王小青，程亞敏，錢(qián) 波，王衛(wèi)明，邵 山，楊 玲

（常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213003）

某些心律失常其成功消融靶點(diǎn)鄰近房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，因此消融治療該類型心律失常仍具有挑戰(zhàn)性[1]。早年均在二維X線影像指導(dǎo)下行心律失常的標(biāo)測(cè)消融，導(dǎo)管操作精準(zhǔn)度欠佳，且不利于對(duì)導(dǎo)管位置穩(wěn)定性的觀察，在消融房室結(jié)后延伸及其他鄰近房室結(jié)或希浦系統(tǒng)的部位時(shí)將增加房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto3）具有精確的解剖重建及空間記憶導(dǎo)航功能，有助于術(shù)者對(duì)心臟立體解剖的理解，清晰觀察導(dǎo)管與心臟模型的位置關(guān)系，進(jìn)而提高消融成功率，避免損傷正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)[2]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 常州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2010年02月—2020年07月經(jīng)電生理檢查及射頻消融明確其消融靶點(diǎn)鄰近房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的心律失常共942 例，男417 例，女525 例，年齡16～83(56.92±17.42)歲，病程2 個(gè)月～30 年。根據(jù)標(biāo)測(cè)方法分為傳統(tǒng)組和三維組，傳統(tǒng)組患者576 例，年齡(58.57±14.81)歲，男220 例，女 356例，包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）536例（男197 例，女 339 例），右側(cè)間隔部旁道介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）27 例（男17例，女10 例），右側(cè)間隔部房性心動(dòng)過(guò)速（AT）4 例（男1 例，女3 例），鄰近房室結(jié)或希浦系統(tǒng)的室性早搏（PVC）9 例（男5 例，女4 例）。三維組患者366 例，年齡(52.47±15.36)歲，男197例，女169 例，包括AVNRT 327 例（男177 例，女150 例），右側(cè)間隔部旁道介導(dǎo)的AVRT 21 例（男10 例，女11 例），右側(cè)間隔部AT 5 例（男3例，女2 例），鄰近房室結(jié)或希浦系統(tǒng)的PVC 13例（男7 例，女6 例）。所有患者符合手術(shù)指征，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。本研究獲得常州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 電生理檢查及射頻消融 PVC患者穿刺左鎖骨下靜脈，置入十極冠狀竇標(biāo)測(cè)導(dǎo)管。其余患者均穿刺左鎖骨下靜脈和股靜脈，分別置入十極冠狀竇標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和四極希氏束、右室標(biāo)測(cè)導(dǎo)管。經(jīng)分級(jí)遞增刺激及程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速并明確其機(jī)制。除鄰近左側(cè)希浦系統(tǒng)的PVC穿刺右股動(dòng)脈外，其余患者均穿刺右股靜脈，傳統(tǒng)組使用強(qiáng)生消融導(dǎo)管（Cordis）行常規(guī)標(biāo)測(cè)消融（溫度55 ℃，功率30 W），三維組選擇3.5 mm冷鹽水灌注導(dǎo)管（NaviStar ThermoCool，Biosense Webster），重建感興趣心腔，重點(diǎn)標(biāo)記希氏束等關(guān)鍵位點(diǎn)。在Carto3指導(dǎo)下根據(jù)激動(dòng)標(biāo)測(cè)確定旁道的位置及AT、PVC的靶點(diǎn)部位后行消融（功率控制15～30 W，鹽水灌注 17 mL/min），AVNRT則在三維導(dǎo)航下根據(jù)解剖及局部電位定位房室結(jié)后延伸并消融（功率控制20～30 W，鹽水灌注 2 mL/min）。消融后觀察30 min，結(jié)合靜滴異丙腎上腺素及重復(fù)之前心房心室刺激不能誘發(fā)PVC及心動(dòng)過(guò)速，則達(dá)到消融終點(diǎn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 患者基線情況 傳統(tǒng)組和三維組在年齡、性別及心動(dòng)過(guò)速類型分布方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 消融成功率 3 例經(jīng)電生理檢查明確診斷的AVNRT雖經(jīng)左右后延伸、緊鄰房室結(jié)部位及無(wú)冠竇反復(fù)消融，但仍能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，后放棄消融。其中傳統(tǒng)組2 例，三維組1 例。2 例三尖瓣環(huán)3點(diǎn)鐘處PVC，謹(jǐn)慎滴定消融下PVC消失，但出現(xiàn)交界性心律及一過(guò)性高度AVB，停放電后PVC恢復(fù)，反復(fù)嘗試后終止消融，其中傳統(tǒng)組1 例，三維組1 例。4 例ANVRT隨訪中復(fù)發(fā)，再次消融成功，傳統(tǒng)組3例，三維組1 例。傳統(tǒng)組1 例右側(cè)間隔雙旁道消融失敗，后經(jīng)Carto3指導(dǎo)下消融成功。傳統(tǒng)組單次消融成功率98.6%（568/576）；三維組單次消融成功率99.2%（363/366）。兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.232，P＞0.05）。

2.3 永久性Ⅲ°AVB發(fā)生率 永久性Ⅲ°AVB 4例，其中AVNRT 3 例，左中間隔PVC 1 例（術(shù)后仍有PVC），均發(fā)生于傳統(tǒng)組。發(fā)生率0.69%（4/576）。其中2 例Ⅲ°AVB和1 例左中間隔PVC患者植入永久起搏器，1 例Ⅲ°AVB患者因交界性逸搏心律＞50 次/min，患者拒絕植入起搏器，后失訪。三維組未發(fā)生永久性AVB。但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.174，P＞0.05）。

3 討論

射頻消融已成為包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速在內(nèi)的不伴器質(zhì)性心臟病心律失常的首選治療方法。早年腔內(nèi)導(dǎo)管操作均在二維X線指導(dǎo)下進(jìn)行，不僅醫(yī)患X線曝光量大[4-5]，而且不能持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置，對(duì)于消融治療靶點(diǎn)鄰近正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的心律失常時(shí)存在損傷房室結(jié)或希氏束可能，增加發(fā)生嚴(yán)重AVB的風(fēng)險(xiǎn)[6]。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)極大地提高了心房顫動(dòng)及伴器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過(guò)速等復(fù)雜心律失常的消融有效性及安全性，此外有研究顯示[7]，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在應(yīng)用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融時(shí)可降低發(fā)生AVB并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

筆者中心自2016年開(kāi)始常規(guī)應(yīng)用Carto3系統(tǒng)進(jìn)行心律失常的標(biāo)測(cè)消融，我們發(fā)現(xiàn)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能顯著降低消融靶點(diǎn)鄰近房室傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的AVB并發(fā)癥。傳統(tǒng)組有3 例AVNRT發(fā)生了永久性Ⅲ°AVB，原因是消融房室結(jié)后延伸時(shí)損傷了致密房室結(jié)或其前傳快徑。3 例患者共同特點(diǎn)是其Koch三角范圍較小，導(dǎo)管位置輕微改變時(shí)術(shù)者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致不可逆性地?fù)p傷了房室結(jié)。1 例左中間隔PVC的患者經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑至左室間隔標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)最佳靶點(diǎn)位于左側(cè)希氏束下方，距其約8 mm，以溫度55 ℃，功率15 W放電，鞏固放電過(guò)程中突然出現(xiàn)快速交界性心律，立即停放電，透視發(fā)現(xiàn)消融電極較前向上移位，患者后出現(xiàn)Ⅲ°AVB，觀察1 周不能恢復(fù)，遂植入雙腔起搏器?？偨Y(jié)上述病例，如在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置，將最大限度地降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。另外，薛玉梅等[8]報(bào)道，在消融右側(cè)希氏束旁道時(shí)，可采用不同的脈沖輸出奪獲希氏束以明確靶點(diǎn)處記錄的希氏束電位為近場(chǎng)電位抑或遠(yuǎn)場(chǎng)電位，從而提高消融成功率的同時(shí)降低AVB的發(fā)生。

Carto3系統(tǒng)基于磁場(chǎng)定位，其空間分辨率高，可準(zhǔn)確地重建心臟解剖，同時(shí)結(jié)合電場(chǎng)應(yīng)用，導(dǎo)管具有良好的可視性。該系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)使得導(dǎo)管在心臟關(guān)鍵部位的標(biāo)測(cè)消融具有更好的有效性和安全性，尤其在鄰近房室傳導(dǎo)系統(tǒng)處消融時(shí)能顯著降低嚴(yán)重AVB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。