姚夢恬，樸春麗*，邵蒙蘇，杭俊升

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田），廣州 深圳 518000）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，是最常見的內(nèi)分泌疾病之一，臨床上發(fā)病率居甲狀腺疾病首位，病理基礎(chǔ)為甲狀腺腺體本身產(chǎn)生過多的甲狀腺激素，引起的甲狀腺毒癥[1]，主要癥狀有易激動(dòng)、心悸、手抖、乏力、怕熱、多汗，食欲亢進(jìn)、消瘦等。發(fā)病原因復(fù)雜，主要?dú)w為自身免疫、遺傳、環(huán)境等因素。甲亢歸屬于中醫(yī)的“癭病”、“癭氣”范疇。

樸春麗教授為博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后，二級教授，長期從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病方向，于臨床、科研、教學(xué)方面均有所建樹，擅長治療甲狀腺疾?。卓?、甲減、甲狀腺炎等），糖尿病及其各種并發(fā)癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。本文整理樸春麗教授中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥驗(yàn)案一則，以供臨床參考。

1 典型案例

羅xx，女，30歲，青年女性，2017.8.2初診。主訴：頸部腫脹，伴心慌1個(gè)月?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、頸部腫脹，未予重視，癥狀持續(xù)不緩解。現(xiàn)為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，遂來我院門診就診。現(xiàn)癥：頸部腫脹，心慌，怕熱，乏力，納可，睡眠尚可，二便尚調(diào)，體重變化不大。舌紅，苔黃微膩，脈弦數(shù)。查體：心率114次/分，手抖（＋），甲狀腺二度腫大。門診查：甲功三項(xiàng)：TSH ＜0.005 uIU/mL↓，F(xiàn)T3 39.64 pmol/L↑，F(xiàn)T4 52.93 pmol/L↑；TRAb:5.30 IU/L↑；肝功：ALT 52 IU/L↑，血常規(guī)未見明顯異常，甲狀腺彩超示：甲狀腺彌漫性改變。診斷：癭病，肝郁化熱證。

診療措施（初診）：

1)低碘飲食；2）保持心情舒暢；3）規(guī)律服用心得安及保肝藥；

4）浙貝10 g、遠(yuǎn)志10 g、香附10 g、白僵蠶20 g、夏枯草30 g、生牡蠣35 g、

山藥15 g、柴胡10 g、白芍15 g、牡丹皮10 g、山梔子10 g、15付，水煎服，每日2次，早晚分服。

2017.8.16二診：服藥兩周后，心慌、怕熱癥狀好轉(zhuǎn)，仍有乏力，復(fù)查肝功恢復(fù)正常，前方加黃芪20 g，續(xù)服15付。

2017.9.1三診：心慌、怕熱、乏力明顯好轉(zhuǎn)，自覺頸部腫脹減輕，手抖較前減輕，心率88次/分，查肝功正常，甲功三項(xiàng)：TSH ＜0.005 uIU/mL↓，F(xiàn)T3 14.30 pmol/L↑，F(xiàn)T4 40.86 pmol/L↑，前方加穿山龍20 g。15付，水煎服，每日2次，早晚分服。加小劑量賽治10 mg口服，每日1次。

2017.9.16四診：病情較穩(wěn)定，癥狀皆有好轉(zhuǎn)。復(fù)查肝功正常，血常規(guī)未見明顯異常。前方加半邊蓮20 g，半枝蓮20 g，續(xù)服15付。

2017.10.01五診：心慌、怕熱、乏力癥狀基本消失，頸部腫脹明顯減輕，心率76次/分。血常規(guī)、肝功正常，甲功三項(xiàng)：TSH 0.057 uIU/mL，F(xiàn)T3 6.20 pmol/L，F(xiàn)T4 20.45 pmol/L，前方之夏枯草變?yōu)?0 g，加炒白術(shù)20 g，續(xù)服15付。賽治減為5 mg，每日1次。

此后3個(gè)月一直堅(jiān)持口服中藥湯劑，病情穩(wěn)定向愈，直至頸部腫脹消失，甲功正常，TRAb轉(zhuǎn)陰后停藥。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

本案為青年女性，甲亢病程較短，肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，長期情志不暢，肝失疏泄，則肝郁氣滯，郁久化熱，或火熱煎灼津液成痰，久病多瘀，氣滯、痰凝、血瘀三者相互作用，互為因果。足厥陰肝經(jīng)“布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”[2]，甲狀腺位于足厥陰肝經(jīng)循行所到之處，與肝的關(guān)系密切。氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸前則發(fā)為癭病。

夏枯草歸肝、膽經(jīng)，清肝明目、消腫散結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“主寒熱、瘰疬”、“散癭結(jié)氣”，為治療甲亢之主藥，浙貝母清熱化痰，散結(jié)消腫，《本草正義》曰其：“最降痰氣，善開郁結(jié)”、“清肝火”、“解熱毒，瘰疬”，遠(yuǎn)志安神益智，祛痰消腫，《本草再新》：“行氣散郁，并善豁痰”，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“除邪氣，利九竅”，香附理氣解郁，《本草綱目》謂其“氣病之總司，女科之主帥”且“利三焦，解六郁”，此三味為導(dǎo)師樸春麗教授治療甲狀腺疾病之經(jīng)驗(yàn)用藥組合，三藥合用解氣郁而化痰凝，郁消痰化則能藥到病除，共為臣藥。柴胡、白芍并用，寓“逍遙散”之意，二藥相合，養(yǎng)陰柔肝，養(yǎng)肝體利肝用，一斂一散，剛?cè)嵯酀?jì)，調(diào)和陰陽，為治肝郁氣滯之證常用藥對，牡丹皮苦寒，入血分，清熱涼血，活血散瘀，涼血不留瘀、活血不妄行，山梔子主氣分，瀉火除煩，清熱涼血解毒，可清三焦之熱，二藥合用，宣散郁火，涼血散瘀，一氣一血，氣血分之熱俱除，生牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)，消頸部之腫，《本草綱目》謂其能“化痰軟堅(jiān)，清熱除濕”、“消疝瘕積塊，癭疾結(jié)核”，以上各藥共為佐藥。山藥、白術(shù)，補(bǔ)益脾胃之氣陰，防苦寒?dāng)∥福瑸槭顾?。本案之加減用藥，穿山龍化痰活血通絡(luò)，黃芪補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表，半邊蓮及半枝蓮，均清熱解毒，且具有調(diào)節(jié)或抑制免疫的作用[3]，諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏疏肝解郁，清熱化痰之功。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是內(nèi)分泌的常見病、多發(fā)病，隨著生活節(jié)奏加快，壓力增加，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的治療主要有藥物治療、放射碘治療及手術(shù)治療，藥物治療的副作用多，最常見的有皮疹，粒細(xì)胞減少，肝功能異常等，病程較長，通常為1～1.5年甚至更長，易復(fù)發(fā)，放射碘治療及手術(shù)治療各有其不同的適應(yīng)癥，雖然能快速緩解或治療本病，但所帶來的收益與后果是值得商榷的，如永久性甲減。患者們常常因治療感到痛苦或無所適從，有些患者更是對這些治療方法理解片面，造成兩個(gè)極端。甲亢病因復(fù)雜，纏綿難愈，想要治愈相對困難，而對待這一類慢性病的治療，中醫(yī)往往極具耐心，以其獨(dú)特的辨證思維方式進(jìn)行治療，通常能獲得意想不到的效果。當(dāng)然，中醫(yī)藥治療甲亢也對臨床中醫(yī)醫(yī)師的思辨能力提出較高要求，根據(jù)癥、舌、脈，一旦對患者的證型有了判斷和把握，就應(yīng)立即找出對策，即適合或者有效的方劑，在治療的過程中也要有相應(yīng)的反思，如若方藥一舉中的，則守方繼進(jìn)，直至藥到病除，不宜頻繁變動(dòng)所用方劑。但是亦不可對中醫(yī)藥治療本病盲目自信，若方藥久不顯效，則應(yīng)制定更加合理的治療方案，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療，不失為一種最佳方式。最終目的即是提高臨床療效，為患者縮短病程，減少復(fù)發(fā)率。