高 雅 ，陳 杭 ，李星慧 ，林雪娟 *

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122）

辨證論治是中醫(yī)診治疾病的特色和優(yōu)勢，證由癥來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，大量早期“無癥狀的疾病”被提前發(fā)現(xiàn)，“無癥狀的疾病”或疾病的“無癥狀階段”均給辨證施治帶來了難題。 慢性胃炎是臨床中極為常見的疾病之一，發(fā)病率逐年增高［1］。慢性胃炎治療不及時或遷延不愈將給人們的生產(chǎn)、生活帶來嚴重的影響。 慢性胃炎在臨床中的常見癥狀有胃脘部疼痛或痞滿不適、噯氣、呃逆、泛酸等，但無特異性癥狀，臨床診斷依據(jù)以胃鏡檢查和病理活檢為金標準［2］。 部分病人無典型的上消化道系統(tǒng)癥狀，僅在體檢做胃鏡時發(fā)現(xiàn)慢性胃炎等病理變化，從而導致辨證施治的困難。 明確癥的來源，全面規(guī)范地收集病情資料，辨識主要證型，把握慢性胃炎動態(tài)性質、發(fā)展規(guī)律及趨勢，明確其內在機理，將辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機的“五辨”思維靈活運用于診治“無癥可辨”的慢性胃炎的辨治中，為臨床診療提供參考。

1 辨 癥

1.1 癥的來源 癥，指表現(xiàn)于外的各種表征［3］。 表征可以用適當?shù)膮?shù)來描述，根據(jù)參數(shù)的特點及臨床應用需要，可對參數(shù)進行適當?shù)姆诸悾绨磪?shù)的類別劃分、按參數(shù)的性質劃分等［4］。

按參數(shù)類別劃分，可分為宏觀參數(shù)、中觀參數(shù)和微觀參數(shù)。 從宏觀參數(shù)來講，人生活在自然環(huán)境中，人體的生理功能和病理變化必然受到自然環(huán)境的影響。 面對“無癥可辨”的慢性胃炎患者時，我們可以從大的環(huán)境入手分析：如福建地處東南，氣候較潮濕，炎熱天氣也較多，患者出現(xiàn)濕證、熱證的可能性大于其他偏北的省份；不同的季節(jié)會有不同的病邪為患，如長夏多濕，易于困脾，在長夏治療慢性胃炎時要側重醒脾祛濕。 中觀參數(shù)的采集提示醫(yī)生要從患者日常生活所處的環(huán)境、接觸到的世界入手，分析與疾病相關的生物、心理、社會環(huán)境等，如患者平時工作緊張、壓力較大、容易焦慮，可以考慮是否為肝胃不和，治療可予疏肝解郁之法。 與慢性胃炎最相關的微觀參數(shù)是胃鏡檢查、胃組織活檢病理報告和幽門螺旋桿菌（Hp）檢測，分析這些實驗室檢查指標，可指導醫(yī)生臨床用藥。

按參數(shù)性質劃分，可分為陽性參數(shù)、陰性參數(shù)和隱性參數(shù)。 臨床中部分慢性胃炎患者無明顯的上消化道系統(tǒng)不適癥狀， 僅體檢時發(fā)現(xiàn)患有慢性胃炎，面對這類“無癥可辨”的患者，陽性參數(shù)較少，需要醫(yī)生認真挖掘其陰性參數(shù)與隱性參數(shù)：如患者平素脾氣平和，情緒穩(wěn)定，心情愉悅，一般可排除肝氣犯胃；若患者自述平素喜飲涼水，多可排除寒證；若患者長期居住在氣候潮濕地區(qū)，可考慮存在濕邪為患等情況。

上述兩種分類方式，均可明確癥的來源，對慢性胃炎進行多層次、多角度地詮釋，更有利于實現(xiàn)對“無癥可辨”慢性胃炎的全面、客觀、準確的認識、有利于辨識其主要證型。

1.2 癥的采集 癥的采集一定要注重“望、聞、問、切”，四診合參。 望診時，《靈樞·五色》中提到鼻頭反映脾的情況，鼻翼反映胃的情況，面對慢性胃炎患者我們可以重點觀察患者鼻部的神色形態(tài)；舌象的觀察也是辨證的關鍵，《醫(yī)門棒喝》云：“觀舌本可驗其陰陽虛實，審苔垢即知其邪正之寒熱淺深也。 ”聞診方面，Hp 感染是引起慢性胃炎的主要病因［5-6］，根據(jù)彭慶娟等［7］研究發(fā)現(xiàn)Hp 感染可引起口臭；另外，慢性胃炎患者常因食物長期停滯、細菌對其分解而出現(xiàn)口腔氣味的改變，林雪娟等［8］利用現(xiàn)代電子鼻技術，只需采集口腔呼出氣體就可初步區(qū)分健康人和慢性胃炎患者，為慢性胃炎的診斷提供了新的聞診參數(shù)。 問診方面，要注意問診的全面性，患者沒有系統(tǒng)地學習過專業(yè)的醫(yī)學知識，往往會忽略許多隱匿的癥狀，認為無明顯的胃脘部不適，飲食也正常，就沒有癥狀。 但作為專業(yè)的醫(yī)生就要更加仔細地問診，以挖掘出隱匿的癥狀以利于辨證施治，例如詢問患者是否有口干、口苦，飲水的冷熱偏好，二便如何，女性患者要詢問月經(jīng)情況等等。 徐靈胎提到“虛實之要，莫逃于脈”，切診方面更要注重兩關部的脈象，左關為肝，右關為脾，肝膽與脾胃病的發(fā)展發(fā)生關系密切，脾隨肝升，胃隨膽降，脾胃為氣機升降之樞，肝膽又為脾升胃降之主要動力，為樞中之樞，故有“脾胃病，兩關擒”的說法［9］。

2 辨 證

面對“無癥可辨”的慢性胃炎時，我們要將宏觀辨證與微觀辨證相結合。 宏觀辨證上看，脾主運化，胃主受納腐熟，脾升胃降，共同完成飲食物的消化、吸收與輸布，為氣血生化之源、后天之本。 慢性胃炎屬于慢性疾病，其病位多在脾胃。 若患者長期飲食不節(jié)、饑飽失常、勞倦內傷、喜怒憂思，均會傷及脾胃， 使脾胃之氣虧虛而出現(xiàn)運化失常。 “脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降維持著氣機升降，也維系脾胃本身功能的正常升降與運化。 若脾胃虛弱，一方面可影響脾胃的升降、運化功能，勢必發(fā)生氣機阻滯，引起血瘀?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)脈主氣，絡脈主血也。 ”“大凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀。 ”“胃病久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，脾胃氣虛發(fā)展日久可兼雜氣滯或血瘀。 另一方面，脾胃氣虛可致水谷不化，津液失布，氣血生化乏源，并可使氣機郁滯，脈絡瘀阻，進而積瘀成毒。氣滯可由氣虛引起，血瘀則由瘀滯形成。 若患者體質素虛，氣虛無力推動，進而引起氣滯；氣滯則血液運行不暢，終成瘀阻積聚。 可見，素體虧虛或久病正虛，臟腑功能失調，氣滯血瘀，易致痰、瘀、熱、毒產(chǎn)生積聚。

微觀辨證方面，李學軍等［10］研究發(fā)現(xiàn)不同證型的慢性胃炎患者其內鏡下胃黏膜特征會有不同：內鏡下胃黏膜色淡紅或蒼白，黏膜下血管紫黯，有蒼老感，黏液稀薄、清亮多為脾胃虛寒型；內鏡下胃黏膜色絳紅或深橘紅，彌漫性充血，反光度增強，有嬌嫩感，血管紋紫紅，呈網(wǎng)狀顯露，黏液黃色多為肝郁胃熱型。 Hp 感染與中醫(yī)證型也有一定的相關性，張倩等［11］通過分析 100 例 Hp 感染的慢性胃炎患者發(fā)現(xiàn)：Hp 陽性的慢性胃炎，其病性以熱、濕、痰瘀、虛、瘀血為主，證型以胃熱證最為多見，其次是痰瘀阻胃證、濕熱蘊胃證、胃虛證、濕困胃證、瘀阻胃絡證等。 不同證型的慢性胃炎，在生物化學、分子生物學、基因蛋白表達方面存在一定的差異性：張建強等［12］研究發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證、脾胃濕熱證慢性胃炎患者胃黏膜中胃泌素顯著高于正常者，生長抑素水平顯著低于正常者；王俊等［13］選取327 例慢性胃炎患者進行TRPV1、TRPM8 受體表達檢測，結果表明脾胃濕熱證TRPV1 表達最為明顯，脾胃虛弱證TRPM8表達最明顯；潘如燕［14］通過免疫組化法檢測CDX2、Survivin 基因蛋白在慢性胃炎患者病變組織中的表達，發(fā)現(xiàn)CDX2 和Survivin 在血瘀熱毒型、陰虛虛熱型和脾胃虛弱型胃癌前病變組織中CDX2 和Survivin 的表達水平依次降低。 血瘀熱毒型為實證，兩種基因蛋白表達自然升高；而脾胃虛弱和陰虛虛熱證為虛實夾雜證，表達逐漸降低。 這也符合中醫(yī)“久病必虛”“久病入絡”的疾病發(fā)展規(guī)律。

3 辨 病

3.1 病有中西 中西醫(yī)病名之間存在著本質的差異。 古代醫(yī)家對于胃脘部不適相關疾病沒有統(tǒng)一的名稱，常以癥狀命名，如痞滿、嘈雜、噯氣、呃逆等，《素問·至真要大論》云：“厥陰司天，風淫所勝，民病胃脘當心而痛?！薄锻馀_秘要·心痛方》曰：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也。 ”《素問病機氣宜保命集》道：“脾不能行氣于肺胃，結而不散，則為痞。 ”重點突出病人主觀不適，抓住疾病的主要矛盾，但對于無癥狀者往往會漏診誤診，錯過最佳治療時機。

西醫(yī)認為慢性胃炎是不同病因所致的胃黏膜慢性炎癥，其病理進展由慢性非萎縮胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌的過程模式為學界公認［15］。 慢性胃炎由于無特異性癥狀，且癥狀的輕重往往與胃黏膜的病變程度不完全一致，部分患者常無明顯上消化道系統(tǒng)不適的癥狀［16］，所以辨識的時候就要借助電子胃鏡， 鏡下觀察胃黏膜的顏色、色澤、滲出液、血管情況等以判斷慢性胃炎的程度和類別。 同時借助活檢標本病理學檢查做出判斷：有炎癥細胞的浸潤，以淋巴細胞為主，是慢性胃炎的表現(xiàn)；出現(xiàn)腺體減少、腸上皮化生或者異型增生，可以診斷為慢性萎縮性胃炎。

3.2 病有因果 疾病在發(fā)展過程中存在因果關系。由Hp 感染引起的慢性胃炎，治療是要先根治Hp，再對慢性胃炎進行治療，否則療效欠佳，且易復發(fā)。中醫(yī)認為慢性胃炎是一個由實轉虛的過程，其發(fā)病基礎仍是本虛標實，治療早期在祛邪的基礎上配合扶正藥物，才能從根本上解決問題。

3.3 病有新久 隨著病情的發(fā)展，疾病也會有不同的病理變化。 慢性胃炎早期病變以炎癥為主，若治療不及時，可進一步可能發(fā)展為萎縮性胃炎、腸化生，繼而出現(xiàn)異型增生，有發(fā)生癌變的風險。 中醫(yī)對疾病的發(fā)展多從病因角度出發(fā)，認為本病病因多與外感邪氣、飲食所傷、七情失調、脾胃先天稟賦不足或后天失養(yǎng)有關。陳潤花等［17］研究發(fā)現(xiàn)慢性胃炎早期階段以邪實為主，到了中晚期以正虛為主。

4 辨 人

中醫(yī)治療疾病講究因人制宜，每個人都是一個獨立的個體，治療方案應該個性化訂制。針對“無癥可辨”的慢性胃炎患者，可以從其性別、年齡、體型、體質等方面入手。

4.1 性別差異 性別方面，男女的生理結構存在差異，女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特征，且有“女子多郁”的說法，抓住這一特點，在治療慢性胃炎時佐以疏肝解郁的藥物，可起到“四兩撥千斤”的效果。

4.2 年齡差異 年齡方面，老年慢性胃炎患者經(jīng)常出現(xiàn)“無癥可辨”的情況，既使是病理報告已經(jīng)提示是萎縮性胃炎，這與老年人各器官的機能減退、反應較差有關［18］，所以慢性胃炎老年患者在臨床中往往沒有特異性的表現(xiàn)，出現(xiàn)胃脘部不適的癥狀較少［19］。年齡的增長導致體質發(fā)生變化，飲食不節(jié)等因素導致脾胃易損，正如朱丹溪在《養(yǎng)老論》中所言：“老人內虛脾弱，陰虧性急……則氣郁成痰。 ”針對慢性胃炎老年患者，治療以補脾腎虛為主，兼顧行氣。

4.3 體型差異 體型方面，“肥人多痰濕”為朱丹溪首次提出，《丹溪心法·中濕》篇中就有“凡肥人沉困怠惰是濕”“凡肥白之人沉困怠惰是氣虛”，提出痰濕和氣虛相關。 面對形體肥胖的慢性胃炎患者，治療中可加入芳香化濕、祛痰類藥物以祛痰濕、化痰濁，再配伍補氣的藥物，可起到事半功倍的效果。“瘦人多火”，火盛耗陰，可致陰虛火旺，故形體瘦弱的慢性胃炎患者多見脾氣急躁、易怒、說話語速快、情緒易激動，治療上要滋陰降火為主，輔以疏肝解郁。

4.4 體質差異 每個人的體質是相對穩(wěn)定的，但“體病相關”，即人的體質與疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后存在相關性。 體質分類可以參照王琦教授的九種體質辨識［20］。 對“無癥可辨”的慢性胃炎，臨床中可將患者病前體質作為“無癥狀”慢性胃炎病機病證的辨識依據(jù)，對治療也具有參考價值。 如陽虛質患者，容易出現(xiàn)脾陽不足，可加補陽的藥物；濕熱質患者常兼夾脾胃濕熱，可加清熱祛濕的藥物等。

另外，辨人診治還可從生活、飲食、睡眠習慣，居住環(huán)境等多個方面進行，“三因制宜”應貫穿本病辨治始終。

5 辨 機

辨病機是確定慢性胃炎內在機理的關鍵。 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！⒁印?”又云：“死生之機，升降而已。 ”氣機升降出入運動是人體各種生理活動的基礎。 脾胃中氣是人體之根本，朱丹溪強調“夫胃氣者，清純沖和之氣，人之所賴以為生者也”。 脾胃為中焦氣機升降之樞，葉天士云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！甭晕秆装l(fā)病機理為胃氣阻滯，受納失常，胃失和降，運化失司，病變部位在胃，與肝脾關系密切。 《張氏醫(yī)通·諸氣門》謂本病多為“脾胃虛弱、轉運不及”?！兜は姆āてΑ酚终J為本病乃“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所為也”。

病機還有演變的過程，要把握動態(tài)先機。 根據(jù)葉天士“久病入絡，絡主血”“久則血傷入絡”學說，慢性胃炎失治誤治，病情反復，病程遷延不愈，病程進展，久病必由氣及血，由經(jīng)及絡，由實轉虛，虛實夾雜。氣行則血行，肝氣郁結會進一步引起血瘀。李東垣在《脾胃論》中云：“脾胃不足皆為血病。 ”王清任認為：“血管無氣，必停滯而瘀?！蔽笧闅庋?，乃多氣多血之腑，初病在氣，脾胃虧虛，血傷成瘀。 氣機郁滯貫穿慢性胃炎病機演變始終，慢性非萎縮性胃炎多以胃氣壅滯、胃失和降為核心病機，其病機關鍵在于瘀、虛，虛是疾病發(fā)展演變的基礎［21］。 “至虛之處，便是留邪之地”，若毒瘀膠著纏綿不解，可加重慢性萎縮性胃炎的發(fā)展，終至發(fā)生腸上皮化生和異型增生。

6 小 結

隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，人們的健康意識逐漸增強，胃鏡檢查也逐漸成為常規(guī)的體檢項目，越來越多的慢性胃炎患者在“無癥狀”階段就被發(fā)現(xiàn)，這對病人來說是好事，但對于要辨證施治的醫(yī)生來說是一個難題，“無癥可辨”增加了診治的難度。 運用“五辨”思維，從癥的參數(shù)入手，細致入微地挖掘患者的表征，將隱匿的癥狀暴露出來。 辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機缺一不可，須綜合運用，使“無癥”變“有癥”，把握慢性胃炎發(fā)展規(guī)律，分析易感人群的特點，推斷慢性胃炎發(fā)展趨勢，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的優(yōu)勢，不以偏概全，將“五辨”思維作為中醫(yī)診斷思維的發(fā)展和完善，為解決“無癥可辨”慢性胃炎的診治問題提供新思路。