(tissue nonviable，infectioin/inflammation，moisture，edge，TIME)原則[7]處理創(chuàng)口，在嚴格無菌操作下，清除壞死組織，控制感染，保持創(chuàng)面濕度平衡，促進表皮的移行。同時給予疼痛護理，加強與患者的溝通，分散其對創(chuàng)口的注意力，使其能積極配合治療。如遇到疑難創(chuàng)口或基礎疾病較復雜的患者，由主管醫(yī)生分別請相關?？漆t(yī)生會診，或告知患者轉(zhuǎn)診至各?？漆t(yī)生處。對患者進行健康教育，包括創(chuàng)口注意事項、飲食宣教、生活指導等。干預周期3個月。

1.2.2觀察組

在常規(guī)創(chuàng)口處理基礎上給予護士主導的MDT模式干預。

1.2.2.1 成立MDT團隊

由傷口?？谱o士2人、創(chuàng)傷外科醫(yī)生1人、內(nèi)分泌科醫(yī)生1人、骨科醫(yī)生1人、康復科醫(yī)生1人、營養(yǎng)師1人、護理研究生2人組成，成員均具有本科及以上學歷或者中高級職稱，且經(jīng)過統(tǒng)一培訓。傷口?？谱o士負責患者的全身評估和創(chuàng)面處理，并根據(jù)患者病情邀請團隊中的相關?？漆t(yī)生共同討論治療方案，整合各專科會診意見后制定綜合治療方案并實施。創(chuàng)傷外科醫(yī)生負責處理重大復雜創(chuàng)口，包括創(chuàng)面擴創(chuàng)、血管手術。營養(yǎng)師根據(jù)患者的全身營養(yǎng)狀況，制定合理的營養(yǎng)方案，糾正患者機體電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等情況，以增強患者機體免疫力，促進創(chuàng)口愈合。內(nèi)分泌科醫(yī)生負責免疫系統(tǒng)疾病患者的藥物評估與治療方案。骨科醫(yī)生負責糖尿病足潰瘍及嚴重創(chuàng)傷患者的風險評估，制定合理的治療方案?？祻涂漆t(yī)生負責指導因瘢痕攣縮導致功能喪失患者的康復鍛煉。

1.2.2.2 實施方法

傷口?？谱o士評估不同患者的創(chuàng)口難度及護理需求，每次換藥拍照存檔，建立個性化信息檔案庫。對基礎疾病較多的復雜慢性創(chuàng)口或者創(chuàng)口性質(zhì)不明的患者，傷口?？谱o士經(jīng)過全面評估后，將所有問題整理出來，列出會診清單，協(xié)調(diào)安排創(chuàng)傷外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生及其他相關醫(yī)生會診，會診中傷口專科護士介紹患者病情，各學科醫(yī)生討論出詳細的專科治療方案及創(chuàng)口護理方案，再由傷口?？谱o士執(zhí)行。若有需長期口服免疫抑制劑藥物的患者，傷口專科護士請內(nèi)分泌科醫(yī)生及營養(yǎng)師共同會診，評估全身營養(yǎng)狀況及此類藥物對創(chuàng)口的影響，若患者營養(yǎng)狀況不佳，指導高蛋白、高維生素飲食，并根據(jù)病情恢復程度隨時調(diào)整?？祻涂漆t(yī)生根據(jù)患者實際情況指導患者盡早進行功能性的康復訓練，促進創(chuàng)口愈合。傷口?？谱o士每周2次評估患者創(chuàng)口及全身情況，將情況及時反饋給MDT團隊成員，及時調(diào)整診療方案，在治療期間專家會診不限次數(shù)，直至診斷明確、治療有效。干預周期3個月。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1創(chuàng)口愈合情況

根據(jù)于博芮[8]編寫的《最新創(chuàng)口護理學》中的創(chuàng)口愈合標準評價患者創(chuàng)口愈合情況：創(chuàng)口徹底愈合且無感染為痊愈；患者創(chuàng)口愈合良好，但有少量并發(fā)癥發(fā)生為改善；患者創(chuàng)口愈合不佳，甚至惡化，為無效。由傷口護理中心成員統(tǒng)計干預3個月后創(chuàng)口愈合的患者例數(shù)，創(chuàng)口治愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2治療模式滿意度

干預3個月后由傷口護理中心成員采用自制的滿意度調(diào)查問卷表評價患者對治療模式的滿意度。該問卷內(nèi)容包括醫(yī)療護理技術水平、醫(yī)護服務態(tài)度、就醫(yī)流程、治療效果4個條目，每個條目分為5個小問題，總分0～100分，其中90～100分為很滿意、80～89分為較滿意、70～79分為一般滿意、<70分為不滿意。滿意率=(很滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。該問卷具有較好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.822。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組創(chuàng)口愈合情況比較

觀察組創(chuàng)口治愈率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組創(chuàng)口愈合情況比較

2.2 兩組治療模式滿意度比較

觀察組治療模式滿意率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療模式滿意度比較

3 討論

3.1 護士主導的MDT模式可促進慢性創(chuàng)口愈合

目前常規(guī)創(chuàng)口處理流程主要是由傷口專科護士負責處理創(chuàng)口，存在對患者的基礎疾病、用藥情況及營養(yǎng)狀況把握不夠透徹，與各學科人員的協(xié)作溝通較少等問題，若患者創(chuàng)口情況復雜，無法給患者制定出全面的護理方案，影響患者的創(chuàng)口愈合。在護士主導的MDT模式中，傷口專科護士綜合評估患者病情后，列出詳細的問題，聯(lián)絡與協(xié)調(diào)各個?？漆t(yī)生，在最短的時間內(nèi)匯合，對患者病情進行討論并制定綜合性的治療方案，保證患者治療更具針對性，改變了以往專科護理的孤立性和局限性，使患者最迫切的治療需求得到滿足，并避免了不必要的醫(yī)療資源浪費和時間消耗。傷口?？谱o士充分參與多學科診療討論后為患者提供個體化的護理服務，從而促進了創(chuàng)口愈合。本研究結果顯示，觀察組創(chuàng)口治愈率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 護士主導的MDT模式能提高患者對治療模式的滿意度

患者治療模式滿意度是反映醫(yī)療服務質(zhì)量水平和治療效果的一項重要內(nèi)容，也是一種新的適應醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。常規(guī)創(chuàng)口處理方法中，患者有疑難問題無法及時得到解決，需等待主管醫(yī)生請其他?？漆t(yī)生會診，或自己轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處，就醫(yī)流程較長。護士主導的MDT模式是以患者為中心，針對特定疾病，合理優(yōu)化醫(yī)療資源，由傷口?？谱o士邀請不同領域的專家來科室為患者量身定做診治方案，能減少患者轉(zhuǎn)科的時間，把握最佳治療時間，提高了治療效率，改善了患者就醫(yī)體驗。本研究結果顯示，干預后觀察組治療模式滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。