藍(lán)璧幸，覃雪峰

(都安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 廣西 都安 530700)

腦出血占卒中的15%，小腦出血患者人數(shù)約占急性腦出血患者總數(shù)的10%～15%[1]；其血腫多位于后顱窩，局部代償能力較低，與腦干毗鄰，如未及時(shí)控制可直接誘發(fā)阻塞性腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦干受壓，繼發(fā)枕骨大孔腦疝風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。筆者所在科室自2010年1月至2018年12月采用簡易CT定位微創(chuàng)治療小腦出血患者32例，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2018年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的小腦出血患者32例為穿刺組，其中男20例，女12例；年齡45～65歲，平均(56.5±8.9)歲；全部急性起病，均合并有高血壓，血壓180～200/100～120 mmHg。 臨床表現(xiàn)全部頭痛頭暈嘔吐，16例有意識(shí)障礙，全部病例經(jīng)CT檢查確診，根據(jù)多田式公式計(jì)算，血腫15～22 ml，平均(180.2±3.6)ml。其中23例破入腦室系統(tǒng)，18例合并腦積水。側(cè)腦室穿刺時(shí)間不定，血腫穿刺時(shí)間均于發(fā)病6 h以后。另取同期不愿手術(shù)的自發(fā)性小腦出血患者25例為對(duì)照組，其中男15例，女10例；年齡50～68歲，平均(61.1±7.9)歲；血腫16～20 ml，平均(19.1±2.5)ml，血壓150～190/105～120 mmHg。臨床表現(xiàn)全部頭痛頭暈嘔吐，其中10例意識(shí)障礙，20例破入側(cè)腦室，14例合并腦積水。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。微創(chuàng)穿刺組取得知情同意權(quán)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形等。②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，凝血功能障礙者。

1.3 方法

入院后對(duì)照組給予常規(guī)降血壓，血壓控制目標(biāo)為收縮壓<140 mmHg，降顱壓，腦保護(hù)，防消化道出血，補(bǔ)充水電解質(zhì)，臥床休息，生命征監(jiān)護(hù)等。穿刺組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行穿刺治療。合并腦積水明顯者，先行側(cè)腦室穿刺，再行微創(chuàng)穿刺清除患者顱內(nèi)血腫。然后再對(duì)患者實(shí)施CT定位下的微創(chuàng)穿刺治療方式：先復(fù)查CT，在血腫最大平面放置金屬標(biāo)志物，根據(jù)CT掃描圖像選擇最大平面血腫中心為穿刺靶點(diǎn)，對(duì)應(yīng)顱骨為穿刺點(diǎn)，避開顱內(nèi)的重要神經(jīng)、重要血管以及功能區(qū)進(jìn)行穿刺，特別是沿枕骨粗隆與雙側(cè)乳突連線上下2 cm的橫竇投影區(qū)。根據(jù)顱骨表面到血腫中心距離，選用適宜的顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，患者取對(duì)側(cè)臥位，常規(guī)消毒后用電鉆將YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針于穿刺點(diǎn)穿破顱骨，消毒后取出鉆頭，套入塑料針芯，將穿刺針?biāo)腿胙[中心后緩慢抽吸血腫。如抽吸困難，予尿激酶2～3 U注入血腫中心后關(guān)閉3 h再開放引流，復(fù)查CT待血腫基本清除后撥出引流針，全部病例均于入院后24 h內(nèi)穿刺，穿刺組留針時(shí)間3～5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者治療前、治療后7 d進(jìn)行GCS評(píng)分；判斷臨床療效，共分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：腦出血臨床癥狀完全消失，經(jīng)手術(shù)治療后，影像學(xué)檢查顯示血腫病灶完全清除，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好；有效：腦出血臨床癥狀明顯緩解，經(jīng)治療后，患者神經(jīng)功能有改善；無效：患者經(jīng)治療無明顯改善且病情惡化甚至死亡者。計(jì)算總有效率，兩組住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分及住院時(shí)間比較

穿刺組與對(duì)照組治療前GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后穿刺組評(píng)分高于對(duì)照組的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穿刺組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者GCS評(píng)分及住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效比較，穿刺組總有效率高于對(duì)照組的總有效率，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n，%)

3 討論

自發(fā)性小腦出血是一種非常嚴(yán)重的疾病，是由非外傷性原因所致，多由于高血壓引起，這類病癥危險(xiǎn)性極高，是臨床典型的急性腦血管病癥[2]。《中國腦出血診治指南(2014)》指出“出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫”。2015 版認(rèn)為“當(dāng)小腦出血量達(dá)10 ml或直徑>3 cm 或伴隨腦干壓迫癥狀/腦積水時(shí)，有手術(shù)指征[3]。小腦出血患者的臨床治療中，迄今為止選擇何種手術(shù)方式依然有很大的爭議，尤其是高血壓腦出血患者年齡多數(shù)較大，受身體因素、疾病因素、體質(zhì)因素以及生理因素等多重限制，在臨床手術(shù)的選擇上，需要考慮更多的手術(shù)因素，以保障患者的生命安全。傳統(tǒng)開顱手術(shù)清除血腫的方式，能夠更為直觀地觀察患者顱內(nèi)出血狀況，并且結(jié)合顱內(nèi)實(shí)際狀況給予治療。但傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)過程中患者需要承受較大的痛苦，因此年齡較大的老年患者并不適合使用此方式治療。側(cè)腦室穿刺引流改善腦循環(huán)，對(duì)再出血影響不大，不限制手術(shù)時(shí)間，血腫穿刺過早可引起再出血，故以出血后7～24 h效果較好[4]。

CT定位下的微創(chuàng)穿刺治療技術(shù)，以微創(chuàng)的方式展開治療，在CT定位下，穿刺準(zhǔn)確，經(jīng)過多次引流逐漸清除患者顱內(nèi)病灶，臨床療效較佳，且在實(shí)際手術(shù)過程中，能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快。在引流血腫的過程，需注重患者的顱內(nèi)壓力，以免造成嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。本次研究證實(shí)，CT定位下微創(chuàng)穿刺治療小腦出血有較好的療效，操作簡單，患者承受的痛苦小，適合邊遠(yuǎn)落后地區(qū)開展。