吳珊珊，田 密，周 珊，劉 杰，王曉峰

隨著無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的進(jìn)步，其矯治適應(yīng)證也日益廣泛[1-2]。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)也更多地被應(yīng)用于臨床中。這是因?yàn)榘殡S著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)美麗的要求越來(lái)越高，在矯治結(jié)束后和過(guò)程中都希望能達(dá)到美觀的效果。無(wú)托槽隱形矯治應(yīng)用如此廣泛，本文將對(duì)其臨床療效進(jìn)行闡述，為臨床醫(yī)生更加科學(xué)、合理、有效地應(yīng)用無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)提供理論依據(jù)。

1 無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)扭轉(zhuǎn)牙的控制

無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)扭轉(zhuǎn)切牙控制較好，而對(duì)尖牙與前磨牙的治療效果稍差。切牙因其牙體的形態(tài)相對(duì)簡(jiǎn)單平整，隱形矯治器容易完全覆蓋，不過(guò)對(duì)尖牙與前磨牙來(lái)說(shuō)，完全覆蓋相對(duì)困難，較易脫套，一般需借助附件(附件是一種粘接在牙齒唇面或舌面的復(fù)合樹(shù)脂結(jié)構(gòu)，它可以控制牙齒的移動(dòng))[3]。

有研究表明，無(wú)托槽隱形矯治的總體牙移動(dòng)的表達(dá)效率為60%，其中磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)實(shí)現(xiàn)效率較高為80%，伸長(zhǎng)移動(dòng)僅為30%[4-5]，對(duì)于扭轉(zhuǎn)牙齒的控制效果位于上述兩者之間。 Nguyen等[6]也測(cè)量無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)對(duì)尖牙和前磨牙的扭轉(zhuǎn)效率，結(jié)果表明對(duì)扭轉(zhuǎn)牙的矯治效率約39%。然Kravitz等[7-10]有相關(guān)研究表明，扭轉(zhuǎn)的尖牙矯治效率約為35.8%，但若牙齒的扭轉(zhuǎn)度數(shù)大于45°，僅使用隱形矯治器治療效果很差。Simon等[11]也有結(jié)果表明，扭轉(zhuǎn)的前磨牙矯治效率大約為40%。也就是說(shuō)，扭轉(zhuǎn)牙的表達(dá)效率也因人而異，不同的人不同的牙齒表達(dá)效率都會(huì)有所不同。

2 無(wú)托槽隱形矯治器的水平向控制

2.1 推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)

一般情況下，在正畸治療過(guò)程中，如遇磨牙是遠(yuǎn)中關(guān)系，就需要考慮推上頜磨牙，磨牙是近中關(guān)系就考慮推下頜磨牙，磨牙是中性關(guān)系一般不需推磨牙向后。因?yàn)橐呀?jīng)建立的中性關(guān)系是比較穩(wěn)定的，不適合再調(diào)整改變。所以，若不是特殊情況，不建議中性關(guān)系再設(shè)計(jì)磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)[12]。如今臨床上推磨牙向遠(yuǎn)中的方法有幾項(xiàng)較為常用，有擺式矯治器、頭帽口外弓、種植體支抗、無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)[13]。相關(guān)臨床實(shí)踐表明，無(wú)托槽隱形矯治器在推磨牙向遠(yuǎn)中的病例中有不錯(cuò)的效果[14]。有研究證明和傳統(tǒng)的矯治器比較, 采用無(wú)托槽隱形矯治器推上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng), 不需要增加推磨牙器裝置, 在美觀方面更易讓人接受[15-18]。簡(jiǎn)單的說(shuō)，推磨牙向遠(yuǎn)中基本是隱形矯治器最擅長(zhǎng)的部分。

在Simon等[4]的研究中，采用無(wú)托槽隱形矯治器推磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，設(shè)計(jì)遠(yuǎn)中移動(dòng)量為2.6 mm，實(shí)際表達(dá)效率為87%，即2.26 mm，設(shè)計(jì)附件以后，實(shí)際的表達(dá)效率可達(dá)88.4%。Ravera等[19]也用無(wú)托槽隱形矯治器使上頜第二磨牙遠(yuǎn)移2.52 mm，第一磨牙遠(yuǎn)移2.25 mm。周潔珉等[20]也有相關(guān)研究，隱形矯治遠(yuǎn)移上頜磨牙的預(yù)期移位表達(dá)效率達(dá)85.5%。以上數(shù)據(jù)均表明隱形矯治器對(duì)推磨牙向遠(yuǎn)中方面的控制較好。

近期有相關(guān)研究[21]將病例分為安氏Ⅰ類組和安氏Ⅱ類組進(jìn)行研究，結(jié)果表明安氏Ⅱ類組中，上頜第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)實(shí)際表達(dá)率是65.86%,第二磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)實(shí)際表達(dá)率則是71.68%。安氏Ⅰ類組中，上頜第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)實(shí)際表達(dá)率73.88%,第二磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)表達(dá)率則是77.73%,而下頜第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)實(shí)際表達(dá)率是69.1%,第二磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)實(shí)際表達(dá)率則是75.03%。這說(shuō)明不同的病例選擇有一定的影響。

2.2 推尖牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)

Kurtzner等[22]曾報(bào)道1例隱形矯治病例，當(dāng)患者拔除第一磨牙之后，上下牙均出現(xiàn)了嚴(yán)重的脫位，這表明在患者前牙內(nèi)收時(shí)可以適當(dāng)?shù)谋３盅栏膬A斜度，而尖牙也可在間隙閉合后再進(jìn)行直立。在正畸矯治過(guò)程中，白玉興等[23]研究表明無(wú)托槽隱形矯治器與固定矯治器都會(huì)使尖牙產(chǎn)生一定的傾斜移動(dòng), 但無(wú)托槽隱形矯治器使尖牙的旋轉(zhuǎn)中心更接近根尖, 也就是說(shuō)更趨向于整體移動(dòng)，牙齒的受力更為合理。

關(guān)于尖牙移動(dòng)的力值問(wèn)題，曾有學(xué)者提出對(duì)于移動(dòng)尖牙的理想力值在175～300 g之間。傅民魁等[24]認(rèn)為, 不同的人牙齒的大小形態(tài)都不相同，這就使得牙齒移動(dòng)的最適力值范圍較大，在臨床上常使用的適合尖牙移動(dòng)的最適值為50～120 g。

Gomez等[25]認(rèn)為隱形矯治器可以實(shí)現(xiàn)尖牙的整體移動(dòng)。楊強(qiáng)等[26]通過(guò)研究表明，隱形矯正設(shè)計(jì)的附件是非常重要的。通過(guò)利用三維有限元的方法，采用臨床隱形矯治器具附件尺寸作為參考，得出添加動(dòng)力臂和垂直長(zhǎng)方形附件，可以增加了尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的效率。表達(dá)效率高達(dá)94%，傾向于整體移動(dòng)。鞠博等[27]的研究同樣驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，在拔牙病例中，矩形附件比優(yōu)化附件更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)于牙齒的整體移動(dòng)方面，效率更高。

3 無(wú)托槽隱形矯治器的轉(zhuǎn)矩調(diào)控

轉(zhuǎn)矩的調(diào)控一直以來(lái)都是一個(gè)難題。Djeu等[28]研究發(fā)現(xiàn),無(wú)托槽隱形矯治在內(nèi)收上前牙與關(guān)閉間隙過(guò)程中, 轉(zhuǎn)矩調(diào)控依舊比不上固定矯治。對(duì)于前牙轉(zhuǎn)矩的調(diào)控，附件的種類很重要。Simon等[4]研究發(fā)現(xiàn)，病例的選擇其實(shí)具有局限性。如果轉(zhuǎn)矩調(diào)控小于10°,Power Ridge(預(yù)設(shè)在無(wú)托槽矯治器上的功能結(jié)構(gòu)附件)的使用可以達(dá)到較理想的前牙轉(zhuǎn)矩控制效果;但如若需調(diào)控的轉(zhuǎn)矩大于10°，則轉(zhuǎn)矩控制只能完成50%。Weir[1]也曾提出無(wú)托槽矯治對(duì)上前牙轉(zhuǎn)矩控制有一定的難度，輕度0°～10°、中度11°～15°、重度大于15°。也就是說(shuō)，對(duì)于轉(zhuǎn)矩的控制，病例的選擇以及附件的選擇都在一定程度上影響轉(zhuǎn)矩表達(dá)。

4 無(wú)托槽隱形矯治器的垂直向控制

4.1 壓低牙齒

無(wú)托槽隱形矯治器可以有效壓低前牙，Nguyen[6]研究認(rèn)為，隱形矯治器對(duì)于前牙壓低的平均效果可以達(dá)到79%。宋保龍等[29]研究表明當(dāng)不進(jìn)行設(shè)計(jì)內(nèi)收前牙時(shí),隱形矯治器對(duì)牙齒壓低的平均效率為46.9%,其中上頜中切牙的壓低效率為50.9%,下頜側(cè)切牙的壓低效率最高是54.6%,上頜尖牙的壓低效率最低為28.8%,下頜尖牙為42.4%，上頜側(cè)切牙為34.6%，下頜中切牙48.1%。當(dāng)前牙壓低伴隨內(nèi)收時(shí),牙齒會(huì)出現(xiàn)伸長(zhǎng)。田園等[30]認(rèn)為無(wú)托槽隱形矯治器在壓低下切牙的同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生下切牙唇傾或磨牙伸長(zhǎng)等不利因素。這可以表明，下頜切牙的壓低效率最高，且不易產(chǎn)生反作用力，隱形矯治器對(duì)于下頜切牙的控制相對(duì)較好。

4.2 伸長(zhǎng)牙齒

在正畸矯治過(guò)程中，開(kāi)牙合是治療的難點(diǎn)，想要利用無(wú)托槽隱形矯治治療開(kāi)牙合，使牙齒伸長(zhǎng)也是難點(diǎn)，矯治后復(fù)發(fā)的可能性很大。Kravitz等[7]研究表明，無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)于牙齒的控制，其中伸長(zhǎng)牙齒效果最差，上下頜中切牙的伸長(zhǎng)效率最低，分別為18%和25%。也有相關(guān)研究表明無(wú)托槽隱形矯治器的伸長(zhǎng)移動(dòng)實(shí)現(xiàn)效率為30%[4-5]。但相比對(duì)于其他方面的控制，這個(gè)數(shù)據(jù)還是不能讓人滿意，因此這方面還需要繼續(xù)研究與探索。

5 無(wú)托槽隱形矯治器中牙弓寬度的改變

牙弓的寬度是反映微笑美觀的重要指標(biāo)之一[31]。劉黎等[32]在進(jìn)行無(wú)托槽隱形矯治與傳統(tǒng)固定矯治前后牙弓寬度變化的臨床分析研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)托槽隱形矯治組牙弓寬度變化最明顯，主要在上頜尖牙部位，矯治后上頜尖牙部位的寬度增加為(1.94±1.05)mm,即無(wú)托槽隱形矯治對(duì)于牙列排齊整平階段的擴(kuò)弓效果顯著。固定矯治器矯治組在矯治前后上頜尖牙間的寬度也有所增加但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這兩組在治療后，上下頜牙弓前后部位有增寬，但不顯著。下頜尖牙間及上頜磨牙間牙弓寬度無(wú)明顯變化。所以，無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)于矯治中及矯治后的美觀有一定的把控力。

在擴(kuò)弓方面，胡健[33]的研究指出固定矯治器一般3個(gè)月左右即可達(dá)到臨床所需要的寬度,而隱形矯治至少需要6～10個(gè)月才能完成擴(kuò)弓。這說(shuō)明隱形矯治擴(kuò)弓效率和擴(kuò)弓速度均不及固定擴(kuò)弓器。若在接診這類需要擴(kuò)弓的病例方面，需臨床醫(yī)生做深入的研究。

6 結(jié)論及發(fā)展前景

無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在正畸領(lǐng)域展現(xiàn)出勢(shì)不可擋的優(yōu)勢(shì)。但是對(duì)隱形矯治器的表達(dá)效率和應(yīng)力特點(diǎn)仍未有定論。無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)在推磨牙向遠(yuǎn)中方面表達(dá)效率最高，伸長(zhǎng)牙齒卻效率最低。換言之，在處理推磨牙向遠(yuǎn)中的問(wèn)題時(shí)臨床效果顯著，而對(duì)于需要要伸長(zhǎng)牙齒的病例，至今仍是一個(gè)難題。如果能在此基礎(chǔ)上繼續(xù)深入探究，選用合適的病例，治療前預(yù)估出可能出現(xiàn)的問(wèn)題，便可以處理復(fù)雜的病例[34]。過(guò)矯正的設(shè)計(jì)或?qū)⒔鉀Q這一問(wèn)題，過(guò)矯正在隱形矯治器中指的是在設(shè)計(jì)方案時(shí)，使牙齒的最終排列位置超出理想位置。充分考慮到牙齒實(shí)際的表達(dá)效率與應(yīng)力特點(diǎn)將會(huì)彌補(bǔ)很多臨床上的不足與缺陷，為醫(yī)生和患者提供方便。

通過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者多年的研究，無(wú)托槽隱形矯治器的應(yīng)力特點(diǎn)與表達(dá)效能逐漸顯現(xiàn)，未來(lái)臨床操作將接近可視化。伴隨著其他多學(xué)科的發(fā)展，如CAD/CAM技術(shù)，口腔生物力學(xué)及口腔材料學(xué)等，隱形矯治器也在不斷從多方面進(jìn)步,比如附件的形態(tài)、大小及作用范圍近期就多有研究，隱形矯治器的表達(dá)效率隨之有所提高，這擴(kuò)大了無(wú)托槽隱形矯治的適應(yīng)證范圍[35]。在隱形矯治器的材料方面，不同厚度的材料對(duì)矯治療效有所差異，相關(guān)研究表明，從力學(xué)角度和舒適性上考慮，0.75 mm的熱壓膜材料更適用于臨床[36]。如今無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)也傾向于與其他技術(shù)合作，如果是一些較嚴(yán)重的骨骼畸形，單純靠正畸技術(shù)無(wú)法有效治療，可采用正畸正頜聯(lián)合治療的方法。無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)在這一領(lǐng)域表現(xiàn)優(yōu)異。有學(xué)者[37]研究Ⅲ類患者在術(shù)前術(shù)后使用隱形矯治器的可能，發(fā)現(xiàn)無(wú)托槽隱形矯治器可與手術(shù)方案精準(zhǔn)配合?；颊邼M意度較高。而對(duì)于缺失牙齒較多的患者，與修復(fù)技術(shù)的融合也將是不錯(cuò)的選擇，可以打造更完美的病例。不可否認(rèn)，無(wú)托槽隱形矯治器的前景非常好。