黎春常 張演堯 范軍臣

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（以下簡稱新冠肺炎）目前是全球公共衛(wèi)生關(guān)注的一種新興傳染性疾病。研究證實，COVID-19 主要通過氣溶膠方式傳播，具有較強(qiáng)的人傳人能力。而心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）及氣管插管是產(chǎn)生氣溶膠的過程［1］，這對一線的醫(yī)護(hù)人員而言，實施CPR 存在較大的潛在感染風(fēng)險［2］。因此，在COVID-19 流行的特殊時期下，如何安全地實施院前心肺復(fù)蘇，盡可能減少院前停留是目前亟待解決的問題。本文通過一例院前心肺復(fù)蘇患者緊急救護(hù)的個案分析，為新型冠狀病毒肺炎疫情下院前救護(hù)工作提出相關(guān)思考和建議，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 病例摘要

患者男性，75 歲，在乘坐地鐵突發(fā)“腹痛”不適后，其家屬電話呼叫“120”。我院接到出車指令后迅速出診，大約5 分鐘后到達(dá)現(xiàn)場，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)、頸動脈搏動消失。立即予電顫、CPR、呼吸球囊通氣、開放靜脈通路、靜脈注射腎上腺素和可達(dá)龍救治措施?，F(xiàn)場復(fù)蘇10min 后，患者出現(xiàn)生命體征，急救團(tuán)隊將患者轉(zhuǎn)運至院內(nèi)繼續(xù)治療。

2 護(hù)理重點

2.1 院前救護(hù) （1）防護(hù)用品佩戴要求 我院出診前，已從120 急救指揮中心得知，該患者近3 天內(nèi)無發(fā)熱、無咽痛、咳嗽等呼吸道癥狀，近14 天內(nèi)無親友及周圍人員發(fā)熱或因肺炎而隔離治療，無野生動物接觸史等流行病學(xué)史。因此出診人員級別防護(hù)以一級防護(hù)為主，其防護(hù)要求包括佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩（外科口罩+KN95）、戴一次性工作帽、戴眼罩、穿防水隔離衣、戴手套。（2）確?，F(xiàn)場環(huán)境安全地鐵是人群較為密集的場所，到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場后第一時間營造安全的醫(yī)療環(huán)境，向圍觀者及家屬主動表明急救人員身份并請無關(guān)人員離開，保證路人安全，同時擴(kuò)展更多的急救醫(yī)療空間；請求地鐵安保支援，及時制止拍視頻、照片，保護(hù)患者隱私安全；借助地鐵簡易屏風(fēng)與地鐵安保人員形成人墻，圍成相對通風(fēng)、寬敞的搶救環(huán)境。（3）迅速組織搶救患者頸動脈搏動消失，出診醫(yī)生立即予胸外按壓，擔(dān)架員開放氣道使用呼吸球囊配合30：2 胸外按壓人工通氣；護(hù)士使用除顫儀快速分析心律，顯示室顫予心臟電除顫后開放靜脈通道靜脈注射腎上腺素1 mg；患者頑固性室顫，第三次心臟電除顫后靜脈注射可達(dá)龍300 mg?，F(xiàn)場共予心臟電除顫5 次，靜脈注射腎上腺素1 mg 4 次，靜脈注射可達(dá)龍300 mg 1 次。（4）院前安全轉(zhuǎn)運 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運回院；醫(yī)生與護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮及生命體征監(jiān)測，地鐵安保人員與擔(dān)架員組成轉(zhuǎn)運人員負(fù)責(zé)抬運擔(dān)架；制定合理轉(zhuǎn)運路線：地鐵軌道安全門→地鐵負(fù)一層→地鐵B3 出口→醫(yī)院門診大廳→醫(yī)院急診搶救室。（5）終末消毒轉(zhuǎn)運結(jié)束后，對專用的轉(zhuǎn)運通道、救護(hù)車/轉(zhuǎn)運車床及車上設(shè)備2000 mg/L 含氯消毒劑終末消毒。

3 討 論

3.1 新型冠狀病毒肺炎疫情下，如何安全地開展院前心肺復(fù)蘇 （1）識別新型冠狀病毒肺炎患者首先，為避免患者與醫(yī)務(wù)人員受到感染，急診醫(yī)療隊伍應(yīng)充分掌握COVID-19 的臨床癥狀、流行病學(xué)特征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，以識別新型冠狀病毒肺炎患者。目前的檢測手段主要是詢問病史、體格檢查、病毒核酸檢測和CT 等。然而病毒病原學(xué)檢測需要一定時間，且往往需要多次采集標(biāo)本，這就意味著在緊急情況下，常規(guī)依靠病毒核酸檢測來確診和排除COVID-19 是不太現(xiàn)實的［3］，尤其是開展院前緊急救護(hù)工作。因此，對患者的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史的詢問和排查顯得尤為重要。本次個案中，我們通過120 急救指揮中心提前了解患者及隨行家屬無發(fā)熱、咳嗽、無接觸史等，基本排除了新冠肺炎后，立即進(jìn)行積極治療，挽救生命，且所有操作、診療過程中均采用一級防護(hù)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身安全的同時不延誤患者的救治。（2）院前心肺復(fù)蘇世界衛(wèi)生組織（The World Health Organization，WHO）將心肺復(fù)蘇操作列為可產(chǎn)生氣溶膠傳播的過程，實施CPR 對醫(yī)護(hù)人員具有較大的感染風(fēng)險。那么，如何安全地實施心肺復(fù)蘇呢WHO 和美國疾病控制和預(yù)防中心（The Centers for Disease Control and Prevention，CDC）認(rèn)為，在實施CPR 過程中，醫(yī)護(hù)人員必須穿防護(hù)裝備，包括N95 口罩、雙層手套、護(hù)目鏡和防護(hù)服。除此以外，有學(xué)者建議可增加外部機(jī)械胸壓裝置，以減少對人員造成感染，或在病人和進(jìn)行胸部按壓的醫(yī)護(hù)人員之間放置塑料布以減少氣溶膠傳播［1］，但這兩種方式對減少氣溶膠傳播的有效性仍需進(jìn)一步研究證實。對此，有學(xué)者提出在COVID-19 高危地區(qū)，所有心臟驟?；颊邞?yīng)假定為新冠肺炎患者來對待，醫(yī)護(hù)人員均采用全套防護(hù)設(shè)備。此個案院前急救時廣州市屬于低風(fēng)險的地區(qū)，因此對于無發(fā)熱和呼吸道疾病癥狀、無流行病學(xué)史的患者的救護(hù)，醫(yī)務(wù)人員以一級防護(hù)為主。然而，Keith 等人認(rèn)為：COVID-19 是否可通過胸外按壓或除顫引起的氣溶膠傳播的證據(jù)是不足的［4］。（3）院前急救輔助通氣Randy 等人［5］列出了新冠肺炎病毒傳播風(fēng)險較高的幾項復(fù)蘇干預(yù)措施，包括了高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧、氣管插管、纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查等。加拿大臨時指南亦得出相似結(jié)論：一些醫(yī)療措施，如呼吸球囊輔助通氣、無創(chuàng)通氣和插管可能產(chǎn)生局部氣溶膠，并通過空氣傳播給醫(yī)護(hù)人員，造成醫(yī)院內(nèi)感染。對于心臟驟停患者，我們常采用呼吸球囊配合30：2 胸外按壓人工通氣方式進(jìn)行急救處理。這些都極大程度上加大急救人員的感染風(fēng)險。以上所提及的可產(chǎn)生氣溶膠傳播的操作對醫(yī)護(hù)人員的心理均具有較大的挑戰(zhàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識和技能操作的學(xué)習(xí)（包括有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣、氧療、封閉式吸痰等），加強(qiáng)防護(hù)培訓(xùn)，并給予心理咨詢（如情緒調(diào)節(jié)的應(yīng)對策略）等，以減輕一線人員的心理負(fù)擔(dān)，保證急救工作的順利進(jìn)行。

3.2 院前轉(zhuǎn)運 （1）路線選擇 路線的選擇應(yīng)盡可能減少心肺復(fù)蘇患者院前停留時間。減少COVID-19 的傳播是防止疫情繼續(xù)蔓延的重點工作，因此在轉(zhuǎn)運過程中須確保整個轉(zhuǎn)運路線中疏散人群，保證人群的安全，做好相關(guān)隔離措施。該案例選擇坐救護(hù)車回醫(yī)院還是急救人員抬患者回醫(yī)院？值得思考。最后，該案例是選擇急救人員把患者從負(fù)二層抬上地面再抬回醫(yī)院。（2）預(yù)防措施防止疫情繼續(xù)蔓延的重點工作包括了對疑似或確診病例的轉(zhuǎn)運。對于心臟驟停患者，獲取其準(zhǔn)確的病史和COVID-19 的相關(guān)流行病學(xué)史存在一定難度，因此在新冠病毒肺炎疫情下的所有需要緊急救護(hù)的患者均應(yīng)假定其具有COVID-19 感染性來對待［6］。因此，院前轉(zhuǎn)運應(yīng)做好相關(guān)防護(hù)措施：對患者及其家屬測量體溫，并進(jìn)行COVID-19 流行病學(xué)史、呼吸系統(tǒng)疾病等迅速排查。醫(yī)務(wù)人員需穿戴好防護(hù)用品；在轉(zhuǎn)運過程中為患者戴上外科口罩。盡快對患者進(jìn)行核酸病原檢測、CT 等新型冠狀病毒肺炎排查。此外，應(yīng)采用預(yù)先規(guī)劃的轉(zhuǎn)運路線前往急救現(xiàn)場，并疏散無關(guān)人群，保證路人的安全。

新型冠狀病毒肺炎的傳播機(jī)制主要是通過飛沫等呼吸道傳播。院前急危重癥患者常需面臨胸外按壓、呼吸球囊輔助通氣、現(xiàn)場建立人工氣道等醫(yī)療干預(yù)措施，這些醫(yī)療操作對急救轉(zhuǎn)運團(tuán)隊而言具有較大感染風(fēng)險。因此應(yīng)注意加強(qiáng)院前心肺復(fù)蘇、院前轉(zhuǎn)運工作的管理并實施有效的防護(hù)措施，保證醫(yī)務(wù)人員安全并降低病人就醫(yī)風(fēng)險。