黃俊山教授論中醫(yī)認知行為治療失眠的理論及應用

李璟怡 ，黃俊山

（1.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)藥科學院，福建 福州 350003；3.黃俊山福建省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，福建 福州 350003；4.福建省中醫(yī)睡眠醫(yī)學重點實驗室，福建 福州 350003）

黃俊山，醫(yī)學博士、教授、主任醫(yī)師、國家二級心理咨詢師、博士研究生導師、國家重點研發(fā)計劃項目（失眠課題）負責人、國家重點?？疲ㄉ裰静。W術帶頭人、中醫(yī)心理學學科及學術帶頭人、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、福建省名中醫(yī)，出身于中醫(yī)世家（第六代），堅持中醫(yī)臨床四十余年，能準確且靈活地運用中醫(yī)理論與療法處理臨床復雜疑難病癥，尤其在中醫(yī)藥防治失眠（不寐）方面，提出了“陰陽寤寐學說”，并在理論和實踐方面不斷豐富和完善，具有獨到的學術經(jīng)驗和技術專長。

失眠（insomina）是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或） 睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙，屬于中醫(yī)學“不寐”的范疇［1］。 流行病學研究顯示中國內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達57%［2］。失眠的治療既往以藥物為主，但由于疾病本身與心理密切相關且具有長期性和反復性的特點，部分患者會因藥物毒副作用和可能出現(xiàn)的依賴性而憂慮不已，對服藥表現(xiàn)出畏懼或抵觸情緒。 黃俊山教授及其團隊對多年來逾萬例失眠患者病歷資料進行匯總分析，認為失眠作為身心疾病，與心理性格和生活節(jié)奏的關系尤為密切。 本著“治病求本”的原則，心病還需心藥醫(yī)，每一位失眠患者，都應從失眠的成因入手，結合認知、行為進行治療，幫助患者客觀、科學地應對失眠。

1 失眠原因諸多，心肝兩臟為主

黃教授認為失眠的原因總責之于陰陽失調(diào)，陽不入陰，并提出了“陰陽寤寐學說”。 在陰陽總綱之下，結合“臟腑神志學說”，認為失眠原因與五臟相關，其中尤與心、肝最為密切。 《素問·靈蘭秘典論》中記載：“心者，君主之官，神明出焉”。心主神明，又稱藏神，人的精神、意識、思維活動，分而屬于五臟六腑，合而統(tǒng)領于心；心安則神有所藏，神在心處休養(yǎng)恢復，保持人體神清寐安?！肚Ы鹨健ぞ矶摺さ懒逐B(yǎng)性》中說到：“凡眠，先臥心，后臥眼?！睆娬{(diào)了心靜對睡眠的重要作用。 《靈樞·本神篇》言：“隨神往來謂之魂。 ”心藏神，肝藏魂，神魂的安寧守舍，與肝的疏泄功能息息相關。 《辨證錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤于心則不寐。 ”指出肝疏泄功能異常，氣血運行失調(diào)，肝不藏魂，而致失眠［3］。

現(xiàn)代社會隨著生活節(jié)奏的加快，人們背負壓力增大，無形的壓力轉化為思想負擔，思則氣結，氣病及血，影響心、肝的功能，表現(xiàn)出失眠、情緒異常（如焦慮、抑郁）、納差、神疲等癥。而身體的不適和情緒異常又可導致肝疏泄功能失調(diào)，肝不藏魂，心不藏神，在睡眠之時陽不能入陰，魂難以守舍，出現(xiàn)難以入寐、早醒、眠淺多夢或夢魘等。 兩者形成惡性循環(huán)，失眠從急性演變?yōu)槁?，遷延難愈。

2 施治方法多樣，中醫(yī)認知行為先行

失眠治療方法的多樣性，反映了其病因的復雜性和治療的艱難性。黃教授秉持治病求本原則，認為失眠是與思想、觀念密切相關的心身疾病，治療應從“心”開始。 正如《青囊秘箓》所云：“善醫(yī)者先醫(yī)其心”；《丹溪心法》中也強調(diào)：“五志之火，因七情而生，……宜以人事制之，非藥石能療，須偵察由以平之。”

失眠的中醫(yī)心理治療遵循《內(nèi)經(jīng)》思想指導，相比起源于西方的現(xiàn)代心理學，前者充分考慮了中國傳統(tǒng)文化、社會家庭環(huán)境和生活方式等對患者睡眠的影響，且秉承了中醫(yī)“異病同治”及“三因制宜”的原則，具有無可比擬的本土化優(yōu)勢［4］。

2.1 理論起源 中醫(yī)心理學起源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智。 ”即人們初始先對事物進行感知，感知后的結果在“君主之官”—心的主導下形成初步認識，進而認識轉變?yōu)橛洃?，記憶稍后會在人體原有的認知框架內(nèi)經(jīng)歷加工、再造，形成新的、帶有主觀特點的對事物的新認知，用新的認知處理事物就是“智”。 人的認知過程就是不斷地在內(nèi)外因素的作用下，打破或修正原有認知，進而形成新的認知，并指導行為的循環(huán)往復的過程。 在臨床應用方面，《靈樞·師傳篇》提出“人之情，莫不惡死而樂生……惡有不聽者乎”，意在對患者病理心理狀態(tài)進行疏通引導，使之暢通無阻，從而達到治療和預防疾病、促進身心健康的效果。

2.2 臨床應用 黃教授在臨床工作中，對初診患者甚為用心、費時，在收集病史資料的同時，建立起良好的醫(yī)患關系，強調(diào)治療全程醫(yī)患配合的重要性，鼓勵患者發(fā)揮主觀能動性，增加治愈的信心，以求形神合一，寤寐調(diào)適［5-6］。 黃教授臨床常采用中醫(yī)認知行為療法治療失眠，包括說理開導法、移精變氣法等。

2.2.1 說理開導法 即情志疏導法。 說理開導法起源于《靈樞·師傳篇》，是針對患者的病情及其心理狀態(tài)、情感障礙等，采用語言交談方式進行疏導，以消除致病心理原因，糾正不適當認知，改善不良情緒和情感活動的一種心理治療方法［7］。 黃教授總結引起失眠常見的心理原因主要有兩類：一是患者自身性格特點，此類患者的共性是對自身或他人要求過于嚴格，爭強好勝，追求完美，情緒易波動；長期情緒不暢，會致肝臟疏泄失常，氣機失調(diào)，氣血紊亂，陰陽失交，陽不入陰，神無所居而導致不寐。 二是遭遇突發(fā)事件，常見的有感情（失戀、離婚、人際關系等）、經(jīng)濟（失業(yè)、投資失利等）、心理應激（重病、天災等）及利弊得失的兩難選擇。 患者因七情過及，如“悲則氣消”，氣不足則精血虛，陰不斂陽；或思慮過度，暗耗心血，神魂無助；或驚恐過度傷及心神，心虛膽怯而出現(xiàn)驚悸不能入眠或寐后易驚易醒。

黃教授勸誡患者人無遠慮必有近憂，我們需要在人的欲求與現(xiàn)實之間找到平衡點，制定合理目標值。 本療法的療效與患者的領悟能力成正比。 領悟能力強的，立竿見影；領悟能力偏弱的，可以適當配合疏肝解郁的中藥如甘松、郁金、合歡皮等。 如一高中生，首診自述臨近高考失眠嚴重，甚則徹夜未眠。通過了解該患者認為一定要考上好的學校， 才能“光宗耀祖”，對得起父母十幾年的付出。 老師分析后認為孩子自尊心強，加上固有的中國古代傳統(tǒng)文化中“讀書做官是最有前途的選擇”“萬般皆下品，唯有讀書高”等傳統(tǒng)價值觀是導致患者過度緊張，誘發(fā)失眠的根本原因。 黃師開導患者讀書不是唯一出路，行行都可以出狀元，并教授其練習放松療法，并輔以中藥調(diào)暢情志，改善睡眠；同時，也引導父母學會“松解”，給孩子營造輕松的氛圍，更加理智、有效地陪伴孩子完成學業(yè)。 二診時母親只身前來，述孩子睡眠明顯改善，日間狀態(tài)恢復正常，欲繼方鞏固療效。

2.2.2 移精變氣法 《素問·移精變氣論》曰“余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而己。 ”這是最早的中醫(yī)心理治療的專論，是在“形神合一”思想的指導下，通過“調(diào)神”以“易其形”而產(chǎn)生良性的治療效應。 具體操作是轉移患者的精神，排遣思情，調(diào)順氣機的運行，創(chuàng)造一個治療疾病的內(nèi)部環(huán)境，以達到恬淡虛無、精神內(nèi)守，進而達到自愈的目的。 我國古代的祝由即屬于此。 臨床上失眠患者大多都存在一些認知誤區(qū)：有的對睡眠時間（必須睡夠8 h）或質(zhì)量（必須有深睡眠）要求過高；有的對失眠產(chǎn)生恐懼，每到睡前就緊張；有的將失眠的不良影響擴大化，對睡眠產(chǎn)生敬畏感等。 患者思慮繁雜或矢志不遂，久之致臟腑氣機紊亂，肝疏泄、心行血功能受損，氣血運行失常，陽不入陰而夜寐不安。

黃教授認為此類患者多囿于某些錯誤觀念，自己渾然不自知。 治療時應引導患者從錯誤、執(zhí)拗的思想認識中跳出去，轉移到積極、健康的軌道上來。采取的形式可以健康宣教，可以一對一或一對多團體治療，也可以建議“七情之病者，看書解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者矣”（見于清代吳師機的《理論駢文》），鼓勵患者增加自己的娛樂活動，頤神養(yǎng)性。宣教的目標是助患自救，以達到《素問·上古天真論》所說的：“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”的遠期療效。 一女患者，家境好，整日無事可做，以嚴重失眠為主訴就診。 細究病因，患者不喜與人交往，終日賦閑在家，人生沒有目標，悶悶不樂。 通過交談，得知患者年輕時喜織毛衣，生活好轉后，手藝再無用“武”之地。 老師遂與患者約定，他為患者治失眠，同時患者為他織毛衣，患者欣然應允。 每次復診，老師都會詢問毛衣進展情況，患者動力十足，精神狀態(tài)向好。 失眠患者多晝不精夜不寐，用織毛衣這一她感興趣的事情，將患者注意力成功轉移，找到生活中樂趣，未等毛衣織好，失眠已痊愈。

3 結 語

黃俊山教授認為：失眠多與心理密切相關，治療上主張心病還需心藥醫(yī)，應早期全程介入中醫(yī)認知行為治療。 除開展睡眠衛(wèi)生指導，培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習慣外，應在詳細了解患者個人的價值觀與文化特性后辨證施治，視情況輔以中藥治療，才會在臨床治療中屢屢獲效，彰顯中醫(yī)特色。