葛飛飛，陶 亮，應(yīng)婷婷，江正雄，朱柳鳳

寧波市康復(fù)醫(yī)院，浙江寧波 315040

腦卒中又稱腦血管意外，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限或全腦的功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24 h或引起死亡的臨床綜合征[1]。腦卒中患者在卒中后可出現(xiàn)多種功能障礙，其中認(rèn)知功能障礙是最常見的后遺癥之一。腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生主要與功能區(qū)域如皮質(zhì)邊緣區(qū)、多腦區(qū)聯(lián)合部位，包括額葉皮質(zhì)和白質(zhì)等的神經(jīng)損傷有關(guān)[2-3]。患者常注意力不集中，學(xué)習(xí)記憶力減退，理解力差，患者對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練的各種動(dòng)作不能正確配合，同時(shí)伴有焦慮、抑郁、抵抗等情感和行為異常，在很大程度上影響了患者的康復(fù)進(jìn)程，導(dǎo)致患者的日常生活活動(dòng)能力以及家庭社會(huì)的參與能力降低，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4-6]。運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練是一種通過計(jì)算機(jī)及外部的硬件設(shè)備來監(jiān)測(cè)患者的肢體運(yùn)動(dòng)，并輔以交互式游戲，為患者提供多感覺、實(shí)時(shí)的訓(xùn)練，訓(xùn)練以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)楹诵?，通過觸覺、視覺、聽覺等多種形式加強(qiáng)感覺的輸入，豐富訓(xùn)練環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[7-8]。而E-LINK上肢評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)可通過人-電腦互動(dòng)，以交互式的視覺反饋來實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練。本研究應(yīng)用E-LINK上肢評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)，探究運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練對(duì)患者認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力的效果，為改善患者認(rèn)知功能，提高日常生活能力，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意。選取2019年5月至11月在寧波市康復(fù)醫(yī)院治療的初次發(fā)病腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷；首發(fā)腦卒中，病程1～6個(gè)月；年齡18歲以上；小學(xué)文化程度及以上，可配合研究；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)[10]評(píng)分13～18分；伴有肢體功能障礙，無言語功能障礙，無精神史及阿爾茨海默病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前存在其他疾病導(dǎo)致肢體功能障礙或先天性肢體殘疾，有嚴(yán)重心肺方面的并發(fā)癥，認(rèn)知障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因不良事件、療效不佳、失訪等因素中途退出而未能完成研究者。共納入患者46例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各23例，研究中未發(fā)生脫落病例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能等神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，以及進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、坐位平衡能力訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。每日訓(xùn)練時(shí)間為1 h，每周6次，干預(yù)時(shí)間為6周。

1.2.2觀察組

在常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加基于E-LINK上肢評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練。首次訓(xùn)練時(shí)治療師建立患者檔案用于系統(tǒng)管理。治療師應(yīng)用E-LINK上肢評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者握力、捏力、肌力、壓力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估。握力、捏力、肌力評(píng)估方法：患者端坐在治療椅上，正確連接附件，調(diào)整寬度至適合患者手的大小檔并放在舒適位置，正確使用附件用力，然后放松，由電腦系統(tǒng)記錄患者的測(cè)試數(shù)據(jù)并保存。壓力評(píng)估方法：患者端坐在治療椅上，臀部不可離開椅面，將壓力板置于患側(cè)臀部下方，囑其在可控范圍內(nèi)將身體重心最大程度偏向健側(cè)，停留1 s，然后將身體重心最大程度偏向患側(cè)，停留1 s，由電腦系統(tǒng)記錄患者的測(cè)試數(shù)據(jù)并保存。關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估方法：患者端坐在治療椅上，避免軀干旋轉(zhuǎn)、聳肩等代償動(dòng)作產(chǎn)生，正確連接附件并調(diào)整至患者舒適位置，患者握住手柄，在可控制的范圍內(nèi)最大程度地完成指令動(dòng)作，停留1 s，然后回到起始位，由電腦系統(tǒng)記錄患者的測(cè)試數(shù)據(jù)并保存。系統(tǒng)根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果在游戲參數(shù)設(shè)置界面自動(dòng)生成訓(xùn)練所需的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，治療師根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)及患者的興趣愛好選擇適應(yīng)其運(yùn)動(dòng)功能的附件及游戲，可選擇一個(gè)或多個(gè)，再設(shè)置合適的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練范圍和阻力，以調(diào)整游戲的難易程度，包括目標(biāo)球追蹤、以盆接球、駕駛、足球、射擊游戲、顏色圖形匹配、撲克牌接龍等，治療師在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者的異常姿勢(shì)。附件包括壓力板(用于上下肢負(fù)重及軀干重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練)、上肢功能訓(xùn)練附件(用于腕關(guān)節(jié)屈、伸，前臂旋前、旋后，肘關(guān)節(jié)屈、伸，肩關(guān)節(jié)屈、伸，外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)等的主動(dòng)性抗阻訓(xùn)練)、手握力捏力附件(用于手指關(guān)節(jié)握力、捏力訓(xùn)練)。治療過程中治療師根據(jù)患者實(shí)際取得成績逐級(jí)增加難度，當(dāng)成績達(dá)到90分即進(jìn)入下一難度訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30 min，每日1次，每周6次，持續(xù)時(shí)間為6周。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1認(rèn)知功能

分別于干預(yù)前和干預(yù)6周后由治療師采用MMSE[10]評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。該量表包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間7個(gè)方面，共30個(gè)題目，每個(gè)題目回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答“不知道”得0分，量表總分0～30分，其中27～30分為正常，分?jǐn)?shù)低于27分表示存在認(rèn)知功能障礙，其中21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，0～9分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.3.2日常生活活動(dòng)能力

分別于干預(yù)前和干預(yù)6周后由治療師采用改良Barthel指數(shù)量表[11]評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力。該量表包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走/輪椅操作、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，總分0～100分，≤20分為日常生活完全依賴，21～40分為日常生活重度依賴，41～59分為日常生活中度依賴，≥60為生活基本自理，100分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，干預(yù)前、干預(yù)6周后兩組MMSE和改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較采用協(xié)方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE評(píng)分比較

以兩組干預(yù)前MMSE評(píng)分為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)組別×干預(yù)前=0.496，P=0.707，說明協(xié)變量與研究因素不存在交互作用，消除干預(yù)前差異后，兩組干預(yù)6周后MMSE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即觀察組MMSE評(píng)分較對(duì)照組高，見表2。

表2 兩組MMSE評(píng)分比較

2.2 兩組改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較

以兩組干預(yù)前改良Barthel指數(shù)評(píng)分為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)組別×干預(yù)前=0.331，P=0.886，說明協(xié)變量與研究因素不存在交互作用，消除干預(yù)前差異后，兩組干預(yù)6周后改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即觀察組改良Barthel指數(shù)評(píng)分較對(duì)照組高，見表3。

表3 兩組改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練能提高腦卒中患者認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力

腦卒中患者由于患側(cè)肌張力高，各個(gè)肌群協(xié)調(diào)能力下降，患側(cè)軀干能力下降，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)，如進(jìn)食、穿衣和如廁等，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)能力減退，影響運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練進(jìn)程，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，家屬和社會(huì)的負(fù)擔(dān)增加[12-13]。常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容枯燥，患者易產(chǎn)生厭煩情緒，影響訓(xùn)練的積極性，不利于認(rèn)知功能恢復(fù)和生活能力提高。運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練通過任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練重塑患者中樞系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制，根據(jù)患者的握力、捏力、肌力、壓力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等的評(píng)估結(jié)果選擇適合患者的游戲類型及完成方式，同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整訓(xùn)練的難度。在訓(xùn)練過程中患者根據(jù)電腦的目標(biāo)提示及任務(wù)要求完成相應(yīng)的動(dòng)作，電腦會(huì)根據(jù)患者完成情況給予不同聲音提示，實(shí)現(xiàn)聽覺、視覺及本體感覺等多重反饋，可不斷強(qiáng)化患者有意識(shí)的主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)其大腦功能重組，激活潛在神經(jīng)通路，有利于重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)注意力、記憶力等認(rèn)知功能恢復(fù)，也提高了患者對(duì)訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性。認(rèn)知功能的提高，增強(qiáng)了患者對(duì)復(fù)雜活動(dòng)順序的理解和執(zhí)行能力，讓患者能更愿意主動(dòng)參與到日常生活活動(dòng)當(dāng)中，同時(shí)應(yīng)用各種相關(guān)附件強(qiáng)化患者對(duì)軀干的控制，刺激肢體的關(guān)節(jié)覺、位置覺等本體感覺，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能的恢復(fù)，使軀干穩(wěn)定性和控制能力提高，從而提高患者的日常生活活動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6周后觀察組MMSE評(píng)分和改良Barthel指數(shù)評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練可改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

3.2 本研究的局限性

本研究的局限性主要體現(xiàn)為納入研究的樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，今后研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。