那布拉江·艾合買提， 吐爾干艾力·阿吉

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽包蟲外科， 烏魯木齊 830054

包蟲病是一種常見的人畜共患性寄生蟲病，在我國(guó)主要分布于畜牧業(yè)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，如新疆、青海、西藏、四川等地，嚴(yán)重威脅著國(guó)人的健康。包蟲可侵犯多種器官，其中肝臟最為常見，占總數(shù)的75%左右[1]。肝囊型包蟲病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)作為肝包蟲病的一種類型，其主要由細(xì)粒棘球絳蟲感染所致[2]。HCE雖為良性疾病，但是不及時(shí)處理可因包蟲囊腫壓力過(guò)大破入膽道引起梗阻性黃疸，也可能因包蟲與膽道間隱匿性相通引起膽管及包蟲病灶的感染，或病灶破裂引起皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹，甚至過(guò)敏性休克等并發(fā)癥[3]。且藥物治療HCE的適應(yīng)證范圍比較狹窄，無(wú)法根治HCE，有損害肝腎功能的缺點(diǎn)，這些弊端使得藥物治療具有一定的局限性[4]，因此HCE的治療仍以手術(shù)切除為主。

現(xiàn)在，微創(chuàng)手術(shù)已代表著外科手術(shù)學(xué)的主旋律[5]。自1991年荀祖武教授完成我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)[6]，歷經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，并且應(yīng)用到了HCE的治療當(dāng)中。近年來(lái)隨著快速康復(fù)理念的提出[7]，為進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快患者的康復(fù)，腹腔鏡手術(shù)逐步得到了推廣，并將其視為是一種有效、安全、簡(jiǎn)單可行的手術(shù)方式之一[8]?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將腹腔鏡下治療HCE的手術(shù)方式分為根治性手術(shù)(肝部分切除術(shù)、外囊完整剝除術(shù))，準(zhǔn)根治性手術(shù)(外囊次全切除術(shù))及傳統(tǒng)術(shù)式(內(nèi)囊摘除術(shù))，具體分析如下。

1 腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)及外囊次全切除術(shù)

腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，其方法簡(jiǎn)單容易操作，腹腔鏡外囊次全切除術(shù)是在內(nèi)囊摘除的基礎(chǔ)上，切除了一定的外囊壁，但是這兩種手術(shù)方式皆破壞了包蟲囊腫的完整性，譚琴等[9]認(rèn)為這兩種術(shù)式術(shù)后膽漏(24%)、殘腔積液(20%)、殘腔感染(16%)發(fā)生率明顯高于腹腔鏡根治性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)還因術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng)[(10.7±3.0)d]、頭節(jié)播散種植及原位復(fù)發(fā)(12%)等問(wèn)題影響著患者的生活質(zhì)量。開腹根治性手術(shù)因其根治作用，對(duì)于無(wú)法行腹腔鏡根治性手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)整體的療效要優(yōu)于腹腔鏡外囊次全切除術(shù)和內(nèi)囊摘除術(shù)，所以目前HCE極少建議這兩種手術(shù)方式進(jìn)行治療[10]。

2 腹腔鏡肝部分切除術(shù)

隨著精準(zhǔn)肝切除理念在臨床的滲入，腹腔鏡肝部分切除技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，但是為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全、微創(chuàng)、高效的目標(biāo)，需要全面細(xì)致的評(píng)估病情[11]。蔡柳新等[12]認(rèn)為腹腔鏡肝部分切除術(shù)術(shù)中會(huì)切除部分肝組織，影響正常的肝功能，術(shù)后可能存在出血、胸腹腔積液等并發(fā)癥，故需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。因此，結(jié)合專家共識(shí)[2]和Tuxun等[13]、Tai等[14]、Ciprian等[15]教授觀點(diǎn)認(rèn)為,HCE病灶存在以下幾點(diǎn)特征時(shí)考慮腹腔鏡肝部分切除術(shù)進(jìn)行治療：(1)病灶與肝組織間隙不清或周圍肝組織已有萎縮，術(shù)中難以確定病灶與其他肝組織間的關(guān)系，不易進(jìn)行外囊剝離，且萎縮的肝組織無(wú)法維持正常的功能；(2)多個(gè)囊腫局限在半肝或同側(cè)三葉內(nèi)；(3)囊腫合并感染者。

在保證肝儲(chǔ)備功能的同時(shí)，切除病灶所在肝葉或肝段，將所有病灶一并切除，減少殘腔數(shù)量，能有效的防治殘腔積液及感染。炎性滲出使得病灶與周圍組織的黏連加重，而行腹腔鏡肝部分切除術(shù)能有效地清除病灶，且相關(guān)文獻(xiàn)[15]表明腹腔鏡肝部分切除術(shù)與B超引導(dǎo)下穿刺術(shù)相比術(shù)后復(fù)發(fā)的概率更低為3.4%，膽漏及殘腔不閉發(fā)生率為3.5%，進(jìn)一步演變?yōu)楦文撃[的概率為1.7%，證實(shí)腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療HCE是安全、可行的。

手術(shù)方法為全身麻醉后，患者取仰臥位，建立氣腹，采用頭高腳低的體位，向病灶的對(duì)側(cè)傾斜身體。并分別在臍上、病灶對(duì)側(cè)鎖骨中線及腋前線切口放置Trocar作為觀察孔和輔助操作孔，再根據(jù)病灶位置選擇一個(gè)切口作為主操作孔，若右肝切除選擇劍突下1 cm，左肝切除選擇左鎖骨中線肋緣下。腹腔探查后，注意要在肝下和鄰近胃腸道組織表面墊雙層高滲鹽水巾進(jìn)行保護(hù)。游離肝臟，解剖第一肝門，分別游離肝動(dòng)脈、門靜脈、肝管，預(yù)置阻斷帶做選擇性半肝血流阻斷。標(biāo)記好肝臟缺血線，離斷肝組織。創(chuàng)面進(jìn)行止血、取出標(biāo)本、放置引流管1～2根，并在關(guān)腹前在腹腔內(nèi)浸泡10%生理鹽水15 min預(yù)防腹腔種植復(fù)發(fā)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程動(dòng)作必須輕柔，避免包蟲囊的破裂。

3 腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)

腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)可以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)HCE治療微創(chuàng)和根治的目標(biāo)，但并不適用于所有的病灶，結(jié)合專家共識(shí)[2]及相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為具有下列特點(diǎn)時(shí)可建議選擇腹腔鏡外囊剝除：(1)肝包蟲囊腫位于肝臟的邊緣，如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段；且包蟲直徑<6 cm[16]；(2)外囊壁有一定厚度，一般>3 mm；(3)另外HCE中活性較高的病灶首先要考慮外囊剝除，如分型為單子囊、多子囊、內(nèi)囊塌陷型；(4)心肺功能好，能耐受腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為位于肝臟邊緣的病灶易于暴露，方便術(shù)者剝離；Li等[16]認(rèn)為病灶直徑<6 cm時(shí)腹腔鏡手術(shù)效果更好，其中與開腹外囊完整剝除術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間(174 min vs 191 min)、出血量(103 ml vs 266 ml)、通氣時(shí)間(1～2 d vs 2～3 d)、住院時(shí)間(7.3 d vs 10.1 d)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且直徑>8 cm時(shí)更容易中轉(zhuǎn)開腹(46.7%)，這是因?yàn)檫^(guò)大包蟲病灶的占位使得腹腔空間狹窄，手術(shù)視野暴露困難，增加了操作難度，很容易造成病灶破裂腹腔種植。其次，外囊壁要有一定的厚度[17]，如果外囊壁較薄，剝離過(guò)程中容易穿孔引起腹痛、腹膜炎及播散種植等問(wèn)題，尤其是小兒包蟲要慎重考慮外囊剝除，Minaev等[18]認(rèn)為兒童HCE大部分是單發(fā)囊腫，壁薄，因此針對(duì)小兒包蟲需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[19]。另外對(duì)于活性較高的病灶也主張行外囊剝除，可以達(dá)到根治目的。

手術(shù)過(guò)程中麻醉、氣腹則同于一般的腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)病灶位置調(diào)整體位并放置Trocar。完全游離包蟲囊腫，并用高滲鹽水浸泡過(guò)的紗布保護(hù)周圍組織。解剖第一肝門，預(yù)置肝門阻斷帶，注意要沿著病灶與肝臟的潛在間隙靠近囊腫處進(jìn)行分離，夾閉進(jìn)入病灶的血管及膽道，明顯滲血用電凝止血即可。完整剝離后，觀察肝創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血和膽漏，縫合結(jié)扎處理，并在創(chuàng)面上放置生物止血材料，取出病灶并在手術(shù)區(qū)域放置引流管。

4 討論

HCE為良性疾病，年齡及性別分布無(wú)特殊，通過(guò)手術(shù)可達(dá)到根治的效果，腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)及肝部分切除術(shù)因其微創(chuàng)和低復(fù)發(fā)率等根治作用被多數(shù)的外科醫(yī)生所接受，尤其適用于邊緣位置且具有一定外囊壁厚度的HCE囊腫[2]。外囊完整剝除術(shù)是將包蟲病灶完整剝離，不打開內(nèi)囊，避免了囊腫破裂種植，完整的去除病灶，達(dá)到根治的目的，一定程度上解決了HCE復(fù)發(fā)的問(wèn)題[20]。同時(shí)與肝部分切除術(shù)相比在不損傷正常肝組織，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[16,21]，且肝部分切除術(shù)中血流阻斷具有一定的難度，較少的出血也是HCE首選外囊完整剝除的原因之一[11]。但在病灶輕度黏連、局限性的多個(gè)病灶方面腹腔鏡肝部分切除術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，它可以避免因強(qiáng)行剝離導(dǎo)致囊腫破裂，保證手術(shù)的安全。相關(guān)研究結(jié)果提示，腹腔鏡外囊次全切除術(shù)和內(nèi)囊摘除術(shù)中包蟲復(fù)發(fā)率、膽漏、殘腔感染的發(fā)生率要明顯高于腹腔鏡根治性手術(shù)，因此，腹腔鏡根治性手術(shù)在治療HCE是安全可行的[9,13]；但缺點(diǎn)是HCE作為地方性疾病，患病人數(shù)相對(duì)較少，其中符合腹腔鏡根治性手術(shù)適應(yīng)證的患者更少，且兩種術(shù)式對(duì)操作者要求高，技術(shù)難度大，費(fèi)用高，因此需要向患者及家屬充分告知相關(guān)內(nèi)容，并在遵循“個(gè)體化治療原則”的前提下在具有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及配合熟練的團(tuán)隊(duì)的醫(yī)院開展腹腔鏡根治性手術(shù)[22]。

兒童HCE與成人不同，現(xiàn)暫無(wú)統(tǒng)一的治療方法，因兒童包蟲壁薄，有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡外囊剝除，但是結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[18-19]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)取得了跟開腹手術(shù)一樣的效果，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有較低的復(fù)發(fā)率；因此，在保證安全的前提下，為避免包蟲復(fù)發(fā)，兒童HCE還是建議選擇腹腔鏡根治性手術(shù)，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

開腹根治性手術(shù)作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式之一，跟腹腔鏡手術(shù)相比，在切口并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間等方面處于一定的劣勢(shì)[16,23]，但其適應(yīng)證范圍廣，可行性及安全性高，以及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)前無(wú)法確定分型，與周圍組織黏連嚴(yán)重，位置較深(Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段)無(wú)法充分暴露，因操作不當(dāng)導(dǎo)致出血不止的肝包蟲囊腫難以完成腹腔鏡手術(shù)[24-27],因而選擇中轉(zhuǎn)開腹。從安全角度來(lái)說(shuō)，這種轉(zhuǎn)變不應(yīng)該被認(rèn)為是失敗的，因其具有和腹腔鏡根治性手術(shù)相媲美的根治率(97%)[23]，且在膽漏、殘腔感染、復(fù)發(fā)等方面要優(yōu)于腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)和外囊次全切除術(shù)[10,13]，因此，對(duì)于無(wú)法行腹腔鏡根治性手術(shù)的HCE建議行開腹根治性手術(shù)。

近年來(lái)，3D管道成像作為新興的技術(shù)，有助于術(shù)前明確的評(píng)價(jià)膽道、血管與病灶之間的關(guān)系，現(xiàn)已使用到肝泡型包蟲病復(fù)雜肝切除、自體肝移植等手術(shù)中；目前尚未見到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其與腹腔鏡聯(lián)合治療HCE，但其具有良好的應(yīng)用前景，今后可為腹腔鏡根治性手術(shù)提供參考。

現(xiàn)在隨著外科醫(yī)生技術(shù)水平的提高以及患者對(duì)疾病微創(chuàng)治療需求的增加，越來(lái)越多的人開始采用腹腔鏡手術(shù)治療HCE，腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)和肝部分切除術(shù)因其根治作用成為了首選方式，外囊完整剝除術(shù)更是因不切除正常肝組織、出血少成為了主要選擇。其次，在無(wú)法行腹腔鏡根治性手術(shù)情況下建議行開腹根治性手術(shù)進(jìn)行治療[10]，保證手術(shù)的安全。綜合考慮腹腔鏡手術(shù)治療HCE是安全、可行的，但為了確定一種普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡術(shù)式，還需進(jìn)行大量前瞻性、多中心的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步去驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)聲明：吐爾干艾力·阿吉負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，指導(dǎo)撰寫文章，修改論文；那布拉江·艾合買提負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，擬定寫作思路，撰寫論文并最后定稿。