李永平，李 丹，聶 磊，易 亮

（新疆烏蘇陸軍第948醫(yī)院皮膚腫瘤科，新疆 塔城 833000）

布魯桿菌病，又稱地中海弛張熱，馬耳他熱，波浪熱或波狀熱，是由布魯氏菌引起的人畜共患性全身性變態(tài)反應傳染病[1]。該病菌入侵機體后，會阻礙骨骼系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)。脊椎和骶髂等關節(jié)為布魯桿菌病的多發(fā)區(qū)。在我國主要流行于內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、新疆等牧區(qū)[2]。2013～2017年數(shù)據(jù)顯示：新疆塔城地區(qū)疫情布病發(fā)病率在新疆前三，發(fā)病數(shù)居第一位的職業(yè)人群為農(nóng)民[3]。近幾年，隨著對布魯桿菌病的研究逐漸深入，病理學家發(fā)現(xiàn)該病的流行病學已經(jīng)由職業(yè)相關轉(zhuǎn)向由食物相關。現(xiàn)我院收治以上臂膿腫為主要癥狀的布魯桿菌病1例病例，給予治療，報道如下。

1 病 例

患者男，75歲，新疆烏蘇人。因"右上臂包塊、疼痛10天。"為主訴入院?；颊哂?0天前無誘因發(fā)現(xiàn)右上臂外側(cè)1個蠶豆大結(jié)節(jié)，壓之疼痛。結(jié)節(jié)逐漸增至鵝蛋大小，局部皮溫增高，疼痛明顯，活動受限。病程中無發(fā)熱、大汗、盜汗、胸悶、咳嗽等癥狀，也無其余關節(jié)腫痛、晨僵等；精神、食欲尚可,大小便正常,睡眠欠佳，體重無下降。體格檢查：脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓116/83 mmHg；右上臂可見8*7*2 cm包塊，皮膚輕度潮紅，包塊邊緣不清晰，質(zhì)硬，觸之灼熱感，觸痛、壓痛明顯；右上臂上舉、外展受限；右側(cè)頸前區(qū)及腋下可捫及多個蠶豆大淋巴結(jié)，質(zhì)軟,活動可；心、肺、腹正常。實驗室檢查：白細胞計數(shù)14.45×109/L，中性細胞比例80.5%；紅細胞沉降率44 mm/1h；腎功離子中C反應蛋白200.7 mg/L，余正常；肝功能、尿常規(guī)、便常規(guī)、血凝6項正常。右上臂B超示：肌間可見范圍約37*15*21 mm混合回聲，回聲極不均勻，可見團塊狀強回聲。無回聲成分透聲欠佳，可見細密點狀回聲漂浮，按壓有波動感。周邊組織水腫，周邊及內(nèi)部可見較豐富血流信號。腹部B超示：肝、脾厚度正常高限值。胸片示：老年肺改變。局部膿液抽出：為黃白色粘稠膿性分泌物，膿液細菌培養(yǎng)陰性。予“頭孢噻肟鈉4g靜滴2/日”治療，4天后患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)左側(cè)肩關節(jié)及左上臂疼痛感。查體：局部無皮疹、包塊，觸痛明顯。拍左肩關節(jié)平片正常；B超示：左肩關節(jié)腔內(nèi)少量積液，左上臂未見異常。因患者為農(nóng)民，以養(yǎng)羊為主要工作，建議患者行布魯氏桿菌病相關檢測。在當?shù)丶部刂行牟椋夯⒓t平板凝集法：陽性；試管凝集法：1:200。診斷:布魯桿菌病。再次追問半年內(nèi)是否有發(fā)熱、多汗、關節(jié)腫痛、睪丸炎等病史?；颊咴V約2月前出現(xiàn)發(fā)熱，自覺午后低熱，少量出汗，自認為“感冒”，未治療，約5～7天后自行緩解，否認高熱等其他病史。予以多西環(huán)素0.1 g，每日2次,聯(lián)合利福平0.6 g，每日1次治療，1周后患者右上臂腫脹逐漸消退，疼痛明顯緩解，左肩關節(jié)、左上臂疼痛消失。復查：血常規(guī)正常，紅細胞沉降率34 mm/1 h；C反應蛋白55 mg/L，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

布魯桿菌病臨床表現(xiàn)非常復雜，因此分型困難。根據(jù)1977年我國北方防治地方病領導小組辦公室頒發(fā)的“人布氏菌病的診斷和治療效果判定試行標準”，臨床分型為急性期、慢性期活動型及慢性期相對穩(wěn)定型。潛伏期7～60天，平均2周，少數(shù)患者可達數(shù)月至1年以上。該病急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛、睪丸炎及肝脾腫大等癥狀，如診斷不清或治療不徹底，將進入慢性期可造成多系統(tǒng)損害，慢性患者以乏力和關節(jié)疼痛為主[4]。無論是臨床癥狀的表現(xiàn)上還是相關醫(yī)學影像圖片的顯示上，皆與風濕性關節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、骨結(jié)核等疾病相似，易將二者混淆。不過以右上臂膿腫為主要癥狀臨床少見。

本例患者為老年男性，養(yǎng)羊多年，鄰居中多人診斷布魯氏桿菌病，可見患者是暴露在病原菌污染的環(huán)境中，可能因為年齡較大，所以急性期的高熱、睪丸炎等癥狀不明顯，以右上臂膿腫、關節(jié)疼痛為主要癥狀，結(jié)合實驗室檢查可確診為布魯氏桿菌病[5]。在初步診斷過程中曾考慮金黃色葡萄糖球菌所致膿腫或結(jié)核感染所致冷膿腫。因為患者病程中無表皮感染、癤腫等表現(xiàn)、膿液細菌培養(yǎng)陰性并且抗生素治療效果欠佳；患者未找到結(jié)核的原發(fā)病灶，沒有結(jié)核中毒癥狀，經(jīng)治療1周患者病情明顯好轉(zhuǎn)，與結(jié)核不符合。

臨床上對布魯桿菌病的治療方案，通常有手術(shù)和非手術(shù)兩種。手術(shù)方案由于該病的治療標準尚未明確，對患者該采取何種抗生素存在差爭議等情況，尚處于發(fā)展階段，但仍未治療該病的可行方案之一。費手術(shù)方案通常為內(nèi)外使用藥物、佩戴治具等。藥物手段常以氨基糖苷類抗生素為主，如多西環(huán)素等，能夠有效緩解患處的疼痛和防止復發(fā)。

綜上所述，布魯氏菌病發(fā)病率逐年增高，臨床表現(xiàn)變化多樣，病情發(fā)展后會逐漸造成患者多臟器損傷[6]。對于可能存在感染源接觸史的上臂囊腫患者，應對其進行細致地詢問，分析可能存在的感染源和判斷患者大概感染的幾率。若患者出現(xiàn)局部按壓疼痛和發(fā)熱的情況，應建議患者行布魯氏桿菌病相關檢測，如虎紅平板凝集法及試管凝集法等檢測方法。早期識別可有效地治療可避免不良事件及減少漏診、誤診的發(fā)生。確診后，醫(yī)生應根據(jù)患者的真實情況選擇治療方案，若選擇藥物治療，則應嚴格控制藥劑用量，本著“長期、聯(lián)合”的原則，對其進行治療；若選擇手術(shù)治療則須根據(jù)患處的情形，制定具體的手術(shù)方案，幫助患者早日恢復患處功能。