江 鋒，鄭 莉，王念武，張小敏，付 婷*

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院影像科，四川 瀘州 646000；3.西安交通大學(xué)附屬紅會中醫(yī)骨科骨關(guān)節(jié)病區(qū)，陜西 西安 710054）

股骨頭壞死是骨科界難解決的問題，青壯年早期股骨頭壞死可使其局部血運(yùn)得到改善，對股骨頭塌陷起到有效的預(yù)防作用，因此治療過程中應(yīng)該盡量保髖[1]。本文對我院近幾年收治的股骨頭壞死患者才用同種異體骨復(fù)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療的效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選擇我院收治的40例48髖股骨頭缺血性壞死患者來進(jìn)行對比研究，男2 1例，女1 9例；平均（25.65±6.75）歲。術(shù)前所有的患者經(jīng)過CT、X線、MRI等檢查，術(shù)后采用了一些常規(guī)的病理結(jié)果來確定了股骨頭缺血性壞死。根據(jù)ARCO的分期，對患者進(jìn)行一年以上的回訪，結(jié)果是38例，45髖隨訪完整（15例ARCOⅡB，30例ARCOⅡC），失訪2例3髖。

1.2 方法

（1）準(zhǔn)備異體中同一種骨復(fù)合骨髓間充質(zhì)的干細(xì)胞：為患者進(jìn)行常規(guī)的鋪巾和消毒，選擇在髂前上棘1/3處進(jìn)行穿刺抽吸骨髓液，單側(cè)或者雙側(cè)的股骨頭壞死分別來抽取200 mL、400 mL，分別取5 mL骨髓液和1 mL肝素鈉均勻的混合在一起，運(yùn)用Ficoll密度梯度的離心法來為其進(jìn)行分離，5 mL骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是由每200 mL骨髓液獲取而來，每毫升超過105個細(xì)胞數(shù)，應(yīng)該嚴(yán)格進(jìn)行的無菌操作，利用同種顆粒狀異體骨表面進(jìn)行均勻噴灑骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞液，使其浸泡并且形成骨泥，利用顯微鏡盡量使干細(xì)胞的存活性得到更好的保留。

（2）刮除死骨、微創(chuàng)減壓、植骨：應(yīng)當(dāng)選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，采用C型臂對患肢髖關(guān)節(jié)軸位、正位進(jìn)行光照，大概確定骨頭缺血性壞死的主要點，經(jīng)皮下尖下緣約5 cm處穿刺克氏針（2 mm）為導(dǎo)針，通過C型臂引導(dǎo)在壞死區(qū)中心點置于導(dǎo)針，在進(jìn)針處切長約2 cm的切口，按順序把6、8、10、12 mm空心鉆套入克氏針上,通過C型臂引導(dǎo)把股骨頭內(nèi)的死骨徹底刮除，控制空心鉆達(dá)到軟骨下約5 cm。刮出的死骨送病理。利用C型臂透視是否全部刮除死骨，生理鹽水對髓腔清洗，在體內(nèi)留置12 mm的空心鉆頭，利用空心套管把制成的骨泥植骨，利用C臂確定股骨頭壞死減壓區(qū)域骨泥填充充分，稍加壓把空心鉆頭抽出，股骨頭到股骨頸的減壓通道把條狀的異體骨放入其中，給減壓通道來進(jìn)行加壓填充，用骨蠟來涂抹對減壓通道末端的減壓口來進(jìn)行封閉，來防止細(xì)胞的流失滲漏，然后一層一層將傷口縫合。

（3）關(guān)于術(shù)后處理：手術(shù)后3個月內(nèi)不允許負(fù)重，不影響的情況下應(yīng)合理鍛煉髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后每隔三個月到門診復(fù)查影像。根據(jù)結(jié)果表示3個月后可以扶著雙拐適當(dāng)下床活動，直到完全負(fù)重[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

表示髖關(guān)節(jié)功能用Harris評分，分別對比分析術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，用Harris平均分來進(jìn)行計算三、六、十二個月，用（±s）來表示。滿分為一百分，超過九十分表示為優(yōu)良，80～89分表示較好，70～79分表示尚可，低于70分表示差。評分超過80分說明髖關(guān)節(jié)具有良好的功能，證明手術(shù)有效。

2 結(jié) 果

本次研究中的病例的手術(shù)都很順利，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，完整拆除了縫合的線后出院。術(shù)后對患者進(jìn)行一年的回訪，患側(cè)髖關(guān)節(jié)基本沒有疼痛感，提升較為明顯的是髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后一年患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分提升很多。運(yùn)用影像學(xué)檢查來診斷患者股骨頭形狀的完整程度，大部分壞死區(qū)域修復(fù)良好，減壓隧道達(dá)到骨性愈合。

3 討 論

股骨頭受損或者中斷供血，從而導(dǎo)致骨髓成分和骨細(xì)胞死亡，給后期修復(fù)造成了嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)的骨小梁發(fā)生了改變，造成股骨頭的塌陷，因此關(guān)節(jié)功能也出現(xiàn)了障礙，被稱為股骨頭壞死。參考今年的資料研究得出，股骨頭壞死會對骨髓間的充質(zhì)干細(xì)胞大量減少，從而抑制到它的活性；骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為脂肪細(xì)胞的過程中酒精和激素起著促進(jìn)的作用，減少了成骨細(xì)胞。因此可以把股骨頭壞死看成是一種骨細(xì)胞疾病。

髓心減壓主要是通過鉆孔使的股骨頭內(nèi)的壓力降低，能使骨髓水腫和細(xì)胞水腫的情況相對減輕，較好的改善了壞死組織內(nèi)的微循環(huán)；髓心減壓更好的把硬化帶打通，因此代替了新生骨，能讓股骨頭壞死的自然過程得到了有效的緩解；髓心減壓是一種微型手術(shù)，損傷較為小并且操作簡單，遠(yuǎn)期的效果不會讓關(guān)節(jié)置換的難度增加，但是單單為股骨頭壞死采用髓芯減壓來進(jìn)行治療的話遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)想的效果。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有多種分化的功能，是一種多功能的干細(xì)胞，通過理化條件的影響和特定的細(xì)胞因子，可向成骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行定向分化，為形成新生骨組織起著很重要的促進(jìn)作用。改善了骨修復(fù)的功能，還促進(jìn)了生長因子中血管壁的分泌，這就是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞中內(nèi)分泌功能。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞所具有的生物學(xué)的特征較好，可以在一定的條件下來分化成骨細(xì)胞也可以對多種活性成骨的因子來進(jìn)行分泌，為修復(fù)骨組織提供了良好的條件。但是骨髓間充質(zhì)細(xì)胞在孤立的情況下想要形成器官或組織較難，為了促進(jìn)組織的再生功能，所以需要依靠支架來維持，支架的材料對于組織工程來說是非常重要的，為細(xì)胞增殖提供分化場所的重要因素是生物支架，因此能更好的促進(jìn)再生功能。并對器官和組織的形狀起到一定的控制作用。異體骨和自體骨在結(jié)構(gòu)成分、形態(tài)、生物力學(xué)強(qiáng)度上方面相似，組織的相容性比較好，所以為干細(xì)胞提供了機(jī)械支撐。要用同種異體骨中三維多孔結(jié)構(gòu)的有效生物載體能夠更有利的增加和促進(jìn)骨髓細(xì)胞貼附，因此更好更方便的滲透營養(yǎng)成分。能使骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向一定程度分化為成骨，因為同種異體骨都含有生物BMP，更好的針對股骨頭壞死的臨床治療提供了良好的保障。相關(guān)研究指出，對骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可使其存活在股骨頭壞死區(qū)內(nèi)，增殖的同時分化為成骨，可使壞死區(qū)骨重建的能力進(jìn)一步增強(qiáng)[3]。

經(jīng)過一年的隨訪表示，患者活動受限情況和髖關(guān)節(jié)疼痛都在術(shù)后有了較為明顯的改善，只有2例患者股骨頭出現(xiàn)塌陷，其余患者都得到有效修復(fù)，股骨頭囊變壞死區(qū)消失，近期療效良好。

另外，因受分離技術(shù)、個體差異和取材部位等的嚴(yán)重影響，所以造成了骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在質(zhì)量和數(shù)量上的差異性較大，今后應(yīng)該更加致力于研究獲取穩(wěn)定的高質(zhì)量的、多量的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。