64排MDCT不同碘對比劑濃度對原發(fā)性肝癌血流灌注參數(shù)的影響及臨床意義探索

楊云飛 謝毅 焦成文

原發(fā)性肝癌是一種早期癥狀和體征不明顯、惡性程度高、進展速度較快的惡性腫瘤[1]，而64排MDCT由于其極高的靈敏度及特異度，對原發(fā)性肝癌的早期篩檢具有重要的臨床價值[2]。其中碘對比劑濃度是對CT結果作出定性定量判斷的一個決定性因素，但也有研究報道[3-4]碘對比劑濃度除了可以影響CT結果本身的增強度外，還可對原發(fā)性肝癌血流灌注參數(shù)造成一定的影響，因此本研究將初步分析64排MDCT不同碘對比劑濃度對原發(fā)性肝癌血流灌注參數(shù)的影響，并探討其臨床意義，為原發(fā)性肝癌患者影像學結果診斷的進一步精確化及碘對比劑使用的安全性評估提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

本研究納入的研究對象均來自上海市海軍特色醫(yī)學中心消化內(nèi)科及腫瘤科收治的原發(fā)性肝癌患者，病例收集時間自2017年2月至2018年3月。原發(fā)性肝癌通過結合其他的臨床資料及實驗室查體結果作出診斷的基礎上，通過病理學診斷進行確證，具體如下：①組織結構異型性：小細胞改變，肝組織周圍細胞密度明顯增大(2倍)，彌漫性脂肪變，無膽管伴行的新生動脈數(shù)明顯增多，肝血竇出現(xiàn)毛細血管化明顯增強；②細胞異型性：小細胞改變，伴輕度核異型性，核質比增大，胞質嗜酸性增強。排除如下類型的患者：①繼發(fā)性肝癌、肝硬化、肝良性腫瘤、肝膿腫以及肝毗鄰器官(右腎、胰腺)處腫瘤患者；②由于自身病情不宜接受碘對比劑增強造影的患者。最終納入84例符合標準的患者。

二、研究方法

在征得患者及其家屬同意的前提下將所有入選患者隨機等額分配至不同碘對比劑(商品名：優(yōu)維顯//生產(chǎn)商：廣州拜耳醫(yī)藥有限公司)濃度組，共設置2個濃度組，A組為300 mg I/mL(1.90 mL/kg)，B組為380 mg I/mL(1.50 mL/kg)，以3 mL/s的推注速度注射100 mL，并在此基礎上行多排螺旋CT檢查，在對比劑注射后30 s左右行動脈期掃描，60 s左右行靜脈期掃描，80 s左右行延遲期掃描。為控制測量偏倚，所有入選的患者采用同樣型號的多排螺旋CT儀(型號：GE 0Ctima660多排螺旋CT儀)進行影像學結果采集。

肝癌血流參數(shù)包括：肝血流量(BF)、肝血容量(BV)、肝動脈灌流指數(shù)(HAPI)、肝動脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)、毛細血管表面通透性(PS)、平均通過時間(MTT)。另外由于后續(xù)研究分析需要，對所有入選患者采用不記名方式從該院病案統(tǒng)計科獲得患者的基本資料(包括實驗室結果、臨床資料、流行病學資料等)。

三、統(tǒng)計學處理

采用描述性統(tǒng)計指標(率、構成比、相對比、均數(shù)、標準差、中位數(shù)、四分位間距等)對患者基本資料進行統(tǒng)計學描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對各檢測結果的陽性率進行比較，依據(jù)計量資料是否服從正態(tài)分布采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗比較不同碘對比劑濃度對原發(fā)性肝癌血流灌注參數(shù)。無特殊說明情況下顯著性水平α=0.05，所有P值表示雙側概率。

結 果

一、兩組患者肝實質、主動脈、門靜脈CT值比較

經(jīng)比較顯示，高碘對比劑濃度組(B組)的肝實質門脈期CT值、主動脈動脈期CT值以及門靜脈門脈期CT值均顯著高于低碘對比劑濃度組(A組)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體結果參見表1。

二、兩組患者病灶檢出結果及三期檢出敏感性比較

經(jīng)比較顯示，高碘對比劑濃度組(B組)的動脈期檢出敏感性顯著高于低碘對比劑濃度組(A組)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體結果參見表2。

三、兩組患者血流灌注各項參數(shù)比較

經(jīng)比較顯示，高碘對比劑濃度組(B組)的肝血流量(BF)、肝血容量(BV)、肝動脈灌注量(HAP)均顯著低于低碘對比劑濃度組(A組)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體結果參見表3。

表1 兩組患者肝實質、主動脈、門靜脈CT值比較(n=84，Hu)

表2 兩組患者病灶檢出結果及三期檢出敏感性比較

表3 兩組患者血流灌注各項參數(shù)比較(N=84，Hu)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)高碘對比劑濃度組的BF值、BV值及HAP值均顯著低于低碘對比劑濃度組，這與國內(nèi)同類研究[5-7]得到的結論有一定的相似性。對于原發(fā)性肝癌患者而言，肝動脈壓力值升高的主要機制除了腫瘤組織的壓迫外，還包括腫瘤組織擴散造成的肝竇毛細血管壁不完整性進一步加重，內(nèi)皮細胞之間有較大的間隙，血漿中大分子物質如蛋白質等均可通過形成局部滲透壓的變化，此時若在行64排螺旋CT檢查時給予較高的碘對比劑濃度則可以一定程度上降低肝動脈壓力值，繼而減少肝動脈的供血，對癌癥促長期和進展期的逆轉可能有一定的意義。而肝血容量及肝動脈灌注量同樣是間接反映肝動脈與門靜脈壓力程度的指標，但二者的影響因素各不相同。肝血容量不僅取決于肝臟自身的功能，還極大程度上取決于人體循環(huán)系統(tǒng)功能，當個體出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)某部位器官衰竭時即使肝臟本身功能無任何異常也可導致肝血容量的異常；而肝動脈灌注量指標通常反映肝臟局部組織結構是否存在功能異常，當肝臟受到某些致病因素的損害且肝臟自身的代償能力超過其調(diào)節(jié)范圍的極限時，可引起肝臟形態(tài)結構的破壞，若損害比較嚴重而且廣泛可引起明顯的物質代謝障礙、膽汁的形成和排泄障礙、解毒功能降低等[8]。但基于本研究的結論，高濃度的碘對比劑是否存在對肝血容量及肝動脈灌注量改變僅存在統(tǒng)計學層面的關聯(lián)性，因果效應尚未被確證。

此外，就MDCT本身的診斷價值而言，高濃度碘造影劑一方面可以提高多個掃描部位的信號強度，同時檢測結果的敏感性也較高，這也符合國內(nèi)大多數(shù)同類型研究[2,9-11]得到的結論。但碘造影劑的不良反應及其影響因素往往決定了個體的碘造影劑最適濃度，造影劑常見的不良反應包括惡心、嘔吐和蕁麻疹，且蕁麻疹的進一步發(fā)展可引起低血壓、短暫的輕度繼發(fā)性心動過速、血管迷走神經(jīng)反應和輕度的支氣管痙攣等全身性反應，還可導致造影劑腎病繼而造成腎衰竭。而在造影劑的毒理學研究中，劑量反應及劑量效應得到的量化曲線大多數(shù)是不符合常規(guī)的分布形式的，即劑量與毒效應、毒反應間目前尚無完全可循的規(guī)律，因此在臨床上的應用安全性評估還應基于對患者注射造影劑后的密切監(jiān)測，通過分析不良反應發(fā)生的概率及誘因進一步評估其安全性。