劉文軍教授運(yùn)用升降散加減治療慢性腎炎驗(yàn)案1則*

許琳潔，劉文軍

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100053）

劉文軍教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，師從國醫(yī)大師薛伯壽教授。劉教授繼承薛教授調(diào)暢氣血、升清降濁之思想經(jīng)驗(yàn)，精研傷寒、溫病等中醫(yī)經(jīng)典，在治療慢性腎炎的臨床應(yīng)用中融會貫通、發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新，每獲良效。慢性腎炎中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，涉及臟器虛損及相關(guān)病理因素龐雜，治療頗為棘手，劉教授對其有較成熟的認(rèn)識和完整的辨證論治思路。品其奧，悟其道，現(xiàn)結(jié)合病案1則將劉文軍教授運(yùn)用升降散加減治療慢性腎炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

慢性腎炎是慢性腎小球腎炎的簡稱，為臨床常見腎臟疾病。其病程進(jìn)展緩慢，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要表現(xiàn)，且可導(dǎo)致不同程度的腎功能減退，屬于具有腎功能惡化傾向及有可能最終發(fā)展為慢性腎衰竭的腎小球疾病[1]。其屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“水腫”“風(fēng)水”“虛勞”“腰痛”等范疇，中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑，本虛標(biāo)實(shí)，治療頗為棘手。

劉文軍教授結(jié)合經(jīng)典及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性腎炎在發(fā)病早期，多為肺感外邪、內(nèi)伏于腎，多為實(shí)證；中期氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)逆亂，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；病程遷延，久病入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，此期多為虛實(shí)夾雜；后期臟器虧虛，以虛癥為主。該病以外邪、濕熱、血瘀為標(biāo)；又肺、脾、腎三臟不足為本，其中以脾腎兩虛為主，互為因果，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜?？梢娫摬〖扔蟹盀榛?，又有氣機(jī)升降失常，兼有絡(luò)脈瘀阻。體內(nèi)津液的輸布排泄及血液的運(yùn)行均依賴于正常的氣機(jī)運(yùn)行，并通過各個(gè)臟腑的協(xié)同氣化得以實(shí)現(xiàn)。若氣的升降出入失常，或臟腑功能失調(diào)，則會導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化失常，水飲內(nèi)停，水濕泛溢肌膚，故見水腫；氣機(jī)運(yùn)行不暢亦可導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，血行脈外則見血尿。肺為五臟之華蓋，主宣發(fā)肅降，而慢性腎炎多由肺感外邪引起，肺氣被扼，上焦水液無法下輸膀胱，風(fēng)水相搏，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，進(jìn)一步影響水液循行。慢性腎炎多以補(bǔ)益脾腎作為基本治療法則[2]，而劉教授發(fā)現(xiàn)單純補(bǔ)益并不能收到滿意的臨床療效，而需以疏散外邪、升清降濁，調(diào)和氣血，故臨床多用升降散，使氣通血和，上清下達(dá)，每多奏效。劉教授通過臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為此方一從伏邪立論，二從升降立論，三從絡(luò)病立論。治病求本，從以上病機(jī)論治，確立解表祛邪、升清降濁、調(diào)氣活血之法，對慢性腎炎的治療有重要的臨床意義。

升降散，又名太極丸，中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域深得諸多醫(yī)家推崇，臨床應(yīng)用廣泛。其最早見于明代龔?fù)①t《萬病回春》所載的內(nèi)府仙方，主治：“腫項(xiàng)，大頭痛，蛤蟆瘟病”；明代張鶴騰《傷暑全書》中將其列為治暑良方；后清代陳良佐“改份量、變服法”，改名為“救濟(jì)災(zāi)黎賠賑散”，主治拓展為三十六股熱疫；葉霖《傷暑全書》增訂完成“升降散”命名更迭；清代溫病大家楊栗山結(jié)合自身臨床診療經(jīng)驗(yàn)，博采眾方，于《傷寒溫疫條辨》中，將此方再次更名為“升降散”，稱：“瘟病總計(jì)十五方……而升降散，其總方也，輕重皆可酌用。”[3]其宣上導(dǎo)下，善調(diào)臟腑氣血升降，令陰陽調(diào)和以恢復(fù)臟腑功能。其中白僵蠶、蟬蛻主升，可散邪解表、搜剔經(jīng)絡(luò)、升陽中之清陽；姜黃、大黃主降，可通腑降濁，降陰中之濁陰。4藥合用，既可疏散外邪，又可通利三焦、升清降濁、調(diào)氣活血。慢性腎炎患者病程較長，病情遷延，導(dǎo)致脾腎虧虛；脾腎虛衰，運(yùn)化無力，加之肺感外邪，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)升降失常；濕性黏滯留戀，阻礙氣機(jī)，使氣機(jī)逆亂；病程遷延，久病入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻。急則治其標(biāo)，劉教授謹(jǐn)守病機(jī)，善用升降散疏散外邪，升清降濁，調(diào)氣活血；緩則治其本，后期氣血調(diào)和，濕熱之邪漸消，則多補(bǔ)益脾腎，加以健脾益腎之藥。臨床又多加用小柴胡湯，取其調(diào)和之功糾正患者之虛實(shí)并見，以平其陰陽，達(dá)到標(biāo)本同治之目的。綜上所述，此方意在升清降濁，和解分消，調(diào)暢氣血，以助脾腎恢復(fù)，六腑通利，給諸邪以出路，氣血調(diào)和，病乃能和。

臨證之時(shí)，劉教授常根據(jù)不同癥狀加減用藥，常用黃芪、太子參益氣健脾、生津潤肺；益母草、鱉甲、丹參活血通絡(luò)、去瘀生新；車前草清熱滲濕、利水消腫；白茅根、石韋利尿通淋、涼血止血；麥門冬、衛(wèi)矛滋陰清熱；白花蛇舌草、半枝蓮涼血祛濕清熱解毒；杜仲、牛膝強(qiáng)腰膝壯筋骨。又慢性腎炎的病程中，咽部感染是誘發(fā)及加重的重要原因，故劉教授常用自擬清肺滋陰利咽方（玉蝴蝶、胖大海、金銀花、麥門冬等），囑患者泡水代茶飲，進(jìn)一步提高了臨床療效。

王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中寫道：“治病之要訣，在于明白氣血，無論外感內(nèi)傷……所傷者無非氣血”；《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”、“升降出入，無器不有”，均強(qiáng)調(diào)氣機(jī)的升降出入運(yùn)動在人體生命活動中的重要地位。臟腑功能和氣機(jī)的正常是人體新陳代謝、維持生命活動的基礎(chǔ)，亦是健康的根本。因此，劉教授臨床治療慢性腎炎非常重視調(diào)暢氣血。筆者隨劉教授臨診，觀察其運(yùn)用升降散，總而針對不同病機(jī)，或加、或減、或復(fù)方，靈活變化，不僅擴(kuò)大了該方的應(yīng)用范圍，也提高了治療不同病證的療效。

在升降散用藥變化上，劉教授常以“酒大黃”代替“生大黃”以降低寒性，一者能減緩其寒涼及攻下之性，避免寒涼傷正之弊；二者原方有酒，用酒大黃有遵原方之義。在藥物劑量上，劉教授一般用白僵蠶 8～10 g，蟬蛻 4～6 g，姜黃 8～10 g，酒大黃 3～6 g，以取其調(diào)暢氣機(jī)之意。藥量雖輕，但用方精密，君臣搭配精妙，亦可避免藥物過量致郁之弊。

通過現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白僵蠶提取液有明顯的鎮(zhèn)靜、抗凝、抗驚厥、改善微循環(huán)的作用[4]；蟬蛻醇提取物具有較強(qiáng)抗炎、抗氧化、免疫抑制及抗過敏作用[5]；大黃含有大黃酸、大黃酚、大黃素等成分，具有較強(qiáng)的抗感染、止血、抑制流感病毒等作用[6]；姜黃素能夠調(diào)控炎癥反應(yīng)中皮質(zhì)類固醇的活性，成為其抗炎作用的一個(gè)新靶點(diǎn)[7]。

綜上所述，劉文軍教授在升降散之上，或加用清熱祛濕之品，或加用補(bǔ)氣養(yǎng)陰之藥，使氣機(jī)得暢，濕熱得化，氣通血活，病乃能和。

2 典型病案

患者男性，17歲，學(xué)生，2018年7月3日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫6個(gè)月，加重1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，于外院檢查尿蛋白（2+），尿潛血（3+），腎功能未見明顯異常，診斷為慢性腎炎。未行腎穿刺明確病理類型，未應(yīng)用激素及免疫抑制劑療。1個(gè)月前患者雙下肢水腫加重，因沒有影響正常生活未予重視。既往史：高血壓病史半年余；否認(rèn)其他相關(guān)病史。查體：血壓 135/75 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同）；心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常；雙下肢中重度凹陷性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（PRO）：200 mg/dL，隱血（ERY）：250/μL，紅細(xì)胞（RBC）：1 472．0 個(gè)/UL，紅細(xì)胞高倍視野（RBC-M）：264．96 個(gè)/HP；24 h 尿蛋白定量（24 h-UTP）：500．00 mg/24 h；肝、腎功能、風(fēng)濕常規(guī)、凝血4項(xiàng)、ANA抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜+滴度結(jié)果未見異常?，F(xiàn)癥見：雙下肢中重度水腫，口干口苦，咽干，呃逆，煩躁，腰酸，乏力，納差，偶頭痛，無頭暈，眠可，小便色深、有泡沫，大便黏，每2日1行，體質(zhì)量未見明顯變化。舌淡紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。劉教授根據(jù)患者病情，西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)診斷：水腫（氣機(jī)逆亂，濕熱內(nèi)蘊(yùn)），方選升降散加減，藥用：蟬蛻6 g，麩炒白僵蠶10 g，姜黃 6 g，酒大黃（后下）3 g，炒薏苡仁 30 g，黃柏 12 g，蒼術(shù) 10 g，川牛膝 10 g，白茅根 30 g，鬼箭羽10 g，石韋30 g，太子參10 g。水煎取汁400 mL，每日1劑，早晚餐后溫服。西藥予鹽酸貝那普利片10 mg，每天1次，控制血壓。

2018年8月7日2診。癥見：雙下肢水腫、咽干、乏力、腰酸等癥狀均較前減輕，頭痛，偶口干。納差，眠可，小便泡沫減少，大便調(diào)。舌淡紅，苔白微厚，脈滑微數(shù)。查體：血壓127/70 mmHg；心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常；雙下肢輕度凹陷性水腫。復(fù)查尿常規(guī)：PRO：70 mg/dL，ERY：250/μL，RBC：210．6 個(gè)/UL，RBC-M 37．91 個(gè)/HP；24h-UTP：396．00 mg/24 h；肝、腎功能未見明顯異常。劉教授根據(jù)患者病情變化，調(diào)整方劑為：上方去太子參，加生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，車前草30 g，增加利水消腫之功效。西藥仍以鹽酸貝那普利片10 mg，每日1次，控制血壓。

診療期間患者一直堅(jiān)持服用中藥湯劑，多次復(fù)診，至2019年1月11日復(fù)診時(shí)雙下肢水腫、乏力、腰酸癥狀明顯緩解，未訴明顯不適。舌淡紅、苔薄白，脈弦。查體：血壓122/65 mmHg；心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。復(fù)查尿常規(guī)：PRO：（-），ERY：75/uL，RBC：28．9 個(gè)/UL，RBC-M：5．20 個(gè)/HP；24 h-UTP：289．00 mg/24 h；肝、腎功能未見明顯異常。劉教授根據(jù)患者病情酌情調(diào)整藥物，后即以升降散加減緩圖收功。

按語：根據(jù)患者病史、癥狀及舌脈，考慮其氣機(jī)逆亂、濕熱內(nèi)蘊(yùn)?；颊邽榍嗄昴行裕A賦不足，脾腎虧虛。脾為后天之本，主運(yùn)化水濕；腎為先天之要，主司人體水液代謝，脾腎虧虛故水液運(yùn)化失常，水濕泛溢肌膚，發(fā)為水腫。另脾腎氣虛可見腰酸、乏力等癥；正氣不足，臟腑虛衰，無力運(yùn)化，加之濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，阻礙氣機(jī)，以致升降失司，清濁逆亂，故上見口干口苦、咽干、頭痛；下見雙下肢水腫、蛋白尿、血尿，清陽上不得清利，濁陰下不得潛降，故單純補(bǔ)益不能取效，需要調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，使氣通血活，病乃能安。

3 討論

慢性腎炎誘發(fā)因素多、治療難度大，病程長且發(fā)展緩慢，在病發(fā)早期無明顯不適[8]。若患者未能得到及時(shí)有效治療，加之對影響疾病進(jìn)展因素的忽視，隨著病癥持續(xù)發(fā)展，腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)陡增，將對患者日常生活造成嚴(yán)重影響[9]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎炎的治療主要從控制血壓、調(diào)控蛋白尿、避免腎臟損傷和相關(guān)免疫抑制等治療延緩疾病進(jìn)展[10]。在中醫(yī)治療方面，王維英教授擅于從風(fēng)論治，祛風(fēng)除濕、疏風(fēng)清熱治療蛋白尿、血尿[11-12]。劉文軍教授則從疏散外邪、通利三焦、調(diào)氣活血出發(fā)，以升降散為基礎(chǔ)方加減化裁治療，臨床療效顯著，為中醫(yī)診療提供了新的思路。