糖尿病前期中西醫(yī)研究概況

彭思涵 葉 莎 徐 剛 謝春光

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病前期的認(rèn)識(shí)

1.1 糖尿病前期屬中醫(yī)“脾癉”“未病”范疇 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無“糖尿病前期”病名，古籍中與糖尿病病名相關(guān)的名稱有“消渴”“脾癉”“鬲消”等。經(jīng)文獻(xiàn)研究得出[1]，“脾癉”的臨床癥狀與發(fā)生發(fā)展與糖尿病前期最為相似?！捌D”一詞首見于《素問·奇病論》：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也……轉(zhuǎn)為消渴”，說明脾癉如不及時(shí)干預(yù)可轉(zhuǎn)為消渴，進(jìn)一步證明脾癉相當(dāng)于糖尿病前期，即糖調(diào)節(jié)受損階段。文中“口甘、肥胖、嗜食甘美多肥”等脾癉癥狀也與糖尿病前期表現(xiàn)類似。因此呂仁和等[2]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“消渴”“消癉”“脾癉”的論述及臨床經(jīng)驗(yàn)，將糖尿病分為3期，即糖尿病前期(脾癉期)、臨床糖尿病期(消渴期)、糖尿病并發(fā)癥期(消癉期)。仝小林等[3]指出脾癉范疇不僅只包括IGR，其形成和發(fā)展過程還與代謝綜合征(MS)基本一致。IGR還屬中醫(yī)“未病”范疇?！爸挝床　币辉~出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“未病”是一種介于健康與疾病之間的中間狀態(tài)，中醫(yī)學(xué)提倡“未病先防”理念，注重“未病先防，欲病救萌，既病防變”，在這個(gè)特殊階段及時(shí)采取具有中醫(yī)特色的干預(yù)措施，對(duì)于糖尿病前期患者，不僅能縮短療程、延緩糖尿病，還可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

1.2 糖尿病前期病因

1.2.1 稟賦不足 《靈樞》提出“五臟皆柔弱者，善病消癉”，即認(rèn)為五臟柔弱、先天稟賦不足，是脾癉發(fā)病的內(nèi)在條件，是消渴發(fā)生的基本前提。脾腎虛弱是消渴發(fā)病的內(nèi)因，腎為先天之本，脾為后天之本，腎主藏精，脾主升清降濁、布散精微，脾虛則精微不升、濁陰不降，內(nèi)生百??；腎陰不足則虛熱內(nèi)生，虛火上擾肺胃則煩渴多飲，灼傷脾胃則消谷善饑；腎氣不固，開闔失司則小便量多，且精微隨尿而排出體外。劉華珍等[5]在關(guān)于脾癉顆粒的臨床研究中認(rèn)為，脾癉為消渴病隱匿期，病因包括先天脾虛痰濕體質(zhì)、平素過食肥甘厚味、起居無常，病機(jī)為中焦受損、脾失健運(yùn)。

1.2.2 飲食不節(jié) 飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃受損常因長(zhǎng)期過食肥甘醇酒、辛辣香燥之品所致?！端貑枴て娌≌摗分赋觥按巳吮?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，從中可知脾癉及消渴均由飲食不節(jié)所致?！毒霸廊珪吩唬骸跋什　愿嗔环矢手儭＝愿毁F病之，而貧賤者少有也”，強(qiáng)調(diào)脾癉成因與飲食不節(jié)關(guān)系密切。過食肥甘厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為脾癉。

1.2.3 情志內(nèi)傷 《靈樞·五變》曰：“怒氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”；劉元素所著《三因論》云：“消渴病人，不節(jié)喜怒”，闡明消渴與性格、情緒相關(guān)；黃元御提出“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木……”，強(qiáng)調(diào)消渴的發(fā)生與肝聯(lián)系密切。七情失調(diào)，肝氣郁結(jié)不得疏泄，或勞心竭慮、營(yíng)謀強(qiáng)思，致郁而化火，上灼肺津，中損胃液，下耗腎水，可發(fā)為脾癉。

1.2.4 伏邪 伏邪學(xué)說是溫病學(xué)中的重要理論之一，是指邪氣留連潛伏于機(jī)體，伺機(jī)而發(fā)。痰濕、瘀血、水飲等均可成為伏邪，相互為病?，F(xiàn)代中醫(yī)已將伏邪概念突破傳統(tǒng)溫病學(xué)范疇，應(yīng)用于多種疾病的病因病機(jī)探討。高泓等[6]研究發(fā)現(xiàn)消渴病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)等方面與伏邪的隱匿性特征有一定相關(guān)聯(lián)系，認(rèn)為“伏毒”貫穿消渴全程，“伏”是指邪氣在內(nèi)因主導(dǎo)下量的積累過程，積累到一定程度發(fā)生質(zhì)變而發(fā)病。在消渴發(fā)病前，臟腑功能失衡所致的機(jī)體血糖代謝紊亂為“伏邪”產(chǎn)生的基本條件；痰濁、瘀血是“伏邪”的主要組成部分；“脈搏堅(jiān)病”是“伏邪”導(dǎo)致的直接后果。脾癉從伏邪論治，與中醫(yī)未病早防思想相符合。

1.3 脾失運(yùn)化、脾不散精為糖尿病前期的根本病機(jī) 脾癉根本病機(jī)主要在于脾氣虛弱、脾失運(yùn)化、脾不散精。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“消渴一證，古有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下”，闡述了脾胃是消渴發(fā)病的主要病位。而脾癉屬于消渴前期，故亦與脾胃密切相關(guān)?！端貑枴吩唬骸帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”，由此可知水谷精微的消化吸收需脾主運(yùn)化輸布與胃主受納腐熟協(xié)同完成，而其中“脾氣散精”為關(guān)鍵過程。施今墨[7]指出：“血糖是飲食所化之精微，若脾失健運(yùn)、脾不散精，血中之糖不能輸布于臟腑及營(yíng)養(yǎng)四肢，則血糖蓄積而出現(xiàn)血糖增高”，并提出糖尿病前期應(yīng)以健脾益氣為治療原則。王旭[8]認(rèn)為脾主甘，脾癉的根本病機(jī)是脾運(yùn)失常、精微失布，在秉承周仲瑛“瘀熱致消”的病機(jī)理論基礎(chǔ)上，提出脾虛是糖尿病前期發(fā)病的基本病機(jī)，在疾病發(fā)展過程中多有兼夾如痰濕、瘀血、熱毒等毒邪。高志生等[9]認(rèn)為勞倦過度、脾胃內(nèi)傷，或過食肥甘，水谷不能正常運(yùn)化為津血，而化為濕濁蘊(yùn)積中焦，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱之氣上蒸，故出現(xiàn)口內(nèi)甜膩，發(fā)為脾癉，即脾癉形成的關(guān)鍵是脾運(yùn)化失常。宋郁珍等[10]在古今文獻(xiàn)及各家所述中總結(jié)出，脾癉的基本病機(jī)為脾虛內(nèi)熱及脾氣郁遏，核心病機(jī)是脾虛內(nèi)熱，應(yīng)用清熱益氣法調(diào)暢氣機(jī)、醒脾解郁。

結(jié)合鄭玉嬌等[11]、沈玉國(guó)[12]諸多學(xué)者進(jìn)行的相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)脾氣虛弱或脾虛濕滯是糖尿病前期患者主要的辨證類型，所造成的脾失運(yùn)化、脾不散精為其主要的病機(jī)演變。目前針對(duì)糖尿病前期所開展的臨床研究亦多從健脾益氣、健脾化濕的角度進(jìn)行辨證施治，具體兼夾之證用藥隨證加減。亦有學(xué)者以“中滿內(nèi)熱”為病機(jī)論治，分為虛實(shí)兩端，實(shí)證可見邪熱蘊(yùn)結(jié)脾胃、濕熱中阻，虛證則為脾氣虛弱、陰虛內(nèi)熱，多以開郁清熱啟脾[13]為治療原則。臨床上應(yīng)辨證論治，不可一概而論。

1.4 糖尿病前期非藥物干預(yù)方法 脾癉屬“未病”范疇，中醫(yī)治未病思想包括未病先防與既病防變，強(qiáng)調(diào)預(yù)防及早期干預(yù)。中醫(yī)干預(yù)脾癉的優(yōu)勢(shì)在于未病先防、整體調(diào)節(jié)以及辨證論治。脾癉的中醫(yī)非藥物干預(yù)措施，主要包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、針灸療法及心理療法。

謹(jǐn)和五味以調(diào)和五臟，故飲食療法為脾癉的基礎(chǔ)治療。孫思邈在《千金要方·食治篇》中指出：“食能祛邪而安臟腑，悅神爽志，以資氣血……藥性剛烈，猶若御兵，若能用食平疴，適性遺疾者，可謂良工”，認(rèn)為飲食療法可扶正驅(qū)邪，且較藥物治療更加平和、輕柔。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法包括太極拳、五禽戲、八段錦和易筋經(jīng)等，運(yùn)動(dòng)以動(dòng)而不疲、持之以恒為原則，正如孫思邈曰：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大勞及強(qiáng)所不能堪耳”，以及歐陽修謂：“勞其形者長(zhǎng)年”。對(duì)于糖尿病患者而言，運(yùn)動(dòng)尤為重要。研究表明[14]，合理的運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素敏感性、改善糖耐量及胰島素抵抗，有助于降低血糖、調(diào)節(jié)血脂，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的體質(zhì)。針灸干預(yù)療法通過活血通絡(luò)、暢通氣機(jī)以調(diào)理臟腑功能，通過辨證選穴，以虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之，達(dá)到陰平陽秘、精神乃治的目的。施麗俊等[15]通過總結(jié)針灸治療糖尿病研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，針刺對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，不但可以使血糖維持在正常水平，還可作用于周圍神經(jīng)，通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能達(dá)到糾正內(nèi)分泌紊亂的效果。心理療法主要是指在脾癉患者中開展相關(guān)健康教育，有助于患者樹立對(duì)待糖尿病前期的正確態(tài)度，保持樂觀情緒，提高自我管理能力，再配合心理治療，減少思想負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)自我戰(zhàn)勝疾病的信心，方可保持情志、精神的寧靜平和，使臟腑調(diào)和、精神內(nèi)守。除此之外，耳穴也有其不可取代的優(yōu)勢(shì)：王煒等[16]、陳超等[17]學(xué)者發(fā)現(xiàn)中藥耳穴貼敷對(duì)糖尿病前期的干預(yù)能取得較好療效。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病前期的認(rèn)識(shí)

2.1 糖尿病前期的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì) 糖尿病前期，又稱糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，是處于糖尿病與正常糖代謝之間的一個(gè)階段，雖因血糖調(diào)節(jié)受損導(dǎo)致血糖升高，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)，IFG和IGT可單獨(dú)或合并出現(xiàn)。IFG反映了肝臟葡萄糖輸出量的增加，從而導(dǎo)致了空腹高血糖[18]。IGT反映了餐后胰島素分泌不足，被認(rèn)為是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的最早葡萄糖穩(wěn)態(tài)異常。糖尿病前期是糖尿病的高危狀態(tài)，影響著世界各地的不同人群，全球有3.52億成年人患有糖尿病前期，專家預(yù)測(cè)這一數(shù)字預(yù)計(jì)在2040年將增加到5.87億[19]。德黑蘭脂質(zhì)和葡萄糖研究[20]表明，德黑蘭每年有4%的成年人患有糖尿病前期。伊朗非傳染性疾病危險(xiǎn)因素第一次調(diào)查[21]結(jié)果顯示，44萬伊朗成年人有16.8%空腹血糖受損。2015年我國(guó)DM患病人數(shù)為1.096億，居全球首位。糖尿病前期是防止和延緩糖尿病發(fā)生的黃金時(shí)期，因此對(duì)糖尿病前期進(jìn)行有效的干預(yù)具有十分重要的意義。

糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ADA 2018年發(fā)布的《ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》，IFG為5.6 mmol/L≤空腹血漿葡萄糖水平≤6.9 mmol/L，IGT為7.8 mmol/L≤餐后2 h血漿葡萄糖水平≤11.0 mmol/L。

2.2 糖尿病前期的積極治療對(duì)延緩及阻斷糖尿病的發(fā)生意義重大 IGR是糖尿病的高危因素，研究表明成人中每5～10年就有25%～48%的IGR進(jìn)展為糖尿病，其中兼有IFG和IGT者風(fēng)險(xiǎn)最高[22]。IGR患者是糖尿病的后備軍，易出現(xiàn)大血管和微血管病變，心血管事件的發(fā)生率大大增加，故糖尿病前期的診斷和治療對(duì)預(yù)防心血管疾病具有重要意義[23]。糖尿病前期對(duì)糖尿病的進(jìn)展有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，生活方式的改變和較年輕的年齡是影響糖尿病前期回歸的最重要因素。目前公認(rèn)胰島素抵抗是造成糖尿病前期的“罪魁禍?zhǔn)住保深A(yù)糖尿病前期的最終目的是改善胰島β細(xì)胞功能，緩解病情進(jìn)展，避免糖尿病的發(fā)生[24]。目前對(duì)糖尿病前期的干預(yù)治療主要有生活方式干預(yù)以及藥物治療兩種。生活方式干預(yù)療效確切，相關(guān)研究表明，對(duì)高危人群進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)，能有效延遲、甚至阻斷糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病[25]。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》[26]中明確指出：針對(duì)糖尿病前期患者，在強(qiáng)化生活方式干預(yù)達(dá)6個(gè)月以上而血糖仍控制不達(dá)標(biāo)者，方可考慮藥物治療。

2.3 生活方式干預(yù)是糖尿病前期的主要治療方法 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，通過增加運(yùn)動(dòng)、適度減重等的生活方式干預(yù)可以延緩和預(yù)防2型糖尿病在糖尿病前期人群中的發(fā)生，大幅降低2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。早在20世紀(jì)80年代開展的大慶研究中顯示[27]：強(qiáng)化生活方式干預(yù)能顯著延長(zhǎng)IGR向糖尿病轉(zhuǎn)化的時(shí)間，對(duì)高危人群的生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低30%～50%，且效果可持續(xù)14年之久。美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目研究證實(shí)[28]：對(duì)糖尿病前期人群采用強(qiáng)化生活方式干預(yù)可使其進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低58%。芬蘭糖尿病預(yù)防研究以及印度糖尿病預(yù)防計(jì)劃也證實(shí)了生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病前期人群者的有效性及必要性。在歐洲、東亞等多個(gè)國(guó)家的糖尿病預(yù)防項(xiàng)目研究顯示，生活方式干預(yù)可降低IGR進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)達(dá)6年[29]。Ibrahim等[30]對(duì)社區(qū)糖尿病前期人群采取生活方式干預(yù)，分別從運(yùn)動(dòng)、飲食及行為改變方面進(jìn)行干預(yù)，研究表明生活方式干預(yù)可減少糖尿病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，生活方式干預(yù)的范圍較廣，包括均衡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量及戒煙限酒等，可有效延緩或阻斷2型糖尿病的發(fā)生。目前，生活方式干預(yù)是糖尿病前期的首先治療方法。

2.4 生活方式干預(yù)持續(xù)性欠佳，亟待新的干預(yù)方法 調(diào)整飲食、減輕體質(zhì)量、適度運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息等生活方式干預(yù)都被證實(shí)能夠改善胰島素敏感性和其他代謝指標(biāo)，從而有效延緩糖尿病的發(fā)生，還可獲得心血管疾病方面的較大受益[31]。然而，僅靠生活方式干預(yù)并不能預(yù)防大部分IGT患者進(jìn)展為糖尿病，對(duì)生活方式干預(yù)的持續(xù)性及有效性也存在爭(zhēng)議。大慶研究6年隨訪結(jié)果顯示[32]，盡管在糖尿病前期人群中進(jìn)行了生活方式干預(yù)，但仍有半數(shù)IGT患者進(jìn)展為糖尿病。美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目研究結(jié)果也提示[33]：減重成功能降低50%左右的糖尿病發(fā)生率，說明仍有一半成功減重的IGT患者仍將逐漸進(jìn)展為糖尿病。而且生活方式干預(yù)還面臨著難以長(zhǎng)期堅(jiān)持的問題。多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，大部分IGR患者會(huì)在研究結(jié)束后3年內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量反彈[34]。

目前我國(guó)糖尿病前期人群生活方式干預(yù)持續(xù)性欠佳[35]。首先，由于患者本身并無明顯的臨床癥狀，加之舊習(xí)難改和現(xiàn)實(shí)環(huán)境(應(yīng)酬、不定時(shí)加班、特殊職業(yè)等)的限制，糖尿病前期患者對(duì)生活方式干預(yù)有明顯的畏難情緒，依從性較差。還有研究[36]發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)的有效性會(huì)隨著時(shí)間的推移而下降，只有中等強(qiáng)度的干預(yù)才能在保證有效的前提下，為廣大糖尿病前期人群接受并長(zhǎng)期堅(jiān)持。

與此同時(shí)，目前針對(duì)糖尿病前期患者的健康教育主要是普適性飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)方案，而缺乏從個(gè)體的角度考慮患者對(duì)糖尿病前期的認(rèn)識(shí)、生活環(huán)境、工作性質(zhì)、飲食習(xí)慣、體質(zhì)類型等多方面的差異。因此，在糖尿病前期的治療中，不僅應(yīng)增加生活方式干預(yù)的宣傳力度，更需要尋找更多有效、針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)方法，尤其是簡(jiǎn)單易行、安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的干預(yù)方法，利于家庭和社區(qū)普遍開展與推廣，例如五行音樂療法及中醫(yī)耳穴貼敷等。