黃 茂，魏鵬草，武維屏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700；2.北京市延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科,北京 102100）

慢性咳嗽是臨床最常見的病癥，國內(nèi)外多項研究表明[1]，咳嗽變異性哮喘（CVA）是成人慢性咳嗽的常見病因，若治療不及時，則可發(fā)展成為典型哮喘。隨著近年來空氣污染的加重，CVA的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，目前已成為臨床醫(yī)生和患者面臨的一個重要問題。西醫(yī)治療多以支氣管擴張劑、吸入激素、白三烯受體拮抗劑為主，此類藥物短期療效尚可，但停藥后咳嗽易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療CVA有其優(yōu)勢，名老中醫(yī)專家武維屏教授根據(jù)肝肺生理相連，病理相關(guān)理論，認為CVA的主要病機特點是風邪誘導(dǎo)，風盛氣逆，中醫(yī)治療重在治肝，調(diào)肝理肺是為常法[2]，兼顧心身同調(diào)，眾多學(xué)者的[3-5]臨床實踐亦表明從肝論治CVA療效滿意。武教授通過從肝論治CVA取得了較好療效。筆者有幸跟師隨診，茲將其從肝論治CVA經(jīng)驗予以總結(jié)，以期對CVA的治療有所裨益。

1 肝肺相關(guān)是從肝論治CVA的理論基礎(chǔ)

肝肺生理相連，其一為氣機升降。氣機升降是五臟六腑的生理活動，而對氣機調(diào)節(jié)最關(guān)鍵的臟腑是肝肺。肺主降而肝主升，肝肺相互協(xié)調(diào)，對調(diào)暢全身氣機具有重要作用。其二為五行相關(guān)。在五行之中，肝屬木，肺屬金，金應(yīng)克木，以使木火不燃，維持木氣升發(fā)，繁茂自榮，升降自然如常，但金克木不能太過，克之太過則木氣不榮，反之若金不能制木，或木旺火亢，又可反侮肺金，肝木和肺金之間存在相互制化、勝復(fù)的關(guān)系。其三為經(jīng)脈相連?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足肝厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注于肺?！?/p>

2 從肝論治CVA的病因病機探討

因肝肺生理相連，故而導(dǎo)致肝病致咳在CVA的病因中具有重要作用，現(xiàn)根據(jù)武教授之經(jīng)驗，將其病機探討如下。

2.1 樞機不利，肺氣不降 肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志與膽為表里。情志不遂，肝氣郁結(jié)，樞機不利，可誘發(fā)或加重肺主肅降功能失調(diào)，若感受風邪，風氣通與肝，內(nèi)外相引，肝肺失調(diào)，可致咳發(fā)不止。

2.2 肝氣上逆，肺失肅降 肝氣郁久，或暴怒傷肝，肝氣亢旺，不受金制，反來侮金，肝氣上逆于肺，使肺氣肅降無能，升多降少，氣逆而發(fā)咳嗽。此病機武教授將其稱之為木叩金鳴，其指肝木之實邪犯肺。

2.3 肝火上炎，灼傷肺金 “氣有余便是火?！备螝庥艟没?，或肝經(jīng)實熱、濕熱內(nèi)盛，火熱循經(jīng)上逆于肺，肺失宣降而發(fā)咳嗽。若肺陰本虛，或肺氣陰兩虛之體，木旺更易侮金。若本有木火刑金之勢，肺又感受外邪，風火相扇，則咳嗽發(fā)作更甚。

2.4 肝風內(nèi)動，上擾于肺 由于CVA其發(fā)病以反復(fù)發(fā)作，驟發(fā)驟止為特征，故與風邪致病特點相符合。風有內(nèi)風、外風之分，外風始受于肺，內(nèi)風始生于肝。外風多兼寒、熱、暑、濕等襲肺而致咳嗽，正如《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽?！贝朔沃圆?，固然多見。但因肝之陰血虧虛，或女子經(jīng)期，肝血下注胞宮，肝體失養(yǎng)，陰不涵陽，陰虛風動，搖鐘而鳴者也不少見。

2.5 肝郁氣滯，痰濁阻肺 李梃《醫(yī)學(xué)入門》曰：“為痰為積本七情。”趙獻可《醫(yī)貫》云：“七情內(nèi)傷，郁而生痰?！崩钣么狻蹲C治匯補》有“驚恐憂思，痰乃生焉”之說。武教授認為郁痰當指生痰因素以肝為主導(dǎo)環(huán)節(jié)者。無論因郁生痰或因痰而郁，所成之痰，皆可貯于肺，痰濁阻于肺，宣降失司，而發(fā)咳嗽。

2.6 肝腎陰虧，肺失濡潤 肝腎乙癸同源，肺腎金水相生，久病遷延不愈，肝腎陰虧，陰虛生內(nèi)熱，虛火上灼于肺，肺失肅降，則發(fā)咳嗽之癥。正如清代名醫(yī)王九峰言：“肝臟陰虛陽僭，是以嗆咳咽痛，動勞則喘?！比螒?yīng)秋先生也曾說：“腎為氣之根，肝為腎之子，肝腎有虧。氣不攝納，不納則浮散而咳，病在下焦而本末兩傷。”

3 從肝論治CVA六法分述及選方用藥

3.1 疏肝理肺法 此法常用于樞機不利、肝郁氣滯或木叩金鳴之證。本類患者發(fā)病常與情志相關(guān)，或因情志而加重，或與月經(jīng)有關(guān)，或常夜半發(fā)病，臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作，或夜間咳嗽，痰少，伴兼脅肋脹滿，脈弦。臨床選方，邪入少陽者選小柴胡湯[6]，偏于氣滯者選四逆散[7]，偏于肝郁血虛者選逍遙散[8]。藥物如柴胡、黃芩、清半夏、枳殼、赤芍、白芍、紫蘇梗、紫蘇子、白前、桃仁、苦杏仁等。兼外風襲肺者，合三拗湯、麻杏石甘湯或桂枝加厚樸杏子湯；痰濁內(nèi)阻者，合用二陳湯、三子養(yǎng)親湯；痰熱內(nèi)蘊者，合小陷胸湯或或漏蘆連翹散；寒飲內(nèi)停者，合苓甘五味姜辛湯，化熱加生石膏；氣滯突出者加紫蘇梗、紫蘇子、陳皮、萊菔子等，但理氣當注意升降并用，升降平衡；兼血瘀者，合桂枝茯苓丸；兼血虛水停者，合當歸芍藥散。

3.2 清肝瀉肺法 此法適用于肝火上炎，木火刑金所致咳嗽之證。本類患者臨床多見為咳嗽陣發(fā)，或嗆咳連作，或咽干干咳，甚或見咯血，伴面赤目紅，舌紅，苔薄黃，脈細弦或弦數(shù)見癥。臨床選方，武教授常視患者肝肺熱勢之輕重，以瀉白散合黛蛤散[9]，或熱咳驗方（黃芩、焦山梔、知母、桑白皮、葶藶子、紫蘇子）加減化裁；常用藥如桑白皮、地骨皮、黃芩、青黛、海蛤殼、白前等。兼痰熱者，合小陷胸湯或貝母瓜蔞散；若肺陰虛加沙參、麥門冬、百合。

3.3 柔肝祛風法 此法常用于肝陰不足，虛風上擾，或內(nèi)風為外風引動而成風搖鐘鳴之勢者。此類患者常見咳嗽陣發(fā)，或時發(fā)時止，多可尋及明顯加重誘因（過敏原），可伴胸脅隱痛，口渴咽干，舌紅少苔，脈細弦。臨床選方，過敏煎加減（柴胡、防風、五味子、烏梅、甘草）。兼樞機不利者，合小柴胡湯或四逆散；肝肺有熱者，合瀉白散；肺熱甚者，合漏蘆連翹散；風甚咳急或咽部奇癢者，加搜風平肝之品，如蟬蛻、白僵蠶、地龍等。

3.4 理氣化痰法 此法常用于木郁生痰或因痰而郁所致咳嗽者。臨床選方，寒痰者多伴有便溏納呆，痰稀白，苔白膩，脈濡滑或沉滑，以小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。另外，對于熱痰者多伴有便秘，口渴不欲飲，痰黃黏，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)，以柴陷湯（大柴胡湯合小陷胸湯）化裁，或以大柴胡湯化裁。兼腎氣不足，水泛為痰者，以金水六君煎合小柴胡場或四逆散加減；兼陰血不足者，合當歸芍藥散；若痰濁化熱，肺熱內(nèi)盛者，加蒲公英、魚腥草、連翹、漏蘆等，若兼有表證，當加宣肺之品，如荊芥、桔梗、苦杏仁、麻黃等。

3.5 養(yǎng)肝肅肺法 此法常用于肝腎陰虛、虛火灼肺或肝腎不足、氣失攝納所致咳嗽者。此類患者，多因咳嗽日久不愈，或年老體弱，正氣虧虛。偏陰虛火旺者，常表現(xiàn)為咳嗽夜間明顯，或夜半發(fā)作，發(fā)則面紅汗出煩躁，痰少難出，或伴腰膝酸軟，氣短盜汗，舌紅瘦，脈細弦小數(shù)。臨床選方，以一貫煎、六味地黃丸加減。藥如炒川楝子、當歸、枸杞子、麥門冬、沙參、生地、山茱萸、女貞子?？燃奔由Ｈ~、鉤藤，甚則葶藶子、廣地龍；陰損及陽，陰陽兩虛則烏梅丸化裁[9]，藥如烏梅、細辛、干姜、當歸、桂枝、黃柏等。

3.6 心身同治法 此法適用于伴有焦慮、抑郁、憤怒、恐懼、沮喪等CVA的患者，即所謂的心身同治法[10]?！端貑枴づe痛論》曰：“百病皆生于氣。”正常的情志活動，主要依賴于氣血的正常運行。情志異常對機體生理活動的重要影響，也在于其干擾了正常的氣血運行。故朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！惫蚀耍裱湃酥?，勸說開導(dǎo)患者，設(shè)法使患者能夠正視病情，心情愉悅，使其陰陽協(xié)調(diào)，氣血和暢，從而達到病愈目的。

綜上所述，從肝論治CVA不僅符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，也具有西醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)，故此，從肝論治是CVA的一個重要治療大法。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，34歲，教師，初診日期：2016年11月24日，主訴：間斷咳嗽6個月余?，F(xiàn)病史：患者6個月余前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，曾于多家醫(yī)院中西藥治療，但病情仍有發(fā)作，故來診。來診時癥見：咳嗽，咳黃白黏痰，自覺咽中有痰，但不能咳出，說話多時則咽癢，口臭有異味，易汗出，情緒低落，納可，大便可，舌胖暗，邊有齒痕苔薄黃，脈細弦滑，尺脈弱。既往體??；肺部查體（-）。家族史：其母有哮喘病史。輔助檢查：血常規(guī)、胸部計算機斷層掃描（CT）均未見異常，外院支氣管激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷：CVA。中醫(yī)診斷：咳嗽，樞機不利，兼肺熱證。治法：疏肝理肺，兼以清肺熱。處方：小柴胡湯合麻杏石甘湯加減。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏 9 g，防風 10 g，浙貝母 10 g，桑葉 12 g，鉤藤 12 g，前胡 10 g，炒枳殼 10 g，赤芍 10 g，炙麻黃 5 g，苦杏仁 10 g，生石膏 20 g，生甘草 4 g，7劑，顆粒劑。

2診：2016年12月1日，患者咳減7成，痰黏難出，月經(jīng)后錯，早孕測試陰性。舌紅苔薄黃，脈弦滑，上方加桔梗10 g，7劑，顆粒劑。

3診：2016年12月8日，患者咳嗽已止，偶有咳痰，無其他不適。繼服上方7劑。3個月后電話隨訪，咳嗽、咽癢未再出現(xiàn)。

按語：此案體現(xiàn)了武教授從疏肝理肺法合心身同治法論治CVA的經(jīng)驗，因患者病久，情緒低落明顯，武教授給予患者充分的開導(dǎo)勸說，使患者正視病情，再結(jié)合本案患者為青年女性，因肝氣郁滯，樞機不利，肺氣肅降無能，故而咳嗽不止，自覺咽中有痰，不能咳出，情脈細弦滑，為氣機郁滯之表現(xiàn)，咳黃痰，口臭有異味，薄黃苔，均屬肺熱之表現(xiàn)，故予小柴胡湯合麻杏石甘湯治療后獲效，此乃病機相投也。

4.2 病案2 患者女性，61歲，退休，初診日期：2017年7月12日，主訴：間斷咳嗽3個月余，伴咽部不利1周。現(xiàn)病史：患者3個月余前外感后咳嗽，自服抗生素及多種止咳化痰中成藥后效果不佳，于2017年4月7日外院行肺功能檢查后診斷為“咳嗽變異型哮喘”，給予吸入信必可治療，早晚各2吸，起初癥狀有緩解，但近1個月咳嗽再次加重，以夜間為著，近1周出現(xiàn)咽部不利明顯，嚴重影響患者睡眠及生活質(zhì)量。來診時癥見：頻咳，少痰，咽部不利，尤以夜間明顯，伴周身乏力，略感口干口苦，二便尚可。舌體胖暗，中裂邊有齒痕，苔微黃膩，脈弦細。肺部查體（-）。輔助檢查：外院曾做支氣管激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷：CVA。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為風搖鐘鳴，樞機不利。治法：柔肝息風，和解疏利。處方：小柴胡湯合過敏煎加減。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏 9 g，太子參 15 g，防風 10 g，烏梅 10 g，五味子 10 g，浙貝母 10 g，生甘草 4 g，炒枳殼 10 g，赤芍12 g，連翹 12 g，桔梗 6 g，炒牛蒡子 10 g；14 劑；水煎服，每日1劑。

2診：2017年7月26日，患者咳嗽已大減，咽部不利已除，偶覺胸痛不適。白天活動后汗出多?；颊甙Y狀大減，謹守其方，繼服14劑。1個月后電話隨訪，患者癥狀已痊愈，繼續(xù)隨訪2個月，未再發(fā)咳嗽。

按語：此案體現(xiàn)了武教授從柔肝祛風法合疏肝理肺法論治CVA的經(jīng)驗。此案患者為老年女性，陰血不足，虛風內(nèi)伏，復(fù)感外邪，內(nèi)外風相引，撞鐘而鳴而致咳嗽頻作。血弱氣盡，邪氣因入，由表犯及少陽，導(dǎo)致樞機不利，故見咽部不利，口苦。木旺土弱，脾虛生痰，故舌胖齒痕，苔微黃膩。夜半為少陽膽經(jīng)主令，肝膽升發(fā)，風火上攻，則咳嗽更重。故予小柴胡湯合四逆散和解少陽，調(diào)暢氣機，予過敏煎加牛蒡子、連翹散祛內(nèi)外之風，終致風息氣暢，樞機通利，升降和調(diào)而咳嗽自止。

4.3 病案3 患者女性，37歲，職員，初診日期：2017年11月22日，主訴：間斷咳嗽2個月余；現(xiàn)病史：患者2個月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，曾于外院查肺CT未見異常，支氣管激發(fā)試驗弱陽性，考慮咳嗽變異型哮喘可能，給予口服復(fù)方甲氧那明膠囊及孟魯司特鈉，但效不佳，遂來診。來診時癥見：咳嗽，咳白痰，伴有咽干咽癢、鼻干，無咽痛，胃脘部痞滿，進食差，口苦，大便溏，現(xiàn)經(jīng)行第4天，平素易生氣，舌略暗紅邊有齒痕苔薄黃膩，脈沉細滑略弦尺脈弱。既往體健，對灰塵過敏。肺部查體（-）。輔助檢查：本院血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞計數(shù)略偏高，外院肺CT無異常，支氣管激發(fā)試驗弱陽性。西醫(yī)診斷：CVA。中醫(yī)診斷：咳嗽，木郁生痰犯肺；治法：理氣化痰止咳。處方：柴樸湯加減。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏 9 g，厚樸 6 g，茯苓 12 g，紫蘇梗 10 g，桑葉 12 g，苦杏仁 10 g，浙貝母 10 g，前胡 10 g，連翹12 g，鉤藤 12 g，14 劑，顆粒劑。

2診：2017年12月6日，訴咳嗽次數(shù)減少，但仍覺咽中有痰，不易咳出，咽干甚，舌胖紅邊有齒痕苔薄黃膩，脈細滑。處方：上方加炙麻黃5 g，生石膏25 g，14 劑，顆粒劑。

3診：2017年12月20日，訴下午咳嗽明顯，仍為白黏痰，鼻干，鼻涕中帶血絲，咽中不利減輕，大便先干后?。簧嗉t邊齒痕苔薄黃，脈細滑略弦。處方：上方改生石膏20 g，去厚樸，紫蘇梗，加桑白皮10 g，地骨皮10 g，14劑，顆粒劑。半月后電話隨訪，患者癥狀已痊愈。

按語：此案體現(xiàn)了武教授從理氣化痰法、清肝瀉肺法論治CVA的經(jīng)驗?；颊邽榍嗄昱?，咳嗽，伴有口苦，易生氣，均為少陽木郁之像，而又伴有胃脘部痞滿、進食差、大便溏之中焦虛寒癥狀，其病機乃屬木郁生痰犯肺，故予柴樸湯加減；方中加用桑葉、苦杏仁，清熱潤燥止咳；因患者經(jīng)行期，故赤芍改為連翹。2診時因患者仍咽中痰黏，難以咳出，為肺熱未去，故加用炙麻黃、生石膏，取麻杏石甘湯之意，以清熱宣肺，化痰止咳。3診時患者下午咳嗽為主，為日晡之時，考慮木火刑金，故合入瀉白散，清瀉肺熱。諸藥合用，肝氣得疏，肺氣得平，咳嗽而愈。

5 結(jié)語

綜上所述，從肝論治CVA不僅符合中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，也經(jīng)歷了臨床實踐的檢驗。在辨證論治的同時需要重視肝病及肺的病機特點，如果采用常法，如宣肺、降肺之法效果不佳時，拓展思路，從肝論治，加用疏肝、平肝、清肝、柔肝、養(yǎng)肝之品，常會收到滿意療效。