張航,曾??。蠼埽Y國(guó)華,劉亞平,唐林俊
(四川現(xiàn)代醫(yī)院 手外科,四川 成都 610041)
完全清醒的無(wú)止血帶局部止血麻醉(Wideawake)手術(shù)技術(shù)由Donald Lalonde[1]提出,并逐漸廣泛用于手外科手術(shù)。國(guó)內(nèi)最早于2014年由湯錦波、邢樹(shù)國(guó)等[2-4]開(kāi)始應(yīng)用并推廣此技術(shù)。2018年1月-2019年4月,我們?cè)谂R床中將此技術(shù)用于治療手指Ⅱ區(qū)陳舊性屈肌腱損傷,治療效果滿意,報(bào)道如下。
本組共18例20指,均為男性;年齡18~59歲,平均34.8歲。受傷指別:示指10指,中指5指,環(huán)指3指,小指2指;受傷至手術(shù)時(shí)間為15 d~10年,平均17.4個(gè)月。肌腱斷端直接修復(fù)10指,取掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)6指,行指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位4指。其中1例示指A2滑車完全缺失,取掌長(zhǎng)肌腱重建A2滑車,其余各指Ⅱ區(qū)腱鞘行部分切開(kāi)術(shù)或保留殘余部分,確保屈肌腱的滑動(dòng)無(wú)卡壓、阻擋。6指指深屈肌腱缺損,取掌長(zhǎng)肌腱6~10 cm移植修復(fù),其余各指屈肌腱斷端采用三組津下(Tang法)方法縫合。3例3指合并指神經(jīng)損傷,其中2例指固有神經(jīng)周圍瘢痕卡壓,予以松解,1例神經(jīng)斷裂經(jīng)遠(yuǎn)近斷端部分游離后,顯微鏡下修復(fù)。
2%利多卡因5~10mL用生理鹽水稀釋為1%,1mg腎上腺素加入100 mL生理鹽水配比成1∶100 000的“腎水”;將1%利多卡因與“腎水”按需要1∶1等容積配比成含1∶200 000的“腎水”及0.5%濃度利多卡因混合液。本組病例局麻藥物總量20~40 mL。如若估計(jì)需要注射量較大,可將上述濃度藥物繼續(xù)用生理鹽水稀釋成1∶400 000的腎上腺素及0.25%利多卡因混合液。術(shù)前行手指肌骨彩超,準(zhǔn)確定位屈肌腱遠(yuǎn)近斷端,并標(biāo)記。
以示指為例。術(shù)中根據(jù)彩超標(biāo)記設(shè)計(jì)切口,在手掌設(shè)計(jì)切口最近端(掌中紋近端)1~2 cm,垂直進(jìn)針注入0.5 mL局麻藥物,停頓15~30 s,繼續(xù)緩慢注入10 mL,注射同時(shí)與患者交流,以不感到疼痛為依據(jù)調(diào)整注藥速度。針頭采用15號(hào)針頭。10 mL注藥完畢,等待10~15 min。待麻醉效果明確時(shí),在起先麻醉泛白區(qū)進(jìn)針,繼續(xù)注射麻藥,一般掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)用量10 mL,示指近節(jié)、中節(jié)分別從掌側(cè)中心進(jìn)針腱鞘內(nèi)注射2 mL即可。手指區(qū)域麻醉至此完畢,等待20~30 min后開(kāi)始手術(shù)。
麻醉、止血效果起效后,無(wú)需止血帶。沿設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚,顯露示指屈肌腱遠(yuǎn)近斷端,并分離出淺、深肌腱。松解腱鞘及肌腱周圍粘連組織,將指深屈肌腱斷端修復(fù)一針,行主動(dòng)伸屈試驗(yàn)。判斷肌腱張力合適后,屈肌腱斷端采用4/0尼龍縫合線(寧波成和)三組津下方法縫合,三組縫線的位置呈三角形(Tang法);肌腱斷端周邊縫合用普理靈(5/0)縫線單純環(huán)周連續(xù)縫合,以便斷端光滑。如肌腱缺損,立即在同側(cè)手腕處予局部麻醉,取掌長(zhǎng)肌腱6~10 cm。將掌長(zhǎng)肌腱通過(guò)鋼絲輔助穿過(guò)手指鞘管,調(diào)整張力略大于手指休息位,肌腱遠(yuǎn)近斷端采用4/0尼龍縫合線(寧波成和)用Pulvertaft編織縫合方法修復(fù)。即刻通過(guò)主動(dòng)全幅手指伸屈試驗(yàn),檢查修復(fù)肌腱縫合處間隙及肌腱修復(fù)質(zhì)量,Ⅱ區(qū)腱鞘行部分切開(kāi)術(shù)或保留殘余部分,確保屈肌腱的滑動(dòng)無(wú)卡壓、阻擋。徹底沖洗,5/0線縫合皮膚,留置引流片1~3片,包扎,術(shù)畢。腕關(guān)節(jié)屈曲45°、掌指關(guān)節(jié)屈曲30°、指間關(guān)節(jié)伸直位石膏外固定[5]。
術(shù)后24 h拆去引流片,術(shù)后5 d開(kāi)始被動(dòng)伸屈手指、主動(dòng)部分屈指鍛煉,每日2~3次;術(shù)后2周拆去縫線,術(shù)后3周拆去外固定,逐漸增加主動(dòng)屈指力度和幅度;術(shù)后6周可增加抗阻力訓(xùn)練。
術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)前注射痛、術(shù)中和術(shù)后的傷口疼痛評(píng)分。0分代表無(wú)痛,10分代表難以忍受的最大疼痛。
本組術(shù)中注射第一針時(shí)所有患者疼痛VAS評(píng)分1~2分,繼續(xù)推藥過(guò)程無(wú)明顯感覺(jué)異常,術(shù)中18例患者未訴傷口疼痛。術(shù)后觀察患者麻醉消退實(shí)際時(shí)間6~10 h,平均8 h后開(kāi)始感到疼痛,但不影響手指活動(dòng)。術(shù)后24 h手指靜止時(shí)疼痛評(píng)分0~8分,期間未發(fā)生患者有頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀。術(shù)后17例19指?jìng)冖衿谟希?例出現(xiàn)肌腱再次斷裂,拒絕再次手術(shù)。全部患者獲得4個(gè)月以上隨訪,按照手指Strickland標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)其中18例20指患者的手指活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估,優(yōu)10指,良4指,中4指,差2指,優(yōu)良率為70%。
傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎上腺素用于手指不安全,2007年Thomson CJ考據(jù)這一說(shuō)法來(lái)源于50年代以前21例手指使用腎上腺素致缺血壞死病例。經(jīng)仔細(xì)分析這些病例,發(fā)現(xiàn)腎上腺素導(dǎo)致手指壞死這一說(shuō)法缺乏證據(jù)[7]。Fitzcharles-BoweColleen等[8]統(tǒng)計(jì)1900~2005年世界文獻(xiàn),59例手指因意外注射高濃度(1∶1 000)腎上腺素患者,無(wú)1例發(fā)生手指壞死。由于局部使用腎上腺素有良好的止血作用,2009年Donald Lalonde[1]報(bào)道將腎上腺素混合利多卡因用于手指屈肌腱修復(fù)術(shù),取得良好效果以來(lái),無(wú)止血帶局部麻醉應(yīng)用十分廣泛,大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明正確使用腎上腺素是安全的[9-11]。注射局麻藥物后如若發(fā)生血管危象,可用酚妥拉明(1 mg用20 mL生理鹽水稀釋)作為解毒劑[4],本組病例未發(fā)生血管危象,故沒(méi)有應(yīng)用酚妥拉明的經(jīng)驗(yàn)。
局部麻醉濃度我們通常采用配比0.5%利多卡因和1∶200 000腎上腺素,根據(jù)術(shù)者使用習(xí)慣可配比不同的濃度,注意利多卡因全身一次用量不超過(guò)7 mg/kg。同時(shí)再按10∶1加入體積分?jǐn)?shù)8.4%碳酸氫鈉溶液,對(duì)利多卡因和腎上腺素的酸性起到中和作用,從而可以減輕注射時(shí)酸性藥物對(duì)軟組織的刺激而引起的疼痛[12]。我們?cè)谧⑸溥^(guò)程中,沒(méi)有加入碳酸氫鈉。在局麻注射時(shí)只有第一針感到微痛,后續(xù)注意推藥進(jìn)度及速度即可,本組患者在推藥及手術(shù)中均未感到疼痛,我們認(rèn)為碳酸氫鈉是否加入,不是必須的。陳舊性Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷周圍與軟組織粘連嚴(yán)重,在麻醉注射區(qū),往往有瘢痕增生,注意局麻時(shí)先注射瘢痕近端,然后注射瘢痕周圍[12]。
陳舊性損傷都有不同程度肌腱回縮,手指屈肌腱張力調(diào)節(jié)是肌腱修復(fù)能否成功的關(guān)鍵。以往此類手術(shù)采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,施行麻醉必須由麻醉師操作。屈肌腱張力調(diào)節(jié)完全依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn),完全清醒的無(wú)止血帶局部止血麻醉技術(shù)不需專門的麻醉醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要可靈活安排手術(shù)時(shí)間、手術(shù)流程,提高工作效率,局麻期間甚至不需要助手。術(shù)中患指可自由活動(dòng),肌腱修復(fù)后通過(guò)手指伸屈試驗(yàn),可檢驗(yàn)修復(fù)強(qiáng)度、腱鞘滑動(dòng)情況,便于即刻對(duì)修復(fù)的肌腱張力進(jìn)行調(diào)整。另外,盡管止血帶技術(shù)不斷改進(jìn)、發(fā)展,由于止血帶導(dǎo)致上肢麻痹等并發(fā)癥仍不能完全避免[14-15]。使用Wide-awake技術(shù)手術(shù),術(shù)區(qū)幾乎看不到明顯出血,少量滲血不影響手術(shù)操作,術(shù)野清晰,不會(huì)有上臂止血帶并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本組絕大多數(shù)病例并未使用電凝止血,腎上腺素導(dǎo)致的血管收縮止血效果良好,減免了電凝設(shè)備費(fèi)用。術(shù)中注射局麻藥物時(shí)與患者即時(shí)溝通,建立良好的互信反饋,術(shù)后患者依從性明顯提高。
缺點(diǎn):本組有2例按Strickland標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定為差,1例是屈肌腱術(shù)后2個(gè)月時(shí)再次斷裂,考慮為鍛練激進(jìn)導(dǎo)致;1例修復(fù)屈肌腱同時(shí)重建A2滑車,術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連,功能差。考慮肌腱修復(fù)與滑車重建時(shí)機(jī)不合適。通過(guò)對(duì)比,發(fā)現(xiàn)術(shù)中即刻患指活動(dòng)往往好于隨訪時(shí)功能。說(shuō)明盡管術(shù)中能完成主動(dòng)伸屈,讓患者看到患指活動(dòng)度的改善,為術(shù)后功能康復(fù)增加信心,但不能完全避免肌腱再次斷裂及肌腱粘連。