李子勇 楊炎珠 鐘偉泉

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

膝骨性關節(jié)炎（KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨的變性破壞、骨質(zhì)增生、滑膜炎癥為特征的慢性關節(jié)病，以關節(jié)腫脹疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，逐漸導致關節(jié)僵硬、變形，是中老年人常見的退行性病變，嚴重影響患者的日常生活[1]。本研究通過對比不同針刺方法對膝骨性關節(jié)炎的治療作用，為臨床治療提供更好的中醫(yī)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月佛山市中醫(yī)院針灸科門診就診的120例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將患者分為普通針刺組、電針組、溫針組及電溫針組四組, 每組各30例。普通針刺組男性14例，女性16例，年齡49～74歲，平均（65.8±2.9）歲，病程8月～7年，平均病程（4.2±1.1）年；電針組男性17例，女性13例，年齡51～75歲，平均（66.7±3.1）歲，病程1～6年，平均病程（4.2±1.1）年；溫針組男性12例，女性18例；年齡55～74歲，平均（64.3±2.6）歲，病程1～8年，平均病程（3.8±1.2）年；電溫針組男性13例，女性17例；年齡49～75歲，平均（68.2±2.3）歲，病程1～7年，平均病程（4.3±2.1）年。4組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準如下：按照中華醫(yī)學會風濕病學分會2010年制定的《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[2]進行臨床診斷。①近1個月內(nèi)反復出現(xiàn)膝關節(jié)痛；②X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液(至少檢查2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000個/mL；④中老年患者(即＞40歲)；⑤晨僵＜30分鐘的患者；⑥活動時有摩擦感(音)的患者。其中符合①+②條或①+④+⑤+⑥條或①+③+⑤+⑥條，均可診斷本病。排除標準：已接受其它有關治療，可能影響本研究的效應指標觀測者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；其他膝關節(jié)疾病者。

1.2 方法

治療措施如下：①針刺穴位取穴：膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、膝陽關、陰陵泉、阿是穴。②普通針刺組：患者仰臥，充分暴露膝部，安爾碘皮膚消毒劑常規(guī)消毒后，采用環(huán)球牌一次性針灸針，用0.30 mm×40 mm毫針垂直刺入穴位，針刺深度在0.8～1.2寸之間，針刺得氣后留針30 min。③電針組：操作同普通針刺組，針刺得氣后，接G6805-1型電針治療儀，采用連續(xù)疏波，頻率為2 Hz，強度以患者能耐受為度。留針30 min后起針。④溫針組：操作同普通針刺組，針刺得氣后分別在各穴位上施灸。將藥用艾條折成約1.5 cm長的小段，每段為1壯，一端戳一小孔，孔的深度約為整段艾條的2/3，點燃后有孔一端并套置針柄上，并根據(jù)艾條燃燒程度及患者的耐受程度，在皮膚與艾條間墊以紙片，避免燙傷患者，每穴燃燒艾條1壯，使藥力循針內(nèi)傳。留針30 min后起針。⑤電溫針組：操作同普通針刺組，針刺得氣后接G6805-1型電針治療儀，采用連續(xù)疏波，頻率為2 Hz，強度以患者能耐受為度，然后分別在各穴位上施灸。將藥用艾條折成約1.5 cm長的小段，每段為1壯，一端戳一小孔，孔的深度約為整段艾條的2/3，點燃后有孔一端并套置針柄上，并根據(jù)艾條燃燒程度及患者的耐受程度，在皮膚與艾條間墊以紙片，避免燙傷患者，每穴燃燒艾條1壯，使藥力循針內(nèi)傳。留針30 min后起針。

療程：以上治療每周3次，10次為1療程，共治療4個療程。

1.3 觀察指標

各組患者治療前后各抽取膝關節(jié)液0.5 mL, 用ELISA法檢測關節(jié)液中白介素-1β（IL-1β）水平；評定各組患者治療前后膝關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）: 通過患者對 24 個問題，包括 5 項疼痛、2 項僵直和 17 項失去功能指標的回答，無為0分，輕度為 1 分，中度為 2 分，嚴重為 3 分，極重為 4 分。上述評分結果累加后進行病情評估，總積分＞48分為重度；21～48 分為中度；小于20 分為輕度；進行視覺疼痛模擬評分（VAS）判定：①0 分：無痛；②3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；③4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受； ④7～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較用LSD檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組患者治療前后IL-1β對比

治療前各組患者IL-1β水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后普通針刺組與電針組、溫針組及電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），電針組與溫針組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），電針組與電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），溫針組與電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 各組患者治療前后IL-1β對比（，pg/mL）

表1 各組患者治療前后IL-1β對比（，pg/mL）

注：①普通針刺組與電針組比較，P＜0.05；②普通針刺組與溫針組比較，P＜0.05；③普通針刺組與電溫針組比較，P＜0.05；④電針組與溫針組比較，P＞0.05；⑤電針組與電溫針組比較，P＜0.05；⑥溫針組與電溫針組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后普通針刺組 30 2.71±0.34 2.47±0.33①②③電針組 30 2.76±0.36 2.20±0.28④⑤溫針組 30 2.75±0.37 2.19±0.31⑥電溫針組 30 2.80±0.34 1.49±0.26

2.2 各組患者治療前后WOMAC對比

治療前各組患者WOMAC差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后普通針刺組與電針組、溫針組及電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），電針組與溫針組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），電針組與電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），溫針組與電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表2。

表2 各組患者治療前后WOMAC對比（，分）

表2 各組患者治療前后WOMAC對比（，分）

注：①普通針刺組與電針組比較，P＜0.05；②普通針刺組與溫針組比較，P＜0.05；③普通針刺組與電溫針組比較，P＜0.05；④電針組與溫針組比較，P＞0.05；⑤電針組與電溫針組比較，P＜0.05；⑥溫針組與電溫針組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后普通針刺組 30 58.00±7.73 48.90±8.09①②③電針組 30 59.30±7.66 39.50±6.83④⑤溫針組 30 58.30±7.13 39.90±7.44⑥電溫針組 30 60.20±6.92 32.50±7.42

2.3 各組患者治療前后VAS評分對比

治療前各組患者VAS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后普通針刺組與電針組、溫針組及電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），電針組與溫針組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），電針組與電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），溫針組與電溫針組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

3 討論

膝骨性關節(jié)炎（KOA）屬于中醫(yī)“痹病”“骨痹”范疇，《素問·痹論篇》提出感染風寒濕三氣，合而為痹是痹病發(fā)生的病因病機，風寒濕三種邪氣是導致肢體關節(jié)經(jīng)絡氣血阻滯、不通則痛的主要原因，佛山位于南方，氣候溫暖潮濕，常年多雨，濕邪成為當?shù)刂虏∽畛Ｒ娫?。濕性重濁黏膩，易襲陰位，容易侵犯人體下肢關節(jié)，其次濕邪容易阻滯氣機，阻礙脾胃升清降濁的功能。加以南方炎熱，空調(diào)普遍使用，關節(jié)容易受寒邪侵襲，寒濕互結阻滯肢體關節(jié)經(jīng)絡氣血成為本土關節(jié)病變的常見原因。結合以上致病因素，治療上取足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴足三里、梁丘可調(diào)理經(jīng)絡氣血，因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，配合血海既可益氣養(yǎng)血，又可行氣活血。因機械化、智能化的普及，人們的生活習慣也發(fā)生變化，機體鍛煉的減少，筋骨越發(fā)脆弱，容易發(fā)生退變，膝為筋之府，陽陵泉為筋會，《針灸大成》提出陽陵泉可“主伸膝不得屈，髀樞膝骨冷痹”、“膝陽關，治風痹不仁，膝痛不可屈伸”。針刺膝陽關可發(fā)散局部冷濕水氣。陰陵泉及足三里分別為脾胃兩經(jīng)之合穴，合治內(nèi)府，可補益脾胃，健脾祛濕。張仲景在《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治》篇提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，針灸亦然，對于寒濕痰飲等陰邪，除了取有健脾祛濕、溫經(jīng)散寒的穴位外，亦可用艾灸治療?！侗静菥V目》記載：“艾以葉入藥，性溫、味苦、無毒、純陽之性、通十二經(jīng)、具回陽、理氣血、逐濕寒等，以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！卑菪晕犊唷⑿痢?，入脾、肝、腎。用艾葉施灸，有通經(jīng)活絡，祛除陰寒，消腫散結，回陽救逆等功效。

表3 各組患者治療前后VAS評分對比（，分）

表3 各組患者治療前后VAS評分對比（，分）

注：①普通針刺組與電針組比較，P＜0.05；②普通針刺組與溫針組比較，P＜0.05；③普通針刺組與電溫針組比較，P＜0.05；④電針組與溫針組比較，P＞0.05；⑤電針組與電溫針組比較，P＜0.05；⑥溫針組與電溫針組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后普通針刺組 30 6.10±1.19 3.90±0.87①②③電針組 30 5.86±1.12 3.10±0.73④⑤溫針組 30 6.13±1.45 2.71±1.06⑥電溫針組 30 6.20±1.24 1.93±0.56

現(xiàn)代醫(yī)學認為，膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與軟骨的退化、炎癥因子的作用及免疫應激反應等有關[3-4]。IL-1是巨噬細胞和單核細胞分泌的多功能細胞因子，在炎癥反應、循環(huán)系統(tǒng)病變、腫瘤的發(fā)生過程均起到重要的作用。其中IL-1β是IL-1的重要成員，其作用主要體現(xiàn)在可以抑制細胞外基質(zhì)蛋白的合成，同時刺激軟骨細胞以及成纖維樣滑膜細胞，產(chǎn)生炎性介質(zhì)，加速關節(jié)軟骨的降解及破壞，從而引起膝骨關節(jié)炎[5-6]。多項研究表明，IL-1β的水平與關節(jié)炎癥的嚴重程度呈正相關[7-8]。本文研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)針灸治療后，隨著炎癥的減輕，癥狀的緩解，患者的IL-1β水平均比治療前下降，接受電針、溫針、電溫針治療的三組患者治療后的IL-1β水平均低于普通針刺組，膝關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）及視覺疼痛模擬評分（VAS）低于普通針刺組，說明電針、溫針及溫針治療均有助于改善膝關節(jié)活動、減輕膝骨性關節(jié)炎患者的臨床癥狀，其中電溫針組療效最佳，值得臨床推廣。