劉 震，郭利平

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

血管神經(jīng)性頭痛是由于顱內(nèi)外血管出現(xiàn)舒縮功能障礙和大腦皮質(zhì)功能失調(diào)所致血管異常性痙攣，引起顱內(nèi)血流阻滯不通或供血不足而產(chǎn)生的一種反復(fù)發(fā)作性頭痛[1]。主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)頭部鈍痛、刺痛、脹痛、搏動(dòng)性疼痛，多伴有視物模糊、失眠煩躁，頭痛劇烈時(shí)可有惡心嘔吐[2]。本病患病率約7．7%～18．7%，其中成年男性 1%～19%，成年女性 3%～29%。本病病程較長，纏綿難愈，其發(fā)作可與多種因素有關(guān)，包括各種理化因素的刺激，精神因素以及個(gè)體激素水平變化等[3]。血管神經(jīng)性頭痛在中醫(yī)學(xué)屬于頭痛、頭風(fēng)、腦風(fēng)、偏頭痛等范疇[4-5]。郭利平，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，臨床三十余載，尤擅治療心血管內(nèi)科疑難雜癥，對血管神經(jīng)性頭痛的診治見解獨(dú)到。筆者有幸跟師侍診，將其部分經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 詳審病因病機(jī)

頭痛一名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，此后歷代醫(yī)家均有所論述。如張仲景強(qiáng)調(diào)六經(jīng)受邪、邪客諸經(jīng)上逆而致頭痛。唐宋以前，頭痛多以外邪客居立論。自宋代以后，尤其是陳無擇頭痛三因說的提出，將外因內(nèi)因、不內(nèi)外因分為風(fēng)寒暑濕、氣血飲食、五臟氣郁3種，后世醫(yī)家才逐漸對內(nèi)因致病有了更深的認(rèn)識(shí)。李東垣指出外感與內(nèi)傷均可引起頭痛。明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》對頭痛病進(jìn)行總結(jié)說：“頭痛自內(nèi)而致者，氣血痰飲、五臟氣郁之病，東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也；自外而致者，風(fēng)寒暑濕之病，仲景傷寒、東垣六經(jīng)之類是也?！薄邦^為清陽之府”“諸陽之會(huì)”，頭居人體最高位，臟腑清陽之氣皆上注于頭，故“陽順于上而不逆，則無頭痛之患”。“腦為髓?！?，凡五臟六腑之精華皆上奉于腦。血管神經(jīng)性頭痛，多因于內(nèi)傷、臟腑功能虛損，復(fù)感六淫、飲食不節(jié)、情志不郁、女子經(jīng)事等多種因素而誘發(fā)。其病位在腦，多與肝、脾、腎三臟相關(guān)，風(fēng)、火、痰、瘀、虛為主要病理因素。郭教授認(rèn)為，血管神經(jīng)性頭痛發(fā)病機(jī)制與肝密切相關(guān)，多見肝經(jīng)熱盛，風(fēng)火上擾或肝陰不足，肝陽上亢證。頭為清空之竅，“巔頂之上，惟風(fēng)可到”，肝陽肝風(fēng)最易上擾清竅而致頭痛。或因腎精虧耗、髓海不足，或脾虛不振、氣血生化不足，或濕痰中阻、血瘀阻脈，而致清竅失養(yǎng)，清陽不升，濁陰不降，腦絡(luò)不利。郭教授認(rèn)為血管神經(jīng)性頭痛臨床所見癥狀往往相互交錯(cuò)，虛實(shí)夾雜，因此不能執(zhí)一方以論治，必須詳細(xì)辨證，隨癥化裁。

2 臨證診治特色

2.1 平肝潛陽，滋補(bǔ)肝腎 肝藏血，體陰而用陽，肝陰不足，肝陽獨(dú)亢，肝陽上擾可致肝陽頭痛。若內(nèi)風(fēng)上擾，首責(zé)之于肝，足厥陰肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，循行于巔頂，其支連目系。肝為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)上擾，肝郁不舒，皆可阻遏清陽上亢，濁陰下降，而導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。肝腎同源，精血相生，由于腎陰虛而引起肝陰虛，肝陽上亢，上擾清空，也可引起肝陽頭痛。腎藏精，主骨生髓，腎精虧耗，或久病及腎均可引起髓海不足，清竅失養(yǎng)而引起腎虛頭痛。因此，故郭教授臨證多采取疏肝解郁、平潛肝陽、清利肝膽、滋養(yǎng)肝腎之法，選用柴胡疏肝散、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、杞菊地黃湯加減治療。

2.2 補(bǔ)中益氣，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃 由于飲食不節(jié)，勞倦過度，思慮傷脾，或肝膽克脾犯胃，而致脾的運(yùn)化功能失調(diào)，則氣血生化不足。《雜病源流犀燭》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生。此蓋以腸胃為沖門之道路，氣之所以往來，氣虛不能上亢于巔頂，故頭痛?！睔馓搫t清陽不升，濁陰不降，血虛則不能上榮于腦而引起頭痛；脾主運(yùn)化水濕，脾虛而失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，積聚成痰，濕痰中阻、清陽不升則致痰濕頭痛。因此，郭教授用藥時(shí)時(shí)注重顧護(hù)脾胃，燥濕化痰，保存脾胃之津氣。若納差、苔膩者，選加蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等藥物芳香健牌、燥濕化痰；納差、嘔惡者，加半夏、竹茹、黃連、焦三仙和胃止嘔；便秘者，加枳實(shí)、檳榔理氣通腑。久病患者后期可見心脾氣血兩虛證，伴見神疲乏力、氣短懶言、失眠、健忘等，則應(yīng)補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，選用黃芪、茯苓、白術(shù)、黨參、白芍、炙甘草、川芎之品。

2.3 熟知經(jīng)絡(luò)，詳辨部位 頭為諸陽之會(huì)，手足三陽經(jīng)脈均循行頭面，厥陰經(jīng)亦上會(huì)于巔頂?！敖?jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)也”。風(fēng)、火、痰、瘀滯于經(jīng)脈，經(jīng)氣不利；或氣血虛弱、經(jīng)脈失于充養(yǎng)，均可出現(xiàn)循經(jīng)的頭痛，由于受邪經(jīng)絡(luò)的不同，頭痛的部位亦異，根據(jù)頭痛的部位，定所屬的經(jīng)絡(luò)、臟腑。頭痛在后頭部，一般屬太陽經(jīng)頭痛，若兼發(fā)熱惡寒者，則是太陽經(jīng)頭痛無疑。頭痛在兩側(cè)，一般多屬少陽經(jīng)頭痛，若兼寒熱往來者，則少陽經(jīng)頭痛可定。頭痛在前額，一般多屬陽明經(jīng)頭痛，若兼發(fā)熱口渴者，則陽明經(jīng)頭痛自明。因此，郭教授將經(jīng)絡(luò)與臟腑寒熱虛實(shí)有機(jī)地結(jié)合起來，對血管神經(jīng)性頭痛進(jìn)行辨證，然后投以相應(yīng)的方藥，療效卓著。

2.4 用藥靈巧，藥半功倍

2.4.1 重視風(fēng)藥 風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)；頭為諸陽之會(huì)，巔高之上，唯風(fēng)可至，故有“傷于風(fēng)者，上先受之”。高巔之上，借風(fēng)藥以載藥上達(dá)。借“風(fēng)”者善行的特性，用風(fēng)藥導(dǎo)引氣血調(diào)達(dá)，經(jīng)氣暢通。所以郭教授在辨證基礎(chǔ)上，夾外風(fēng)者選用荊芥、防風(fēng)、白芷、羌活、蔓荊子、桑葉、金銀花、葛根等藥；兼內(nèi)風(fēng)者多屬肝，故多選用天麻、鉤藤、白蒺藜、白僵蠶、石決明等。郭教授認(rèn)為，天麻藥性平和，功擅祛風(fēng)平肝、息風(fēng)止痙，凡頭痛諸證皆可應(yīng)用。鉤藤、白蒺藜平肝祛風(fēng)又能清利頭目，擅治風(fēng)陽上亢之頭目脹痛、頭昏眩暈等。

2.4.2 循經(jīng)用藥 用引經(jīng)藥直達(dá)病所。如太陽經(jīng)頭痛用川芎、羌活、蔓荊子、葛根；陽明經(jīng)頭痛用白芷；少陽經(jīng)頭痛用柴胡、黃芩；厥陰經(jīng)頭痛用藁本、防風(fēng)、吳茱萸；太陰經(jīng)頭痛加半夏；少陰經(jīng)頭痛加細(xì)辛。其中川芎可入太陽、少陽兩經(jīng)，白芷入陽明經(jīng)，二藥相合，引領(lǐng)諸藥通達(dá)三陽經(jīng)脈驅(qū)邪，使邪氣無所流竄，邪氣去而頭痛自安。同時(shí)此二味藥又均是治頭痛要藥。川芎性味辛溫，《本草綱目》即認(rèn)為“此藥上行，專治頭腦諸疾”。張?jiān)馗u(yù)其“上行頭目，下行血海，能散肝經(jīng)之風(fēng)，治少陽、厥陰經(jīng)頭痛及血虛頭痛之圣藥也”。據(jù)現(xiàn)代藥理研究顯示[6]，川芎具有抑制血小板激活、防治腦缺血、保護(hù)血腦屏障、改善血液流變性、抗脂質(zhì)氧化、改善微循環(huán)等，達(dá)到止痛的作用。白芷其性味辛溫，能入陽明胃經(jīng)，又能祛風(fēng)止痛，《本草求真》言其“能治陽明頭面諸疾，如頭目昏痛，眉棱骨痛”?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明白芷具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝血、抗氧化等多種藥理活性[7]。故郭教授在治療血管神經(jīng)性頭痛時(shí)多兩味藥物聯(lián)合使用。

2.4.3 善用活血藥、蟲類藥及藤類中藥 血管神經(jīng)性頭痛易反復(fù)發(fā)作，頭痛部位較固定，遇情緒變化癥狀加重。因肝郁氣滯，久病成瘀、久病入絡(luò)，故氣血瘀滯，不通則痛。郭教授將活血化瘀貫穿始終。因此常選用白芍、丹參、延胡索、桃仁、紅花、牛膝等活血通絡(luò)止痛之品。

由于蟲類藥搜風(fēng)力強(qiáng)，止痙、止痛，且破血逐瘀，郭教授善用蟲類藥，故常選用白僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣等息風(fēng)止痙，白僵蠶、蟬蛻并能疏散肝經(jīng)風(fēng)熱。全蝎《本草綱目》謂：“蝎乃治風(fēng)要藥，俱應(yīng)加以用之?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示全蝎具有鎮(zhèn)痛、抗凝、對腦血管有較好的擴(kuò)張和調(diào)節(jié)作用，從而改善顱內(nèi)供血供氧[8]。蜈蚣為息風(fēng)定痙、攻毒散結(jié)之要藥。藥理學(xué)研究提示，蜈蚣具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗驚厥的作用[9]。白僵蠶為平肝息風(fēng)、涼血鎮(zhèn)驚止痛之要藥，既可用于表散風(fēng)熱，又可用于息風(fēng)涼血。藥理學(xué)研究表明白僵蠶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抑制血小板聚集，降低血黏度，降低外周血管、腦血管阻力，改善微循環(huán)，提高心腦組織缺氧耐受力[10]。藤類中藥善走經(jīng)絡(luò)，有祛風(fēng)濕、解筋攣、活血通絡(luò)的功效，郭教授常用雞血藤、鉤藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、大紅藤等。正如《本草綱目》所言“藤類最善行血通絡(luò)”。

3 典型病案

患者男性，24歲，2018年3月14日來診。右側(cè)眉棱骨、太陽穴處呈抽掣樣痛，反復(fù)疼痛2年。疼痛劇烈，多于上午發(fā)生，持續(xù)時(shí)間1～5 h。痛時(shí)不能做任何工作，同時(shí)還伴有心煩，惡心。納寐可，小便黃，大便可。舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑。查血壓120/80mmHg（1mmHg≈0．133kPa，下同），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。郭教授辨證為內(nèi)傷頭痛（肝陽上亢證），西醫(yī)診斷為血管神經(jīng)性頭痛。治以平肝清熱，息風(fēng)通絡(luò)，處方：天麻 10 g，鉤藤 15 g，石決明 15 g，白芍 15 g，柴胡 15 g，黃芩 10 g，川芎 10 g，炙甘草 6 g，白芷15 g，薄荷 15 g，葛根 15 g，雞血藤 12 g，丹參 15 g，蔓荊子10 g，蜈蚣1條，全蝎6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。2診：頭痛程度減輕，頭痛發(fā)作時(shí)間也縮短，痛時(shí)可從事其他活動(dòng)。在原方基礎(chǔ)上，加用海風(fēng)藤12 g，青風(fēng)藤12 g，再服7劑。后隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按語：天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)，解痙止痛；方中白芍和肝血，養(yǎng)肝陰，濡筋脈，緩急止痛；柴胡引藥入經(jīng)，黃芩清泄肝熱，川芎活血通竅，甘草調(diào)和諸藥，延長藥效，同白芍配伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰益血，可治攣急；全蝎、蜈蚣散瘀通絡(luò)，息風(fēng)止痙，以定痛。丹參、雞血藤、蔓荊子、薄荷和血行血，清利頭目。柴胡、黃芩少陽頭痛引經(jīng)藥，白芷、葛根陽明頭痛的引經(jīng)藥，四者作為引經(jīng)藥引領(lǐng)諸藥直達(dá)病所。全方共奏平肝潛陽、息風(fēng)瀉火、止痛行氣之效。2診患者自述改善明顯，故加用海風(fēng)藤、青風(fēng)藤增強(qiáng)解痙活血通絡(luò)之效。