局麻清醒技術(shù)在手指Ⅱ區(qū)陳舊性屈肌腱斷裂修復(fù)中的應(yīng)用

張航，曾?？。蠼埽Y國(guó)華，劉亞平，唐林俊

（四川現(xiàn)代醫(yī)院 手外科，四川 成都 610041）

完全清醒的無(wú)止血帶局部止血麻醉(Wideawake)手術(shù)技術(shù)由Donald Lalonde[1]提出，并逐漸廣泛用于手外科手術(shù)。國(guó)內(nèi)最早于2014年由湯錦波、邢樹(shù)國(guó)等[2-4]開(kāi)始應(yīng)用并推廣此技術(shù)。2018年1月-2019年4月，我們?cè)谂R床中將此技術(shù)用于治療手指Ⅱ區(qū)陳舊性屈肌腱損傷，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例20指，均為男性；年齡18～59歲，平均34.8歲。受傷指別：示指10指，中指5指，環(huán)指3指，小指2指；受傷至手術(shù)時(shí)間為15 d～10年，平均17.4個(gè)月。肌腱斷端直接修復(fù)10指，取掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)6指，行指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位4指。其中1例示指A2滑車完全缺失，取掌長(zhǎng)肌腱重建A2滑車，其余各指Ⅱ區(qū)腱鞘行部分切開(kāi)術(shù)或保留殘余部分，確保屈肌腱的滑動(dòng)無(wú)卡壓、阻擋。6指指深屈肌腱缺損，取掌長(zhǎng)肌腱6～10 cm移植修復(fù)，其余各指屈肌腱斷端采用三組津下（Tang法）方法縫合。3例3指合并指神經(jīng)損傷，其中2例指固有神經(jīng)周圍瘢痕卡壓，予以松解，1例神經(jīng)斷裂經(jīng)遠(yuǎn)近斷端部分游離后，顯微鏡下修復(fù)。

1.2 局麻藥物準(zhǔn)備

2%利多卡因5～10mL用生理鹽水稀釋為1%，1mg腎上腺素加入100 mL生理鹽水配比成1∶100 000的“腎水”；將1%利多卡因與“腎水”按需要1∶1等容積配比成含1∶200 000的“腎水”及0.5%濃度利多卡因混合液。本組病例局麻藥物總量20～40 mL。如若估計(jì)需要注射量較大，可將上述濃度藥物繼續(xù)用生理鹽水稀釋成1∶400 000的腎上腺素及0.25%利多卡因混合液。術(shù)前行手指肌骨彩超，準(zhǔn)確定位屈肌腱遠(yuǎn)近斷端，并標(biāo)記。

1.3 麻醉注射及手術(shù)方法

以示指為例。術(shù)中根據(jù)彩超標(biāo)記設(shè)計(jì)切口，在手掌設(shè)計(jì)切口最近端（掌中紋近端）1～2 cm，垂直進(jìn)針注入0.5 mL局麻藥物，停頓15～30 s，繼續(xù)緩慢注入10 mL，注射同時(shí)與患者交流，以不感到疼痛為依據(jù)調(diào)整注藥速度。針頭采用15號(hào)針頭。10 mL注藥完畢，等待10～15 min。待麻醉效果明確時(shí)，在起先麻醉泛白區(qū)進(jìn)針，繼續(xù)注射麻藥，一般掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)用量10 mL，示指近節(jié)、中節(jié)分別從掌側(cè)中心進(jìn)針腱鞘內(nèi)注射2 mL即可。手指區(qū)域麻醉至此完畢，等待20～30 min后開(kāi)始手術(shù)。

麻醉、止血效果起效后，無(wú)需止血帶。沿設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚，顯露示指屈肌腱遠(yuǎn)近斷端，并分離出淺、深肌腱。松解腱鞘及肌腱周圍粘連組織，將指深屈肌腱斷端修復(fù)一針，行主動(dòng)伸屈試驗(yàn)。判斷肌腱張力合適后，屈肌腱斷端采用4/0尼龍縫合線（寧波成和）三組津下方法縫合，三組縫線的位置呈三角形（Tang法）；肌腱斷端周邊縫合用普理靈（5/0）縫線單純環(huán)周連續(xù)縫合，以便斷端光滑。如肌腱缺損，立即在同側(cè)手腕處予局部麻醉，取掌長(zhǎng)肌腱6～10 cm。將掌長(zhǎng)肌腱通過(guò)鋼絲輔助穿過(guò)手指鞘管，調(diào)整張力略大于手指休息位，肌腱遠(yuǎn)近斷端采用4/0尼龍縫合線（寧波成和）用Pulvertaft編織縫合方法修復(fù)。即刻通過(guò)主動(dòng)全幅手指伸屈試驗(yàn)，檢查修復(fù)肌腱縫合處間隙及肌腱修復(fù)質(zhì)量，Ⅱ區(qū)腱鞘行部分切開(kāi)術(shù)或保留殘余部分，確保屈肌腱的滑動(dòng)無(wú)卡壓、阻擋。徹底沖洗，5/0線縫合皮膚，留置引流片1～3片，包扎，術(shù)畢。腕關(guān)節(jié)屈曲45°、掌指關(guān)節(jié)屈曲30°、指間關(guān)節(jié)伸直位石膏外固定[5]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h拆去引流片，術(shù)后5 d開(kāi)始被動(dòng)伸屈手指、主動(dòng)部分屈指鍛煉，每日2～3次；術(shù)后2周拆去縫線，術(shù)后3周拆去外固定，逐漸增加主動(dòng)屈指力度和幅度；術(shù)后6周可增加抗阻力訓(xùn)練。

1.5 術(shù)后疼痛評(píng)估方法

術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)術(shù)前注射痛、術(shù)中和術(shù)后的傷口疼痛評(píng)分。0分代表無(wú)痛，10分代表難以忍受的最大疼痛。

2 結(jié)果

本組術(shù)中注射第一針時(shí)所有患者疼痛VAS評(píng)分1～2分，繼續(xù)推藥過(guò)程無(wú)明顯感覺(jué)異常，術(shù)中18例患者未訴傷口疼痛。術(shù)后觀察患者麻醉消退實(shí)際時(shí)間6～10 h，平均8 h后開(kāi)始感到疼痛，但不影響手指活動(dòng)。術(shù)后24 h手指靜止時(shí)疼痛評(píng)分0～8分，期間未發(fā)生患者有頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀。術(shù)后17例19指?jìng)冖衿谟希?例出現(xiàn)肌腱再次斷裂，拒絕再次手術(shù)。全部患者獲得4個(gè)月以上隨訪，按照手指Strickland標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)其中18例20指患者的手指活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估，優(yōu)10指，良4指，中4指，差2指，優(yōu)良率為70%。

3 討論

3.1 關(guān)于腎上腺素安全的探討

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎上腺素用于手指不安全，2007年Thomson CJ考據(jù)這一說(shuō)法來(lái)源于50年代以前21例手指使用腎上腺素致缺血壞死病例。經(jīng)仔細(xì)分析這些病例，發(fā)現(xiàn)腎上腺素導(dǎo)致手指壞死這一說(shuō)法缺乏證據(jù)[7]。Fitzcharles-BoweColleen等[8]統(tǒng)計(jì)1900～2005年世界文獻(xiàn)，59例手指因意外注射高濃度(1∶1 000)腎上腺素患者，無(wú)1例發(fā)生手指壞死。由于局部使用腎上腺素有良好的止血作用，2009年Donald Lalonde[1]報(bào)道將腎上腺素混合利多卡因用于手指屈肌腱修復(fù)術(shù)，取得良好效果以來(lái)，無(wú)止血帶局部麻醉應(yīng)用十分廣泛，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明正確使用腎上腺素是安全的[9-11]。注射局麻藥物后如若發(fā)生血管危象，可用酚妥拉明（1 mg用20 mL生理鹽水稀釋）作為解毒劑[4]，本組病例未發(fā)生血管危象，故沒(méi)有應(yīng)用酚妥拉明的經(jīng)驗(yàn)。

3.2 局麻藥物注射要點(diǎn)

局部麻醉濃度我們通常采用配比0.5%利多卡因和1∶200 000腎上腺素，根據(jù)術(shù)者使用習(xí)慣可配比不同的濃度，注意利多卡因全身一次用量不超過(guò)7 mg/kg。同時(shí)再按10∶1加入體積分?jǐn)?shù)8.4%碳酸氫鈉溶液，對(duì)利多卡因和腎上腺素的酸性起到中和作用，從而可以減輕注射時(shí)酸性藥物對(duì)軟組織的刺激而引起的疼痛[12]。我們?cè)谧⑸溥^(guò)程中，沒(méi)有加入碳酸氫鈉。在局麻注射時(shí)只有第一針感到微痛，后續(xù)注意推藥進(jìn)度及速度即可，本組患者在推藥及手術(shù)中均未感到疼痛，我們認(rèn)為碳酸氫鈉是否加入，不是必須的。陳舊性Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷周圍與軟組織粘連嚴(yán)重，在麻醉注射區(qū)，往往有瘢痕增生，注意局麻時(shí)先注射瘢痕近端，然后注射瘢痕周圍[12]。

3.3 本麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)

陳舊性損傷都有不同程度肌腱回縮，手指屈肌腱張力調(diào)節(jié)是肌腱修復(fù)能否成功的關(guān)鍵。以往此類手術(shù)采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，施行麻醉必須由麻醉師操作。屈肌腱張力調(diào)節(jié)完全依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，完全清醒的無(wú)止血帶局部止血麻醉技術(shù)不需專門的麻醉醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要可靈活安排手術(shù)時(shí)間、手術(shù)流程，提高工作效率，局麻期間甚至不需要助手。術(shù)中患指可自由活動(dòng)，肌腱修復(fù)后通過(guò)手指伸屈試驗(yàn)，可檢驗(yàn)修復(fù)強(qiáng)度、腱鞘滑動(dòng)情況，便于即刻對(duì)修復(fù)的肌腱張力進(jìn)行調(diào)整。另外，盡管止血帶技術(shù)不斷改進(jìn)、發(fā)展，由于止血帶導(dǎo)致上肢麻痹等并發(fā)癥仍不能完全避免[14-15]。使用Wide-awake技術(shù)手術(shù)，術(shù)區(qū)幾乎看不到明顯出血，少量滲血不影響手術(shù)操作，術(shù)野清晰，不會(huì)有上臂止血帶并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本組絕大多數(shù)病例并未使用電凝止血，腎上腺素導(dǎo)致的血管收縮止血效果良好，減免了電凝設(shè)備費(fèi)用。術(shù)中注射局麻藥物時(shí)與患者即時(shí)溝通，建立良好的互信反饋，術(shù)后患者依從性明顯提高。

缺點(diǎn)：本組有2例按Strickland標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定為差，1例是屈肌腱術(shù)后2個(gè)月時(shí)再次斷裂，考慮為鍛練激進(jìn)導(dǎo)致；1例修復(fù)屈肌腱同時(shí)重建A2滑車，術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連，功能差。考慮肌腱修復(fù)與滑車重建時(shí)機(jī)不合適。通過(guò)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)術(shù)中即刻患指活動(dòng)往往好于隨訪時(shí)功能。說(shuō)明盡管術(shù)中能完成主動(dòng)伸屈，讓患者看到患指活動(dòng)度的改善，為術(shù)后功能康復(fù)增加信心，但不能完全避免肌腱再次斷裂及肌腱粘連。