鄭智琴 吳平

（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院 上海 200065）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展與進步，各種醫(yī)學(xué)治療方法齊頭并進，而靜脈輸液則是臨床上必不可少的治療方法。有研究資料表明，在住院患者中有將近70%左右的患者需要靜脈輸液治療，而程度不等的靜脈炎的發(fā)生率則會在這些患者中達到80%左右[1]。甘露醇是神經(jīng)科常見的靜脈輸注藥物，因輸注甘露醇而致靜脈炎較為常見。臨床報道顯示，2d 內(nèi)反復(fù)輸注20%甘露醇而誘發(fā)靜脈炎的比例達到46%，隨著輸注時間的延長，靜脈炎發(fā)生率不斷提高[2]。臨床上滴注甘露醇要求滴速快，這極易對血管造成嚴重損傷且難以在短時間內(nèi)修復(fù)，輕者會出現(xiàn)局部酸麻、紅腫熱痛癥狀，重者會出現(xiàn)無菌性靜脈炎甚至是不可逆損傷?，F(xiàn)階段隨著護理技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)于甘露醇致靜脈炎的護理措施也不斷更新。本文就甘露醇致靜脈炎的護理和預(yù)防研究進展進行簡要綜述。

1.甘露醇致靜脈炎的作用機制

因甘露醇是高滲性液體，當輸入靜脈血管時血漿滲透壓會在短時間內(nèi)迅速增大，使得組織間液水分迅速向血漿中轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致組織脫水而減輕水腫情況，這對于降低顱內(nèi)壓預(yù)防腦疝具有重要作用[3]。但是在靜脈輸注過程中，因進入靜脈中的甘露醇局部濃度較高，血漿滲透壓迅速增大，導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)皮細胞脫水，進而導(dǎo)致血小板快速局部聚集并釋放出前列腺素E1 和E2，同時靜脈細胞壁的通透性隨著甘露醇的持續(xù)輸注而不斷增強，大量白細胞浸潤靜脈中膜層，誘發(fā)血管壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，組織胺被釋放出，使得血管收縮變硬，最終誘發(fā)靜脈炎[1]。另外，炎癥介質(zhì)及絲裂素活性蛋白激酶的活性被激活，也會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞凋亡，從而誘發(fā)靜脈炎。

2.甘露醇導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的原因

2.1 藥物因素

2.1.1 藥物滲透壓 相關(guān)研究顯示輸注藥物的滲透壓是誘發(fā)靜脈炎的重要因素之一[4]。在靜脈輸入甘露醇溶液時，因滲透壓急劇升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞脫水與壞死，血管內(nèi)膜受到相應(yīng)損傷，誘發(fā)局部血小板凝集，血栓形成，同時機體釋放出前列腺素及組織胺，這些物質(zhì)近一步刺激血管壁，導(dǎo)致血管發(fā)生炎性改變。

2.1.2 藥物酸堿度 正常血漿PH 為7.35 ～7.45，甘露醇溶液pH 為4.5 ～6.5，當輸入甘露醇溶液時，導(dǎo)致血漿PH 局部發(fā)生變化，血管內(nèi)膜的正常新陳代謝及機能會被干擾而導(dǎo)致靜脈損傷[5]。

2.1.3 輸注溫度 人體正常體表溫度為36 ～37.2℃，血管內(nèi)溫度為37.8℃，輸注低溫甘露醇溶液極易導(dǎo)致靜脈損傷。如果事先對甘露醇溶液加溫至25℃～37℃，則可以有效減少溶液中的結(jié)晶分子數(shù)量，避免大量結(jié)晶分子進入血管形成局部聚集，影響局部供血[6]。同時，溶液溫度的升高還有利于促進血管擴張，降低大分子物質(zhì)沉積在血管壁上，降低對靜脈內(nèi)膜的摩擦，降低靜脈炎發(fā)生率。

2.1.4 甘露醇溶液中的不溶微粒 常溫下甘露醇較易結(jié)晶。如果輸注常溫甘露醇，大量的不溶微粒會隨著血液循環(huán)對血管內(nèi)壁產(chǎn)生刺激，血管內(nèi)膜極易出現(xiàn)損傷，誘發(fā)血小板聚集而形成靜脈炎[7]。

2.2 輸入速度

甘露醇溶液輸注時要求短時間內(nèi)迅速給藥，但高濃度甘露醇快速進入血管時，血液無法迅速的稀釋藥液，藥液直接作用于靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞與藥液的接觸時間延長，加重血管內(nèi)膜的損傷程度，最終誘發(fā)靜脈炎[7]。

2.3 患者因素

患者因長期反復(fù)多次輸注甘露醇，導(dǎo)致輸液針頭對血管產(chǎn)生的機械刺激程度不斷增大；部分老年患者因血管彈性下降，在反復(fù)注射及穿刺過程中常因機械損傷而誘發(fā)靜脈炎。

2.4 其他因素

護理人員未嚴格執(zhí)行無菌操作、穿刺水平不高、留置針留置時間過長等均會誘發(fā)靜脈炎。

3.甘露醇致靜脈炎的護理措施

3.1 藥物局部濕敷或外敷

臨床上采用了各種藥物的外敷。如硫酸鎂濕敷穿透力較強，有助于促進局部血管擴張并改善血液循環(huán)，促進致痛物質(zhì)迅速排出加快對炎性物質(zhì)的吸收，有利于緩解炎癥[8]。在靜脈炎早期可采用3%硼酸冷濕敷[9]，當患者穿刺部位紅腫熱痛消退之后便可改用硫酸鎂熱敷。紅花具有止痛祛瘀、活血通絡(luò)的功效，乙醇則具有擴張血管及促進血液循環(huán)的作用，兩者聯(lián)用可促進局部組織對藥液的吸收和利用[10]。蘆薈汁液具有清熱解毒，活血化瘀的功效，可促進上皮細胞的生長，加快損傷組織修復(fù)[11]。土豆具有清熱解毒、消腫、促進血循環(huán)等多種功能。海帶具有祛熱解毒、軟堅散結(jié)、消腫止痛等作用，適用于各種原因引起的靜脈炎[12]。喜療妥軟膏可促進組織對水腫的吸收、促進損傷組織的再生修復(fù)，促進傷口愈合。紫金錠0.25g×4 片加適量食醋調(diào)成糊狀，沿炎癥血管走向涂藥，4 ～5 次/d，2d 為1 個療程[14]。牛黃解毒片3 ～4 片研碎加75%乙醇調(diào)成糊狀均勻涂于發(fā)生靜脈炎皮膚的部位及周圍。六味醇外敷，0 度～Ⅰ度靜脈炎用其外涂治療，Ⅱ度～Ⅴ度靜脈炎用其外敷治療，亦可局部外涂預(yù)防靜脈炎，有效率達100%。云南白藥適量加75%乙醇或食醋調(diào)成糊狀，熱敷腫痛部位1 周為1 個療程[15]。

3.2 新型敷料外敷

使用留置針的患者可將水膠體類敷料貼在穿刺部位上方[20]。一旦出現(xiàn)氣泡或其他污染則需要立即更換敷料[16]。嚴禁拿捏靜脈炎部位皮膚組織。

3.3 其他護理措施

一旦發(fā)現(xiàn)靜脈炎，則必須立即停止輸液，并更換輸液通道，對發(fā)生靜脈炎的患肢和穿刺部位進行積極護理。

4.甘露醇致靜脈炎的預(yù)防

4.1 無菌操作的規(guī)范化

必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，盡可能降低醫(yī)源性感染。對穿刺部位的皮膚進行徹底消毒。以穿刺點位中心，用碘伏消毒至少三次，消毒范圍不小于8cm×8cm。

4.2 提高穿刺技術(shù)

靜脈穿刺的成功率是有效防止靜脈炎的根本。穿刺力求穩(wěn)、準、熟練，減少皮下探測血管次數(shù)，進針角度不小于15°角，進針速度宜慢并直接刺入血管。對護理人員進行有關(guān)知識的講座和培訓(xùn)，規(guī)范和訓(xùn)練操作方法。

4.3 合理選擇靜脈

根據(jù)患者的病情、臥位和血管情況，合理選擇靜脈，成人多選用上肢靜脈，下肢靜脈瓣多易發(fā)生靜脈炎，故不建議穿刺。

4.4 合理使用留置針

在不影響治療的情況下，盡量選擇短、針尖斜面小的留置針，以減輕對血管內(nèi)膜的機械性損傷[11]。資料顯示，套管針的留置時間與靜脈炎的發(fā)生率有明顯關(guān)系，美國輸液護理學(xué)會將留置針的保留時間規(guī)定為3 天[5]，現(xiàn)我國沒有統(tǒng)一規(guī)定。有學(xué)者認為，套管針留置5 天內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為0，建議常規(guī)留置時間為5天[7]。

4.5 輸注加溫的甘露醇

將20%甘露醇溶液加溫致25℃～37℃后再靜脈輸入，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可使用恒溫加熱裝置保持恒溫輸入。

4.6 水膠體敷料的應(yīng)用

靜脈穿刺點上方及早使用水膠體敷料，可有效預(yù)防靜脈炎發(fā)生[16]。

4.7 減少甘露醇溶液微粒數(shù)

使用孔徑為5.0μm 精密過濾輸液器，可有效過濾溶液中的結(jié)晶微粒，降低對血管內(nèi)壁的損傷。嚴格無菌操作，避免輸液過程中發(fā)生污染。

4.8 靜脈炎護理評估

加強護理評估，保持穿刺部位、穿刺處透明貼的清潔干燥，發(fā)生污染立即更換；穿刺部位如有紅腫疼痛等不適時，立即拔除并更換穿刺部位。所有患者更換穿刺部位時間控制在24 ～72h(最好在24h 內(nèi))[17]。

4.9 健康教育

對患者及家屬進行基本的教育培訓(xùn)，提高他們的重視程度。治療期間鼓勵患者多攝入營養(yǎng)，增強機體免疫力，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

5.結(jié)語

綜上所述，甘露醇是神經(jīng)科常見的治療藥物，尚無有效的替代藥物，因輸注甘露醇而誘發(fā)的靜脈炎在很大程度上影響了患者生存質(zhì)量、增加患者的經(jīng)濟壓力，增加護理人員的工作量。據(jù)前文的總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)目前針對因輸注甘露醇致靜脈炎的護理及預(yù)防措施更為豐富。護理人員需要充分考慮誘發(fā)靜脈炎的各類因素并結(jié)合患者的病情而展開護理工作。護理工作主要側(cè)重于預(yù)防，雖然前文總結(jié)的各類局部濕敷或外敷護理措施在臨床上均有明顯的護理效果，但操作存在一定的難度，且性價比不高?，F(xiàn)臨床上開始使用的新型水膠體敷料在預(yù)防和治療中發(fā)揮著重要的作用，且操作簡便，見效快，還可節(jié)省大量人力。但這些新型敷料主要基于濕性愈合理念，尚未被醫(yī)患所接受，且價格較為昂貴，基層醫(yī)療機構(gòu)未得到普及，今后工作中需要努力。