王雨墨，李繼華

在傳統(tǒng)審美中，鼻子寬度與長度對顏面美學(xué)起重要作用，而唇紅以其獨特的色澤與動感在情感交流中起重要作用。Le Fort Ⅰ型骨切開術(shù)在矯正上頜骨骨性發(fā)育異常的同時會給鼻唇形態(tài)帶來系列影響，而如何避免不利影響備受臨床醫(yī)生的關(guān)注。本文就這一問題展開綜述，以期為臨床工作提供理論支持。

1 鼻部解剖與亞洲人鼻外形

鼻部骨性支架(圖1)由上頜骨額突及鼻骨組成，軟骨性支架包括上、下外側(cè)軟骨及鼻中隔軟骨。亞洲人鼻外形具有顯著的特點：鼻背較高加索人更為低平，缺乏立體感，鼻尖圓鈍，皮膚厚，鼻部軟骨較小支撐力差[1]。在Le Fort Ⅰ型骨切開術(shù)后，這些特點會使得患者鼻部形態(tài)變化更為明顯。

2 鼻唇軟組織測量與常用測量項目

近年三維測量技術(shù)[2-5]在臨床得到了廣泛應(yīng)用，Seo等[6]還提出三維圖像疊加量化軟組織的變化，使更完整地評估面部改變成為可能。

圖1 鼻骨、鼻軟骨示意圖

手術(shù)后的軟組織腫脹對面相采集有干擾。Oh等[7]監(jiān)測了正頜術(shù)后2～6個月內(nèi)軟硬組織變化，認為這些組織在經(jīng)歷正頜術(shù)后早期的腫脹之后，會發(fā)生一系列復(fù)雜的改變，例如軟組織的重建、再定位，硬組織畸形的復(fù)發(fā)等。因此，目前大部分研究均在術(shù)后6個月采集軟組織圖像。臨床常用鼻唇測量指標中亞洲人的平均數(shù)值如表1所示。

3 Le FortⅠ型骨切開術(shù)對鼻唇形態(tài)產(chǎn)生的影響

Le FortⅠ型骨切開術(shù)后會引起鼻唇形態(tài)發(fā)生系列改變，有研究表明[8]，當肌肉的附著或起始端被剝離后肌肉長度會縮短。行Le Fort Ⅰ型骨切開術(shù)時，梨狀孔邊緣及上頜骨前外側(cè)壁至眶下孔下方的黏骨膜被剝離開，這會導(dǎo)致這一部分肌肉橫向收縮，尤其在肌肉附著剝離而起始點保存完整時更為明顯，這會導(dǎo)致口鼻區(qū)軟組織橫向移動，繼而導(dǎo)致上唇厚度減少，鼻基底寬度增加。

表1 鼻唇軟組織測量指標中亞洲人的平均數(shù)值

Antonini等[9]的研究認為使用電刀或手術(shù)刀對軟組織影響并無明顯區(qū)別。上頜骨前徙普遍出現(xiàn)鼻孔暴露面積明顯增加，鼻尖上移、前移，鼻唇角增加[10-12]。有學(xué)者研究的結(jié)果表明：上頜骨每向前移動1 mm，鼻唇角增加2°，逆時針旋轉(zhuǎn)每增加1 mm，鼻唇角減少4°[13]。上頜上抬后鼻翼寬度平均增加(2.45±1.52)mm[14-15]。上頜下移時會使鼻小柱和鼻翼基底下移，鼻唇角增加，上唇變長變薄。因此Le Fort Ⅰ型骨切開術(shù)后常產(chǎn)生鼻翼增寬、上唇變平變薄、鼻唇角改變、唇紅暴露減少、口角下降、鼻尖改變，影響美觀。

4 鼻唇形態(tài)術(shù)中控制方法

4.1 傳統(tǒng)的鼻翼縫合法

鼻翼縫合法最初是由Millard[16]提出的，用來矯正唇腭裂患者鼻部缺陷，其原理是促進鼻翼基底部的肌肉纖維組織的再附著[17]。Collins等[18]后將它應(yīng)用于非唇腭裂患者，1982年描述了一種經(jīng)典鼻翼縫合法：口內(nèi)定位雙側(cè)鼻翼最外側(cè)點后將軟組織用不可吸收線相連，并通過前鼻棘打的孔來固定縫扎。Ritto等[19]提出另一種縫法：兩根線分別于口內(nèi)定位雙側(cè)鼻翼最外側(cè)點，后將兩根線于中線處打結(jié)即可。Millard等[16]提出的經(jīng)典法與Ritto相類似，不同點在于縫合使用的是同一根線，依次環(huán)形連接左右兩邊(圖2)。另一種改變?yōu)镾chendel[8]提到的同樣使用一根線，從外側(cè)到內(nèi)側(cè)連接鼻翼基底部組織，呈“8”字型連接左右兩邊(圖3)，他認為這樣縫合的就是鼻橫肌而不單是纖維結(jié)締組織，更加穩(wěn)固。Nirvikalpa等[20]所用的方法是在Ritto的基礎(chǔ)上增加了口外定位，即于口外鼻翼最外側(cè)點用注射器針頭穿入口內(nèi)增加定位的精確性(圖4)。

圖2 Millard縫合方法示意圖

圖3 Schendel縫合方法示意圖

圖4 Nirvikalpa縫合方法示意圖

大部分研究認為傳統(tǒng)縫合長期看沒有明確的效果[21-22]，Westermark等[23]的測量結(jié)果顯示鼻翼擴張受到控制，但鼻唇角度增大明顯。Betts等[24]甚至指出傳統(tǒng)縫合后的鼻翼寬度會比未縫合者變寬更加明顯。

4.2 改良鼻翼縫合法

4.2.1 改良法1：口外皮膚輔助定位 Shams[25]在2002年首次提出口外定位的縫合方法。Monnazzi等[26]認為口外皮膚的相關(guān)標志點可以幫助精確定位，效果更加穩(wěn)定。Ritto等[19]的實驗中所用的改良法為(圖5)：兩根縫線分別從口內(nèi)穿至皮膚于鼻翼最外點穿出，再原點返回口內(nèi)(返回時針頭方向稍有改變以便于抓取更多軟組織)，后同對側(cè)打結(jié)。Stewart等[27]追蹤了應(yīng)用該縫法的77名患者，術(shù)后效果較為穩(wěn)定。Ritto等將該方法同經(jīng)典法對比，術(shù)前兩周及術(shù)后3個月測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良組鼻翼基底部平均增寬1.38 mm，傳統(tǒng)組增寬2.5 mm，改良縫法更為有效。

Monnazzi等[26]于2013年應(yīng)用另一種方法：于鼻翼基底最寬處定點為A，A點延鼻翼弧度往上3～4 mm處定位點B(圖6)，用不可吸收的2-0尼龍線，從口腔內(nèi)傷口穿過皮膚，從A點出來，然后將針頭重新插入皮膚穿刺部位至深度2～3 mm處直接從B點由皮下穿出，再通過同一穿刺部位重新插入口腔內(nèi)，在另一側(cè)重復(fù)同樣的過程后于中線位置打結(jié)，以此帶動鼻翼基底處一個面的組織而非幾個點，但該實驗缺乏與其他縫法的效果對比。Worasakwutiphong等[28]的回顧性研究中收納了38個使用該縫法的病例，測量顯示對軟組織控制效果較為穩(wěn)定，唇腭裂患者和非唇腭裂患者術(shù)前鼻部形態(tài)存在差異，但大多數(shù)鼻翼寬度改變一致。

圖5 Ritto縫合方法示意圖

圖6 Monnazzi縫合方法示意圖

4.2.2 改良法2：固定于骨/軟骨組織上 Yen等[29]報道了在犁狀孔邊緣靠外側(cè)1/3處鉆孔(圖7)，將軟組織固定于骨組織后再于中線處打結(jié)的縫合方法。并結(jié)合使用了上唇“V”—“Y”縫合。于術(shù)前2周術(shù)后6個月分別采集數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，與僅進行肌肉縫合的病例相比較，將軟組織固定于犁狀孔更加有效。Mustafa等[30]在前鼻棘處鉆孔，于口內(nèi)定位好鼻翼最外側(cè)點，雙側(cè)縫線穿過骨組織上的孔后于中線位置打結(jié)固定，并與未行鼻翼縫合的對照組比較，得出的結(jié)論是將鼻周軟組織固定于前鼻棘可有效防止鼻唇肌的移位，從而顯著減少術(shù)后鼻唇軟組織的改變。Chen等[31]在Mustafa的研究基礎(chǔ)上更進一步，發(fā)現(xiàn)無論由肌層進針還是由真皮層進針，都能有效收縮鼻翼寬度，但肌層進針相比之下更明顯地延長了鼻小柱的長度，而真皮層進針在增加鼻唇角、上唇延長有更明顯的效果。

4.2.3 改良法3：口外輔助定點后固定于骨/軟骨組織 Rauso等[32]在2009年報道應(yīng)用了一種改良法：先用鉆針于前鼻棘處鉆一小孔，18號注射針頭引導(dǎo)穿雙股鋼絲及一根絲線在鼻翼最外點與鼻翼基底點弧形連線中下1/3處穿進皮膚入口內(nèi)，從針尖拉出帶進口內(nèi)的線的一頭留于口內(nèi)，此時帶線退回到皮下層，調(diào)整進針方向朝近中30°～45°再次刺入口內(nèi)，抽出絲線的另一頭，退針，拉拽絲線，直至獲得滿意的收緊效果。用同一根絲線完成對側(cè)進針，分別將絲線兩游離端交叉通過前鼻棘處小孔，盡量收緊，打結(jié)。與此同時該研究將Patrick提到的經(jīng)典縫法同改良縫法相對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良縫合法較經(jīng)典縫合法更穩(wěn)定。但也有研究者認為該方法效果并非十分理想，王宗琦等[33]在一項對比研究中發(fā)現(xiàn)兩者都無法避免鼻翼變寬。

圖7 Yen縫合方法示意圖

4.2.4 改良法4：雙重縫線 王宗琦等[33]提到一種改良法步驟，在傳統(tǒng)縫法的基礎(chǔ)上用雙股縫線固定，但對比結(jié)果顯示該方法與Ritto的傳統(tǒng)法相比并無明顯優(yōu)越性。Shams等[25]認為應(yīng)進行輕微的過度矯正，但也有學(xué)者提醒收縮鼻翼時需要保持警惕，特別是如果縫合線位于深層組織而未接觸到鼻翼底部，可能會導(dǎo)致上唇過厚。有學(xué)者提出改良的麻醉插管方法[34-35]：將經(jīng)鼻腔插管改為經(jīng)口腔插管，Shaik等[35]在縫合前應(yīng)用該技術(shù)以減小氣管插管對鼻翼縫合的干擾，但仍缺乏進一步研究成果。Raithatha等[36]報道說，用頦下氣管插管更容易控制鼻翼，因為消除了標準術(shù)中經(jīng)鼻氣管插管的干擾，改善了鼻翼形態(tài)的重建。但頦下插管會產(chǎn)生頦下皮膚的切口，相比之下在縫合前將氣管插管移至口腔更為實用。

盡管有學(xué)者態(tài)度存疑[37]，但目前大部分學(xué)者認為改良縫合效果較為有效。綜合對比兩類縫法后發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)縫合效果較差原因可能有：①鼻插管影響鼻孔形態(tài)，干擾鼻基底寬度測量，阻礙縫線的拉緊；②縫線吸收；③縫合組織過少；④定點不夠準確；⑤未固定于穩(wěn)定組織上。

4.3 上唇縫合法

上唇通常會發(fā)生前后向變薄和唇紅喪失,臨床通常采用“V”—“Y”縫合法關(guān)閉上唇創(chuàng)面。雙“V”—“Y”縫合首先由Lassus提出用于增厚過薄的嘴唇。這項技術(shù)的最佳適應(yīng)證是術(shù)前兩側(cè)唇紅過薄的患者[38]。同時使用“V”—“Y”縫合和鼻翼縮窄縫合可以成功地按照預(yù)期設(shè)計移動上唇肌肉。

4.4 修整骨及軟骨組織

Betts等[38]2000年總結(jié)了幾種修整軟硬組織以改善鼻唇外形的方法：前鼻棘減量適用于上頜骨大量前徙或提升，而且鼻尖凸度較好的患者。如果前徙或提升上頜骨時不修整前鼻棘，鼻尖會上翹。前鼻棘減量不適用于行上頜后退術(shù)的患者，這會導(dǎo)致鼻小柱下垂。Shin等[39]認為在上頜上升時，為了避免術(shù)后鼻中隔偏斜或彎曲翹起，可考慮行鼻中隔成形術(shù)去除部分鼻中隔軟骨。可以結(jié)合前鼻棘減量，也可將鼻中隔與前鼻棘縫合固定以減少術(shù)后鼻中隔偏曲可能性。但也有學(xué)者指出操作過程需要格外謹慎，如果去除鼻中隔過量，根據(jù)軟骨過度切除的部位不同，可能導(dǎo)致鞍鼻畸形。

4.5 鼻整形

目前大部分學(xué)者認為最有效的改善Le Fort Ⅰ型骨切開術(shù)后鼻部形態(tài)的方法是鼻整形，與鼻翼縫合相比，鼻整形術(shù)的不同點在于利用前庭溝切口或鼻部切口進行更加全面的形態(tài)塑造?？煞譃檎M手術(shù)與鼻整形同期手術(shù)與分期手術(shù)[40-41]。

Sun等[42]詳細對比了同期手術(shù)與分期手術(shù)各自的優(yōu)缺點，同期手術(shù)優(yōu)點在于手術(shù)視野好且僅行一次全麻手術(shù)，但缺點是手術(shù)效果難以預(yù)測，麻醉插管換管造成的術(shù)后氣道挑戰(zhàn)。相比之下分期手術(shù)手術(shù)效果更易預(yù)測，允許二次手術(shù)時微調(diào)，且無需換管，手術(shù)時長短，但需要行兩次全麻手術(shù)。

該學(xué)者2018年還給出了判斷是否同期手術(shù)的標準。只行正頜手術(shù)的標準：無鼻畸形或鼻內(nèi)畸形以及鼻部畸形通過正頜手術(shù)得以改善。應(yīng)同期行鼻整形術(shù)的情況：①已有鼻畸形且預(yù)計正頜手術(shù)后畸形程度會惡化或不會改善;②對稱的、非偏斜的鼻形態(tài);③已有鼻畸形，不涉及上頜正頜手術(shù)；④已有鼻畸形，如果涉及上頜骨，移動程度較小。應(yīng)分期行鼻整形術(shù)的情況：因正頜手術(shù)引發(fā)鼻畸形者。

5 總 結(jié)

Le Fort Ⅰ型骨切開術(shù)中常應(yīng)用鼻翼縮窄縫合與上唇“V”—“Y”縫合來改善術(shù)后鼻唇軟組織的形態(tài)，對于需要上頜骨垂直向壓縮的病例，還會增加鼻中隔成形術(shù)。改良法的鼻翼收縮縫合究竟能否有效控制鼻翼變寬，研究結(jié)果各異，這可能與縫合方法操作細節(jié)、測量方法不同、上頜移動方向以及移動距離的個體差別、患者自身解剖因素以及種族差異有關(guān)，但目前大部分研究認為改良法的鼻翼收縮縫合較為有效。在操作中，使用不可吸收縫線、盡量帶動更多軟組織、定位更準確、固定至骨/軟骨組織上能增加鼻翼收縮的穩(wěn)定性，但由于術(shù)中軟組織腫脹、氣管插管的阻礙及體位等多種因素干擾，效果仍然不確切。如何減少諸多因素對術(shù)中操作的影響，規(guī)范操作步驟，厘清種族差異在鼻唇軟組織變化中的作用仍需進一步研究。此外對于不同的改良縫合方法仍缺乏對比，亟待研究者們完善。目前相對達成共識的是，使得鼻部外形較為滿意的方法應(yīng)根據(jù)具體病例設(shè)計同期或分期鼻整形。