針刺補瀉效應(yīng)的影響因素探析

黃紅葉，劉 蕓，許昊純，郭燦燦，何玲玲，陳采益

（福建中醫(yī)藥大學針灸學院，福建 福州350122）

《靈樞·九針十二原》記載：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之”，根據(jù)此原則，針刺補瀉手法應(yīng)運而生，并且成為臨床中提高針刺療效的重要因素。 目前臨床上大部分人認為：針刺補瀉手法與針刺效應(yīng)具有正相關(guān)性，即施用于人體時，補法總偏于補，瀉法總偏于瀉。 如此“虛證只可用補法，實證只可用瀉法”便成為了人們固定思維。 但機械地把手法劃分為補與瀉兩類動作，導致人們過于關(guān)注補瀉手法的本身，從而忽略了對其他影響因素的考量，因此本文就影響針刺補瀉的相關(guān)因素進行探析，以進一步理解針刺補瀉效應(yīng)產(chǎn)生的機理。

1 手法與針刺補瀉效應(yīng)的正向關(guān)聯(lián)作用

補瀉手法是針對虛實偏頗的機體進行補虛瀉實的操作，而虛實作為一個哲學概念，涵蓋了眾多方面。 單從經(jīng)絡(luò)方面而言，經(jīng)脈病候中氣有余與氣不足的不同表現(xiàn)就是疾病虛實明確的體現(xiàn)，這說明了古人已經(jīng)觀察并掌握疾病虛實的區(qū)別，且更進一步提出“補瀉反則病益篤”的觀點，意在說明辨別疾病虛實對于選擇補瀉針法的重要性。 亦由于補瀉手法對針刺補瀉效應(yīng)有著重要的影響，因此明確疾病虛實應(yīng)當成為使用補瀉手法的前提。 現(xiàn)代諸多研究結(jié)果也證實了這一點：張英英等［1］通過針刺自發(fā)性高血壓（SHR）大鼠太沖穴，觀察到運用捻轉(zhuǎn)補法刺激后的大鼠收縮壓與舒張壓較針刺前有所升高，而捻轉(zhuǎn)瀉法組的收縮壓、舒張壓均產(chǎn)生出相反的效應(yīng)；鄭魁山等［2］對失血性休克家兔行熱補與涼瀉手法后，發(fā)現(xiàn)兩種手法的作用效應(yīng)存在明顯差異，熱補手法能夠升高失血性休克家兔的血壓，而涼瀉手法則與之相反；關(guān)景芳等［3］通過實驗發(fā)現(xiàn)針刺小鼠足三里后，行捻轉(zhuǎn)補法在一定程度上增加了小鼠機體能量的生成，同時也提高了小鼠腺嘌呤核苷三磷酸的分解利用率，捻轉(zhuǎn)瀉法則表現(xiàn)出顯著的相反效果。

以上實驗均表明：捻轉(zhuǎn)補法可逆轉(zhuǎn)機體低下的狀態(tài)，而捻轉(zhuǎn)瀉法則可起到抑制機體亢進的效果，手法與補瀉效應(yīng)之間存在明確的正相關(guān)性。 在這種情況下明晰“補瀉反則病益篤”的重要性不言而喻，因此辨別疾病的虛實并施以正確的補瀉手法，即精確診斷并給予精準治療應(yīng)當成為針刺治療中的關(guān)鍵步驟。 精確診斷可以通過疾病的外在表現(xiàn)而明確確定，但目前對于精準治療的研究尚未完全清晰，其涉及的眾多細節(jié)，如捻轉(zhuǎn)手法之幅度大小、所施力度之輕重、捻轉(zhuǎn)頻率之快慢皆缺乏明確量化標準。這也提示我們?nèi)粢羁贪盐铡把a瀉”的精髓，這些細節(jié)之處值得深入研究。

2 機體狀態(tài)可影響針刺補瀉效應(yīng)的差異

由于補瀉手法缺乏量化標準，導致后世醫(yī)家無法完全參照古人針灸手法，從而在不同的理論指導下創(chuàng)造出各類具有個人鮮明特點的補瀉手法。 但各類補瀉手法存在不同乃至相悖的操作［4］，如何若愚［5］提出：“男子左瀉右補，女子右瀉左補”，徐鳳［6］則言：“男子者，大指進前左轉(zhuǎn)，呼之為補，退后右轉(zhuǎn)，吸之為瀉……女子者，大指退后右轉(zhuǎn)，吸之為補，進前呼之為瀉”。 為何二者均能起效？ 這是否說明了補瀉效應(yīng)并非只受到補瀉手法的影響？

高希言［7］認為針刺補瀉具有相對特異性，而補瀉作用則取決于機體接受針刺時的機能狀態(tài)。 此論提示了人體不同的機體狀態(tài)在補瀉手法的普適性下發(fā)揮其作用：即機體處于低下狀態(tài)時，無論補瀉均可使機體狀態(tài)亢奮；機體處于亢奮狀態(tài)時，無論補瀉均可使機體狀態(tài)低下。 這正說明了除補瀉手法外，機體狀態(tài)也是補瀉效應(yīng)產(chǎn)生的關(guān)鍵，現(xiàn)代的研究結(jié)果也印證了這個觀點：

楊芳媛等［8］發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補法和瀉法均能降低自發(fā)性高血壓大鼠的血壓（P＜0.05）。劉煒等［9］通過對應(yīng)激性高血壓大鼠“太沖穴”施以針刺捻轉(zhuǎn)補瀉后，發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補法和瀉法均可降低大鼠的收縮壓，同時升高大鼠血漿中的乙酰膽堿含量。郭秋蕾等［10］觀察到捻轉(zhuǎn)補法和瀉法在降低SHR 大鼠血壓同時，也降低了大鼠腎素-血管緊張素升壓軸與升高降壓軸的表達量。戰(zhàn)河等［11］發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補法和瀉法皆能有效地降低自發(fā)性高血壓大鼠的收縮壓，同時還能明顯升高大鼠頂葉皮質(zhì)5-HT 的含量（P＜0.05）。劉煒等［12］發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補法和瀉法不僅降低應(yīng)激性高血壓大鼠的血壓，還使大鼠血漿Ach、動脈NOS 及動脈cGMP含量升高。王赫等［13］發(fā)現(xiàn)針刺補法及瀉法均能有效地降低SHR 大鼠血壓。 王偉等［14］通過對血虛證模型大鼠行捻轉(zhuǎn)補法和瀉法，使大鼠的血紅蛋白、血清鐵蛋白及血清ATP 酶活性均升高。 徐敏等［15］觀察到提插補法和瀉法均可提高血虛證家兔血清鐵蛋白的含量，并能降低總鐵結(jié)合力。 周海燕等［16］發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的“燒山火”與“透天涼”手法均能降低熱證模型家兔的肛溫與血清ET 含量。 杜小正等［17］在缺血性中風偏癱患者身上，觀察到捻轉(zhuǎn)補法和瀉法均能夠改善患者上下肢遠近端的肌力。 王洪德［18］同樣發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補瀉手法，均能明顯提高急性缺血性中風偏癱患者的肢體肌力，效果優(yōu)于單純針刺。

以上研究結(jié)果說明：不論補法和瀉法均可用于虛證或?qū)嵶C，即使補瀉反用也能夠起到治療作用。雖然補瀉手法有調(diào)衡作用，但補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生絕不僅僅依賴于補瀉手法的調(diào)控，機體狀態(tài)也能影響針刺補瀉效應(yīng)。 治療過程中機體狀態(tài)對補瀉效應(yīng)的影響若超越補瀉手法作用，在機體狀態(tài)自身的調(diào)節(jié)下，即使補瀉反用也均能產(chǎn)生相同作用。 這也許就可以解釋為何何若愚與徐鳳之間捻轉(zhuǎn)方向完全相反的補瀉操作，卻依然能起到補虛瀉實的作用。

雖機體能夠進行自我調(diào)節(jié)，但補瀉手法始終對補瀉效應(yīng)存在影響，因此并非所有的補瀉手法反用都能產(chǎn)生相同治療作用，如多位學者發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補法并不能有效降低高血壓大鼠的血壓，而捻轉(zhuǎn)瀉法的降壓作用明顯優(yōu)于捻轉(zhuǎn)補法。 其中，孫靜文等［19］發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)瀉法較捻轉(zhuǎn)補法更能提高自發(fā)性高血壓大鼠腎組織NO、NOS 的表達水平；其在另一實驗中也發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)補法對大鼠TGF-β1 表達量無明顯影響，而捻轉(zhuǎn)瀉法則可明顯降低TGF-β1 表達量［20］。 井明鑫等［21］發(fā)現(xiàn)行捻轉(zhuǎn)補法后應(yīng)激性高血壓大鼠的血清vWF、下丘腦ET 含量與針刺對照組比較無顯著性差異，行捻轉(zhuǎn)瀉法后大鼠的血清vWF、下丘腦ET含量則與捻轉(zhuǎn)補法組比較有顯著性差異。 田艷鵬等［22］觀察到捻轉(zhuǎn)瀉法較捻轉(zhuǎn)補法更能降低SHR 大鼠腎組織VEGF 的表達水平。 王麗等［23］同樣發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)瀉法不僅能夠緩解大鼠高血壓狀態(tài)，還能提高大鼠CGRP、NO 的含量；與之相反，捻轉(zhuǎn)補法對大鼠CGPR、NO 含量表達無影響。

由于針刺補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生與機體狀態(tài)有密切關(guān)系，而機體是一個龐大的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，因此研究人體不能單純地分離出某一要素進行實驗研究［24］，故片面強調(diào)手法或機體狀態(tài)中任何一方面，勢必都會使補瀉效應(yīng)產(chǎn)生偏差。 因此只有精確診斷，充分考慮機體狀態(tài)等因素的影響，選擇適當?shù)难a瀉手法才能使針刺治療效果最大化。

3 穴-效網(wǎng)絡(luò)模型下的針刺補瀉

針灸隸屬于體表醫(yī)學的范圍，其中腧穴作為臟腑經(jīng)絡(luò)氣血轉(zhuǎn)輸出入的特殊部位，與經(jīng)絡(luò)臟腑有著密切關(guān)系。 臟腑病變可從經(jīng)絡(luò)反應(yīng)到相應(yīng)腧穴，同時腧穴也可以通過“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的遠道作用及特定穴的特殊作用來治療相應(yīng)臟腑的疾病。 由于腧穴在結(jié)構(gòu)和功能上的特異性是針刺經(jīng)絡(luò)學說中重要的理論之一［25］，且腧穴的治療作用是我們臨床選穴首要考慮因素，因此考慮腧穴與補瀉效應(yīng)之間的聯(lián)系顯得尤為重要；同時腧穴較之所歸經(jīng)絡(luò)更為可控、單一，也導致了針灸臨床試驗多以此為研究基點。 因此，關(guān)于針灸機理研究絕大多數(shù)圍繞“穴-效”模型展開，意在闡明對特定腧穴的針灸補瀉刺激與相應(yīng)功效的關(guān)聯(lián)性，穴位自身的生理特性決定了穴位對靶器官的偏補或偏瀉效應(yīng)。 下述實驗印證了這個觀點：

孫國杰等［26］發(fā)現(xiàn)不論大鼠處于何種胃運動狀態(tài)， 針刺大鼠足三里與內(nèi)關(guān)均可以促進胃運動，針刺中脘與氣海則抑制胃運動，即足三里與內(nèi)關(guān)對胃運動的效應(yīng)方向固定偏補，中脘與氣海則固定偏瀉。任彬彬［27］發(fā)現(xiàn)電針心俞對心正常狀態(tài)、抑制（普萘洛爾狀態(tài)）與興奮（異丙腎上腺素狀態(tài)）的大鼠均起抑制作用，電針胃俞則對胃正常狀態(tài)、抑制（克倫特羅狀態(tài)）與興奮（普萘洛爾狀態(tài)）的大鼠均起抑制作用。余芝等［28］通過觀察電針天樞、曲池、上巨虛對正常、饑餓、給予M 受體激動劑／拮抗劑和β 受體激動劑／拮抗劑大鼠胃運動的影響發(fā)現(xiàn)： 電針天樞抑制大鼠的胃運動，而電針曲池和上巨虛則興奮大鼠的胃運動。張娜等［29］同樣發(fā)現(xiàn)電針天樞對處于正常狀態(tài)、運動亢進和運動抑制狀態(tài)的大鼠空腸運動也均起抑制效應(yīng)。王海萍等［30］在觀察大鼠空腸消化間期各時相移行性復合運動（MMC）Ⅱ－Ⅲ相時，發(fā)現(xiàn)針刺天樞能在不同程度上抑制正常大鼠的腸電和腸運動，使大鼠腸電快、慢波及腸運動的頻率和幅值均降低。于文靜等［31］也發(fā)現(xiàn)電針天樞對處于不同胃運動狀態(tài)大鼠的胃運動起抑制效應(yīng)，尤其在胃運動興奮狀態(tài)下，其抑制效應(yīng)最為明顯。

以上實驗均表明：穴位與靶器官之間存在固定的效應(yīng)方向，這種效應(yīng)方向決定了穴位對靶器官的補瀉效應(yīng)。 穴位功效固然存在雙向調(diào)節(jié)性，但這不能以此說明其功效的不確定性。 隨著機體外在表現(xiàn)之虛實差異，任意穴位刺激均可起到補虛瀉實的作用，此時固然沒有特意追求手法的補瀉作用或是甚至無意識地使用了相反的手法，但由于穴位的雙向調(diào)控能力，對立的手法可以起到相互調(diào)節(jié)的作用，使得原本不主要表現(xiàn)出來的調(diào)節(jié)效應(yīng)，在某些特殊情況下得以發(fā)揮。 如秦慶廣等［32］發(fā)現(xiàn)針刺天樞增加了便秘模型大鼠遠端結(jié)腸運動的頻率和波幅，同時降低了腹瀉模型大鼠空腸運動的頻率和波幅。雖然臨床普遍認為天樞可促進腸蠕動，但是在腹瀉大鼠模型中，穴位的雙向調(diào)控能力使天樞原本不表現(xiàn)出的抑制腸蠕動功效得以發(fā)揮，在此種特殊情況下，天樞能夠抑制腸蠕動。

與穴位特性不同，補瀉手法與機體狀態(tài)只能對針刺補瀉效應(yīng)產(chǎn)生量的改變，而不能從根本上改變補瀉的方向。 朱兵［33］在穴位效應(yīng)特征的探討中提到，在少數(shù)的神經(jīng)節(jié)段，穴位與靶器官之間存在聯(lián)系，這種聯(lián)系是穴位產(chǎn)生“特異性”的基礎(chǔ)。 穴位的特異性是固有的，而這種特異性決定了即使在上述刺激累積后顯示出與以往不同的功效時，一旦刺激量的減弱或消失，仍會回到穴位功效與靶器官之間的“最初設(shè)定”，也就是說穴位的特性決定了補瀉的方向，這也就解釋了為何不同狀態(tài)的機體在針刺相同穴位后得到相同的補瀉效應(yīng)。 這個現(xiàn)象提示我們對穴位的研究以及臨床選穴應(yīng)當綜合考慮穴位的特異性以及穴位與靶器官的效應(yīng)方向。

上述種種實驗，均立論于腧穴的個性化與普適化功能，很好地詮釋了腧穴如何接受刺激從而表達效應(yīng)的過程。 但我們不難發(fā)現(xiàn)針刺實驗研究多局限于天樞、足三里、胃俞等幾個穴位，那么上述結(jié)論是總結(jié)上述少數(shù)幾類特定穴的特異性，還是普遍適用于每一個腧穴？ 若上述結(jié)論已然成為公認的學術(shù)共識，為何臨床仍只以這幾個特定腧穴為研究對象？這也許是我們今后研究腧穴特性的關(guān)鍵翹板。

4 小 結(jié)

綜上所述，針刺補瀉效應(yīng)的影響因素主要包括補瀉手法、機體狀態(tài)和穴位特性三個方面：以手法為切入點看來，補法可促進機體亢進，瀉法則可抑制機體亢進，在補瀉手法的影響下，補瀉效應(yīng)與補瀉手法之間可形成明確的正相關(guān)性；機體狀態(tài)對補瀉效應(yīng)的影響，體現(xiàn)于機體處于低下狀態(tài)時，無論補瀉均可使機體狀態(tài)亢奮，機體處于亢奮狀態(tài)時，無論補瀉均可使機體低下，這說明補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生在一定情況下依賴于機體狀態(tài)自身的調(diào)節(jié)；而從穴位特性考慮，穴位與靶器官之間存在的聯(lián)系是構(gòu)成穴位特異性的基礎(chǔ)，且決定了穴位對靶器官的補瀉效應(yīng)。

臨床上補瀉效應(yīng)與針刺療效密切相關(guān)。 但目前為止，影響補瀉效應(yīng)最主要的因素還沒有明確的定論，臨床尚未形成統(tǒng)一的共識，且缺乏量化標準的補瀉手法加大了臨床實現(xiàn)精準治療的難度。 此種情況下，臨床應(yīng)當如何發(fā)揮出針刺補瀉的最佳作用？針前思辨便是其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)［34］。 在臨床診療中，醫(yī)者只有把握患者機體狀態(tài)，辨明病證虛實，熟悉腧穴特異性并正確配伍，施以正確的補瀉手法，才能將補瀉效應(yīng)發(fā)揮最佳。