張志昊 楊俐麗 沈勤

老年性瞼內(nèi)翻是由眼瞼組織的退行性改變所導(dǎo)致，故又名退行性瞼內(nèi)翻。由于下瞼組織結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱，而上瞼的提上瞼肌腱膜和Müller 肌要比下瞼縮肌強(qiáng)大有力,所以瞼內(nèi)翻主要發(fā)生于下瞼[1]，為老年人的多發(fā)性眼病。下瞼睫毛隨瞼緣向內(nèi)翻卷，卷入結(jié)膜囊，接觸眼球表面而出現(xiàn)刺激癥狀。因睫毛長(zhǎng)時(shí)間摩擦角結(jié)膜，重者可導(dǎo)致角膜潰瘍或混濁而影響視力。目前的手術(shù)方式雖多，也均可獲得一定的臨床療效，但術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題給醫(yī)生和患者帶來(lái)不少困擾[2]。根據(jù)該病的發(fā)病機(jī)制，作者采用改良式眼輪匝肌折疊術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻，取得了較好療效，所有病例均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2016年6月我院眼科確診為老年性下瞼內(nèi)翻患者50例(56只眼)，其中男性23例(25只眼)，女性27例(31只眼)，年齡58～83 歲，平均年齡68歲。50例(56只眼)術(shù)前都經(jīng)過(guò)半年以上觀察，未能自行緩解。所有病例均存在不同程度的下眼瞼皮膚松弛，其中3 只眼為復(fù)發(fā)病例。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，施行下眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)，術(shù)后隨訪6 ～ 48個(gè)月。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前切口線設(shè)計(jì)：取平臥位，囑患者眼睛向上看，自下淚小點(diǎn)顳側(cè)，下眼瞼距離瞼緣2～3 mm處，用美藍(lán)劃與下瞼緣平行的線，至外眥處轉(zhuǎn)向外下方，延伸且隱藏于下眼瞼皮膚的自然皺褶之中。

2.麻醉：結(jié)膜囊內(nèi)滴0.2%丙美卡因(愛(ài)爾凱因)表面麻醉，2%利多卡因混合適量0.1%腎上腺素在下眼瞼切口線下作皮下浸潤(rùn)麻醉。

3.手術(shù)步驟：下瞼結(jié)膜囊內(nèi)墊入Jaeger眼瞼墊板以保護(hù)眼球，沿著標(biāo)記線切開(kāi)下瞼皮膚、皮下組織、眼輪匝肌。沿輪匝肌平面向下分離皮下組織，以充分暴露眼輪匝肌。在肌層切口下充分分離出瞼板前一條寬約6～8 mm的眼輪匝肌，以5-0可吸收線在下瞼中、外1/3交界處折疊松弛的眼輪匝肌，以下瞼內(nèi)翻完全矯正、而不出現(xiàn)外翻為準(zhǔn)。再將折疊后的眼輪匝肌平鋪，與顳側(cè)的眼輪匝肌相貼，以5-0可吸收線縫合，并將折疊好的輪匝肌下緣與其下的眶隔前組織縫合1～2針，以起穩(wěn)固的作用。囑患者雙眼向上看，依照皮膚松弛的程度，適量去除松弛皮膚。以5-0絲線縫合，關(guān)閉皮膚切口。術(shù)后加壓包扎24 h,隔日換藥，術(shù)后7 d拆線。

結(jié) 果

本研究中，下瞼內(nèi)翻得到矯正的判定標(biāo)準(zhǔn)為：(1)下瞼緣貼服良好，無(wú)明顯瞼球分離；(2)閉眼后睜眼，瞼緣復(fù)位正常，不向內(nèi)翻卷[3]。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，本組病例50例(56只眼)全部一次矯正成功，術(shù)后瞼緣無(wú)內(nèi)卷狀態(tài)，下瞼位置恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)6 ～ 48個(gè)月的隨訪觀察，未見(jiàn)下瞼外翻、成角畸形等并發(fā)癥的出現(xiàn)以及復(fù)發(fā)。

討 論

老年性下瞼內(nèi)翻是一種常見(jiàn)的眼瞼異位性疾病，下瞼的正常位置由水平張力與垂直向下的兩種力量來(lái)維持，但當(dāng)這兩種力量失去平衡，可表現(xiàn)出眼瞼的位置異常[4]。發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)于以下幾種因素[1，5]：(1)眼瞼水平向張力的減弱：隨著年齡的增加，皮膚、內(nèi)外眥韌帶逐漸松弛，導(dǎo)致眼瞼水平張力的減弱，眼瞼維持正常位置的穩(wěn)定性減弱。(2)眼瞼垂直向張力的降低：眶隔組織的松弛、下瞼縮肌腱膜的斷裂或松弛變薄，使得下瞼垂直向下的力量下降，眼瞼的正常支撐力減弱。(3)眼輪匝肌的重疊：閉眼時(shí)下瞼的眶隔前輪匝肌向上移動(dòng)，與瞼板前輪匝肌產(chǎn)生重疊，使下瞼緣產(chǎn)生向內(nèi)卷的力量。(4)眼球內(nèi)陷及眶脂萎縮：眼球后缺乏組織支撐，導(dǎo)致下瞼與眼球貼合不再緊密。以上退行性變化，一種或多種因素作用的結(jié)果，都會(huì)導(dǎo)致瞼緣向內(nèi)翻卷，引起一系列的病理表現(xiàn)[6]。因此，老年性瞼內(nèi)翻的手術(shù)原則主要是增強(qiáng)眼瞼前層組織的張力，且維持瞼緣與眼球緊貼而不出現(xiàn)外翻。

根據(jù)老年性下瞼內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制，對(duì)下瞼眼輪匝肌采用正確的折疊方式，可以獲得理想的矯正效果。術(shù)中我們充分分離出瞼板前一條寬約6～8 mm的眼輪匝肌，依據(jù)下瞼松弛的程度，采用不同的折疊量。于下瞼中、外1/3交界處，以5-0可吸收線行褥式縫合折疊。為促使下瞼緣向外翻轉(zhuǎn)，眼輪匝肌條須固定在瞼板的中下1/3交界處，受力點(diǎn)維持于下瞼板下緣，才能有足夠的力量促使瞼緣向外翻轉(zhuǎn)。折疊后立刻觀察下瞼有無(wú)內(nèi)外翻，瞼緣是否在正常位置，有無(wú)成角畸形等。此時(shí)縫線可作適當(dāng)調(diào)整，直至下瞼內(nèi)翻完全矯正、而不出現(xiàn)外翻為止[7]。再將折疊后的眼輪匝肌平鋪，與顳側(cè)的眼輪匝肌相貼縫合，并將折疊好的輪匝肌下緣與其下的眶隔前組織縫合1～2針，以起穩(wěn)固的作用。

老年性下瞼內(nèi)翻的致病因素較多且并存，僅從單一解剖因素矯正，瞼內(nèi)翻難免會(huì)復(fù)發(fā)[8]。為此矯正手術(shù)的方案主要針對(duì)提高下瞼水平張力、復(fù)位下瞼縮肌、解除眼輪匝肌重疊三方面進(jìn)行。Park等[9]認(rèn)為下瞼縮肌腱膜斷裂是造成老年性下瞼內(nèi)翻的主要因素，因此需手術(shù)將其復(fù)位； Leibovitch[10]卻認(rèn)為下瞼縮肌的復(fù)位并不是必須的；而Danks和Rose[11]認(rèn)為，眼瞼水平松弛未得到良好矯正是導(dǎo)致眼瞼外翻和復(fù)發(fā)的重要原因。下瞼內(nèi)翻的手術(shù)方法雖多，但理想的方案應(yīng)為：解除三方面的致病因素、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短[12]。

在本手術(shù)過(guò)程中，我們充分分離出瞼板前一條寬約6～8 mm的眼輪匝肌，依據(jù)下瞼松弛的程度，對(duì)下瞼內(nèi)翻的不同病例采用不同的眼輪匝肌折疊量，以維持較為合適的下瞼水平張力；同時(shí)將眼輪匝肌條固定于下瞼板的中下1/3交界處，受力點(diǎn)維持于下瞼板下緣，因而有足夠的力量促使下瞼緣向外翻轉(zhuǎn)，且阻止眶隔前輪匝肌向上騎跨，解除了眼輪匝肌的重疊現(xiàn)象；并同時(shí)在眶隔組織及下瞼縮肌前起到加固作用。

經(jīng)過(guò)本文50例患者的觀察，總結(jié)幾點(diǎn)體會(huì)：(1)所有病例均采用皮膚切口靠近瞼緣下2～3 mm，且切口方向與眼瞼自然皮紋的走向一致，這樣可使瘢痕隱蔽在自然皮紋之中，因此術(shù)后基本看不出手術(shù)痕跡。(2)本手術(shù)解剖標(biāo)志明顯，易于掌握。術(shù)中不打開(kāi)眶隔，不需要分離下瞼縮肌，避免由此可能引發(fā)的并發(fā)癥。(3)因?yàn)槭中g(shù)解決了下瞼水平松弛和眼輪匝肌重疊這兩大致病因素，雖然沒(méi)有復(fù)位下瞼縮肌，一定程度上加強(qiáng)了眶隔以及下瞼縮肌的力量，穩(wěn)固下瞼位置，避免復(fù)發(fā)。相比較于傳統(tǒng)的眼輪匝肌縮短術(shù)，術(shù)后治愈率更高。

總之，應(yīng)用改良式眼輪匝肌折疊術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻，可以達(dá)到良好的治療效果，兼顧美容的作用。且操作簡(jiǎn)便、效果可靠長(zhǎng)久，值得臨床推廣。