劉紹江，楊萬貴，李林濤，鐘鳳林，何榮富

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617067)

高能量足部開放性損傷后往往合并軟組織缺損而引起骨外露，倘若不予以盡快處理會(huì)引起創(chuàng)面感染，延長患者住院時(shí)間[1]。20世紀(jì)80年代開始股前外側(cè)皮瓣運(yùn)用，之后在不同部位例如頭面部、軀干部位、尿道等得到了應(yīng)用，并在國外得到了推廣，被稱為萬用皮瓣，但股前外側(cè)皮瓣在臨床應(yīng)用過程中的不足逐漸暴露。20世紀(jì)80年代末國外學(xué)者提出了穿支皮瓣，之后陸續(xù)報(bào)道了股前外側(cè)穿支皮瓣的臨床實(shí)踐。股前外側(cè)穿支皮瓣是對(duì)股外側(cè)皮瓣的發(fā)展，有受區(qū)外形修復(fù)良好這一優(yōu)勢[2-3]。為此，本研究探討游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年11月—2019年11月我院收治的足部開放性損傷患者60例作為研究對(duì)象，男性49例，女性11例，年齡22～55歲，中位年齡36.5歲。致傷原因：交通事故傷31例，機(jī)器傷5例，重物砸傷12例，擠壓傷2例，高處墜落傷10例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～15個(gè)月，中位時(shí)間2個(gè)月。入院時(shí)創(chuàng)面存在壞死、感染，軟組織缺損范圍4 cm×3 cm～24 cm×12 cm?；颊呔椴煌潭鹊淖悴抗钦?，其中脛、腓骨遠(yuǎn)段骨折21例，跟骨骨折24例，跖骨及趾骨骨折10例，多發(fā)性骨折5例。傷后行骨折固定術(shù)45例，骨折未作處理15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷史；②足部大面積皮膚缺損有必要采取皮瓣修復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病、血管疾病；②精神疾病患者；③修復(fù)創(chuàng)面所需皮瓣面積超過股外側(cè)皮瓣面積的70%。

本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，患者自愿加入試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 入院后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者給予抗菌藥物抗感染治療，行持續(xù)封閉式負(fù)壓引流，等到創(chuàng)面沒有顯著滲出、肉芽組織新鮮、細(xì)菌培養(yǎng)示陰性后行手術(shù)。

術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲血流探測儀明確穿支皮瓣皮膚穿出點(diǎn)并標(biāo)記。麻醉后患者取平臥位。首先是受區(qū)創(chuàng)面處理準(zhǔn)備需充分，徹底清創(chuàng)，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗后止血，并把骨折予以牢固固定。結(jié)合創(chuàng)面形狀及大小，設(shè)計(jì)皮瓣略大于受區(qū)。

從設(shè)計(jì)皮瓣外側(cè)緣切開，在深筋膜淺層游離皮瓣,把闊筋膜與皮下間斷縫合避免分離。于股直肌和股外側(cè)肌間找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，在顯微鏡下于股外側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣尋找，觀察皮膚穿支或肌皮穿支。如果是肌皮動(dòng)脈穿支，可切斷肌纖維分層，選擇會(huì)師法將皮瓣的第一肌皮動(dòng)脈穿支游離。在游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)仔細(xì)結(jié)扎細(xì)小血管分支，必要時(shí)保留血管周圍1 cm左右肌袖。如果皮瓣面積相對(duì)大可攜帶第二、第三穿支，并應(yīng)用會(huì)師法把穿支血管解剖游離，切開皮瓣內(nèi)側(cè)至皮瓣完全游離。結(jié)合受區(qū)狀況切取所需血管長度。皮瓣切取范圍4 cm×3 cm～24 cm×12 cm。

皮瓣修剪：考慮到足部皮下脂肪不多，在股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植時(shí)可在近端分離血管蒂，明確受區(qū)缺損部位各位置深度，接著修剪皮瓣，保留真皮下血管網(wǎng)，從外周到穿出點(diǎn)周圍根據(jù)次序階梯樣修剪，修剪過程中避免穿支損傷，同時(shí)掌握皮瓣邊緣血運(yùn)狀況。明確血運(yùn)可靠后顯微鏡下皮瓣與受區(qū)吻合。吻合后皮瓣下常規(guī)放置引流條。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或縮小創(chuàng)面后應(yīng)用對(duì)側(cè)大腿外側(cè)中厚皮片植皮修復(fù)，剩下供區(qū)均直接拉攏縫合。

術(shù)后前5 d內(nèi)，定時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，游離股前外側(cè)穿支皮瓣后去除外固定架，進(jìn)行主、被動(dòng)功能訓(xùn)練。飲食宜清淡，提供抗凝、抗痙攣、抗感染等治療，密切觀察血運(yùn)不佳、血管卡壓等并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1股外側(cè)供區(qū)情況 股外側(cè)穿支皮瓣切取后，觀察股外側(cè)供區(qū)是否存在疼痛不適、嚴(yán)重瘢痕。

1.3.2移植皮瓣?duì)顩r 觀察皮瓣外形、顏色、質(zhì)地以及患者感覺恢復(fù)。調(diào)查患者滿意度及肢體功能恢復(fù)狀況，其中滿意度評(píng)估中皮瓣質(zhì)地柔韌、外形良好、下肢負(fù)重疼痛輕微、肢體功能恢復(fù)良好為滿意[4]。根據(jù)Kendall分級(jí)法[5]評(píng)估肢體功能恢復(fù)狀況：75～100分為優(yōu)，50～74分為良，25～46分為中，0～24分為差。

2 結(jié) 果

60例患者游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣均順利存活；創(chuàng)面Ⅰ期愈合57例，皮瓣邊緣皮膚壞死經(jīng)換藥后延期愈合3例。小腿供區(qū)直徑在4 cm 以下3例直接縫合，大腿供區(qū)直徑 6 cm以下4例直接縫合，其余患者取對(duì)側(cè)大腿皮片植皮后修復(fù)，均全部成活，切口Ⅰ期愈合。60例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12個(gè)月。皮瓣供區(qū)未見肌力減退，質(zhì)地及外觀滿意，觸覺及溫度覺恢復(fù)、活動(dòng)好，其中55例皮瓣完全不臃腫，有較臃腫和較嚴(yán)重瘢痕形成各5例；皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為18～28 mm。末次隨訪時(shí)患者滿意度為95%(57/60)。X 線片示骨折均愈合，愈合時(shí)間5～12個(gè)月，中位時(shí)間8.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)，肢體功能恢復(fù)狀況中獲優(yōu)35例，良20例，中5例，差0例，優(yōu)良率為91.67%。

3 討 論

足部軟組織損傷后，創(chuàng)面往往合并軟組織缺損，血管、骨組織外露，在帶蒂皮瓣難以修復(fù)的狀況下可以首選游離皮瓣[6-7]。特別是針對(duì)軟組織缺損范圍大，感覺要求較高的部位可選擇游離組織瓣修復(fù)，該手段比帶蒂皮瓣體位舒適，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，而且應(yīng)用后功能與外形的恢復(fù)較為良好[8-9]。如今顯微外科技術(shù)取得了很大進(jìn)步，穿支技術(shù)憑借著不損傷股外側(cè)皮神經(jīng)主干、保留闊筋膜、減少供區(qū)的損傷的特點(diǎn)被廣大學(xué)者所關(guān)注。

游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備，明確供受區(qū)的血管情況，制定合理的治療方案和前瞻性思考應(yīng)急對(duì)策。②肥胖患者，該人群皮瓣切取困難，皮瓣臃腫，有必要再次手術(shù)修薄整形。③修復(fù)部位，重視創(chuàng)面感染的控制，較潔凈及基底良好的創(chuàng)面，術(shù)后靜脈危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[10-11]。④皮瓣面積，皮瓣的形狀厚薄設(shè)計(jì)可行，穿支皮瓣所需供養(yǎng)范圍會(huì)因?yàn)槠ぐ觊L寬增加而增大，也會(huì)增大靜脈回流壓力，需盡可能地吻合更多的回流靜脈。⑤血管吻合狀況，防止過分分離肌肉，避免血管蒂扭轉(zhuǎn)，盡可能多吻合一根知名靜脈，減少靜脈危象的發(fā)生[12]。分離血管蒂時(shí)仔細(xì)結(jié)扎細(xì)小血管分支，必要時(shí)保留血管周圍1 cm左右肌袖[13]。如果皮瓣面積相對(duì)大可攜帶第二、第三穿支。針對(duì)感染相對(duì)重、局部軟組織條件差難以徹底清創(chuàng)的患者，皮瓣縫合后，需放置半膠管引流，防止因?yàn)檠[形成影響皮瓣血供[14-16]。⑥術(shù)后觀察，考慮到穿支皮瓣相對(duì)薄，難以掌握血運(yùn)，可用多普勒超聲檢測皮瓣穿支的血流，密切觀察血管危象[17]。動(dòng)脈吻合點(diǎn)極可能避開炎性區(qū)，不能對(duì)肢體的血運(yùn)造成負(fù)面影響，同時(shí)術(shù)后的外固定架固定對(duì)臨床護(hù)理有幫助。

本研究結(jié)果顯示，60例患者游離股前外側(cè)穿支皮瓣均順利存活；創(chuàng)面Ⅰ期愈合57例，延期愈合3例。7例直接縫合，其余患者取對(duì)側(cè)大腿皮片植皮后修復(fù)，均全部成活，切口Ⅰ期愈合?；颊咂ぐ旯﹨^(qū)未見肌力減退，觸覺及溫度覺恢復(fù)、活動(dòng)好，其中55例皮瓣完全不臃腫，有較臃腫和較嚴(yán)重瘢痕形成各5例，末次隨訪時(shí)患者滿意度為95%，X 線片示骨折均愈合，肢體功能優(yōu)良率為91.67%。因?yàn)樾g(shù)中從外周到穿出點(diǎn)周圍根據(jù)次序階梯樣修剪，切取面積較大，修復(fù)足部是可行的，而且穿支血管解剖位置相對(duì)恒定，皮瓣血供良好，對(duì)切口Ⅰ期愈合是有益的，所以有助于患者恢復(fù)肢體功能，能滿足對(duì)足部創(chuàng)面修復(fù)的要求。該方法修復(fù)足踝部軟組織缺損的效果，認(rèn)為供區(qū)損傷少，無臃腫外形，有助于肌腱滑動(dòng)。還有將該方法應(yīng)用于糖尿病足，術(shù)后97.18%患者完全恢復(fù)負(fù)重功能，說明該方法能夠獲得良好的外觀以及功能，不會(huì)對(duì)患者的日常行走產(chǎn)生影響，是修復(fù)糖尿病足的理想皮瓣。除了應(yīng)用于修復(fù)四肢體表缺損，該方法在頭頸面部缺損和再造乳房上也得到了應(yīng)用，股前外側(cè)穿支皮瓣重建的舌體是可行的，供區(qū)可以直接閉合并且沒有并發(fā)癥發(fā)生，不會(huì)對(duì)患者的生活與交際產(chǎn)生較大影響，而前臂皮瓣修復(fù)往往會(huì)存在麻木疼痛等狀況。以雙側(cè)股前外側(cè)穿支皮瓣再造雙側(cè)中小型乳房也具有一定優(yōu)勢，因?yàn)槠浜瑤У闹窘朴谌榉拷M織，在不能應(yīng)用橫向腹直肌皮瓣和腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣再造雙側(cè)乳房時(shí)可選擇該方法，外形滿意，無需反復(fù)改變體位。

綜上所述，游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣薄，不切取股外側(cè)肌，對(duì)供區(qū)損傷小，皮瓣質(zhì)地及外觀滿意，有助于患者恢復(fù)肢體功能，能滿足對(duì)臨床足部創(chuàng)面修復(fù)的要求。