一例CRRT治療乳酸酸中毒患者的護理體會

殷亞珍

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

1 臨床資料

患者王某，男，28歲，于11月11日中午進食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物伴膽汁樣液體，但患者及家屬未予重視。下午及今傍晚患者嘔吐及腹瀉數(shù)次，否認(rèn)嘔血及便血。11.12患者出現(xiàn)劇烈腹痛伴四肢酸痛，急診擬“腹痛待查、乳酸酸中毒”收住我科。【急診八項】示：尿素，5.0*mmol/L，肌酐，50.0*umol/L，鉀，5.29*mmol/L，氯，95.2*mmol/L，本院【胰腺功能】示：淀粉酶，64*U/L，脂肪酶，32*U/L，【心肌酶譜】示：谷草轉(zhuǎn)氨酶，380*U/L，肌酸激酶，1350*U/L，肌酸激酶同工酶，150*U/L，乳酸脫氫酶，939*U/L，α-羥丁酸脫氫酶，831*U/L：肌鈣蛋白：0.27*ng/mL，2019年11月12日【血常規(guī)】示：白細胞，14.2*10^9/L，中性粒細胞百分比，83.7*%，中性粒細胞絕對數(shù)，11.9*10^9/L，紅細胞，4.85*10^12/L，血紅蛋白，146*g/L，紅細胞壓積，0.470*。入科時生命體征：T36.2℃ P100 次/分 R22次/分 BP96/44mmHg ，神清，無尿予保留導(dǎo)尿；血氣分析示：乳酸23mmol/L。予床旁至血透導(dǎo)管行CRRT治療。模式：CVVHDF，血流速：150ml/min,PBP:200ml/h,透析液：2000ml/h,置換液：800ml/h,由于患者血壓偏低，選擇暫不脫水，肝素：125u/h CRRT抗凝。

2 護 理

2.1 CRRT護理

該患者乳酸極高，無尿，予CRRT，以清除乳酸，改善腎功能為目的，根據(jù)患者的血壓情況，調(diào)整CRRT脫水量。該患者入科時，血壓偏低，暫不予CRRT脫水，待血壓平穩(wěn)后，調(diào)脫水量為200ml/h。在行透析前，觀察患者的生命體征，做好心理護理及CRRT宣教。CRRT過程中，使用肝素鈉抗凝，每4小時監(jiān)測ACT一次，根據(jù)ACT結(jié)果，調(diào)整肝素用量，避免患者出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。下機后予1.25萬u肝素鈉加NS至5ml，動脈端1.2ml靜脈端1.3ml進行封管，防止堵管；經(jīng)過3次CRRT治療，患者乳酸恢復(fù)正常，腎功能恢復(fù)正常。

2.2 導(dǎo)管護理

上機過程中要嚴(yán)格無菌操作，股靜脈血透導(dǎo)管處予以透明敷貼覆蓋，觀察穿刺點有無滲血情況。接頭處用無菌紗布包裹。CRRT管路較長，易發(fā)生牽拉，可用彈力繃帶包裹管路并固定在大腿上，防止病人床上翻身移動時管路滑脫。觀察穿刺點有無出血情況，并對血路管路定期進行檢查，防止管路扭曲、打折等狀況；導(dǎo)管敷貼每三天更換一次，嚴(yán)格無菌操作，出現(xiàn)污染、卷邊情況時隨時更換。

2.3 體位管理護理

CRRT運行過程中，避免出現(xiàn)幅度過大的體位改變，以免引起機器報警，肢體應(yīng)盡量保持伸直狀態(tài)。

2.4 乳酸的管理

乳酸的水平與患者的預(yù)后息息相關(guān)，乳酸的監(jiān)測在患者病情發(fā)展中具有重要價值。[1]在通過補充電解質(zhì)、給氧、控感染、補液、糾正休克等方法治療乳酸酸中毒效果不佳時，CRRT可以使用不含乳酸根的透析液透析血液，排除乳酸，糾正酸堿平衡。[2]在CRRT過程中密切觀察患者血壓變化，嚴(yán)格記錄24小時出入量。每天監(jiān)測患者血生化、血常規(guī)、 血氣分析、凝血功能等。

3 討 論

乳酸酸中毒是一種較少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率高。[3]

連續(xù)性靜脈血液透析濾過（CVVHDF），通過對流和彌散的方式將患者體內(nèi)的溶質(zhì)進行清除，從而起到糾正休克改善患者微循環(huán)的作用，微循環(huán)得到改善，糾正組織的缺氧狀態(tài)，即可清除患者體內(nèi)過多的乳酸，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[4]。血液凈化時可依據(jù)血流動力學(xué)的特點隨時調(diào)整，操作方便，尤其適用于重癥乳酸酸中毒伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。[5-6]

4 小 結(jié)

該患者為重度乳酸酸中毒患者，及時通過CRRT 治療，改善患者的微循環(huán)，使患者腎功能得以恢復(fù)，保證了患者的生活質(zhì)量。在護理方面，要關(guān)注CRRT管道的護理及抗凝的管理。通過此案例的分析，為今后類似患者的護理提供經(jīng)驗。