吳 丹(綜述)，劉風(fēng)俠(審校)

(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河北 秦皇島 066000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊 050035)

重癥神經(jīng)疾病患者如重癥腦出血術(shù)后患者常伴有不同程度的意識障礙、吞咽功能障礙，導(dǎo)致進(jìn)食困難[1]。由于此類患者代謝亢進(jìn)及分解代謝過度等原因，患者機(jī)體內(nèi)蛋白的分解大于合成，對能量的需求增加，故在高消耗和低攝入的狀態(tài)下，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是重癥腦出血術(shù)后患者預(yù)后不良、病死率高的獨立危險因素之一[2]。盡管對于重癥腦出血術(shù)后患者早期提倡腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)[3]，然而有許多因素可導(dǎo)致患者EN喂養(yǎng)不足，包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查不足、營養(yǎng)方案利用不足、頻繁中斷EN、喂養(yǎng)不耐受及無流程管理等。因此，為了提高營養(yǎng)支持效果，現(xiàn)就喂養(yǎng)不足原因、預(yù)防、治療及護(hù)理措施綜述如下。

1 喂養(yǎng)不足原因

1.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查不足 重癥腦出血術(shù)后患者常由于嘔吐、胃潴留、反流、腹脹、腹瀉、吸入性肺炎等風(fēng)險的存在而延遲使用EN支持。營養(yǎng)風(fēng)險篩查不但能夠早期發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，更有助于臨床醫(yī)生盡快針對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予合適的營養(yǎng)支持[4]。但是，目前我國重癥神經(jīng)疾病患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估及管理仍然處在初始階段，諸多神經(jīng)外科醫(yī)生并未重視重癥神經(jīng)疾病患者的營養(yǎng)風(fēng)險問題。

1.2營養(yǎng)需求預(yù)測及方案實施不足 EN的實施首先由注冊營養(yǎng)師提供關(guān)于EN制劑的類型，喂養(yǎng)的起始速度、目標(biāo)速度和提高速度的建議。然而，注冊營養(yǎng)師提供的EN實施的建議與其他治療干預(yù)相比可能被認(rèn)為不是最主要的治療措施，導(dǎo)致這種現(xiàn)有的模式被延誤或者是沒有在營養(yǎng)師指導(dǎo)下開始EN。Franklin等[5]研究顯示，40%接受EN的住院患者營養(yǎng)支持方案與營養(yǎng)師提供建議相一致。醫(yī)生對能量需求的預(yù)測能造成患者喂養(yǎng)不足或過度營養(yǎng)。Quenot等[6]研究顯示，203例入住重癥監(jiān)護(hù)室患者第1周計算平均目標(biāo)營養(yǎng)量是患者所需量的75%(假設(shè)最佳營養(yǎng)攝入量為25 kcal·kg-1·d-1)。在患者營養(yǎng)所需量評估準(zhǔn)確的情況下，EN起始速度和喂養(yǎng)速度的提高是目標(biāo)營養(yǎng)量輸送不足的主要原因[7]。

1.3頻繁中斷營養(yǎng)支持 EN實施過程中常由于各種護(hù)理因素、診斷及治療干預(yù)而被迫中斷：①EN實施過程中喂養(yǎng)管路的移位或脫出、喂養(yǎng)管路堵塞、更換臥位等原因使EN被迫中斷；②支氣管鏡檢查、氣管拔管或氣管切開術(shù)、經(jīng)皮胃造口術(shù)、經(jīng)食管超聲心動圖等經(jīng)食管或鄰近食管的有創(chuàng)操作均可不同程度影響EN的繼續(xù)實施；③透析、部分影像學(xué)檢查等因素也會造成患者EN的中斷。而以不同原因?qū)е碌臓I養(yǎng)中斷，有些因素是不可避免的，有些因素與護(hù)理人員日常工作關(guān)系密切，在一定程度上是可以預(yù)防及改善的。因此，對于這些可以避免的因素需要進(jìn)一步提高護(hù)理人員的預(yù)防及處理意識，如加強(qiáng)管道的維護(hù)及護(hù)理，優(yōu)化檢查或護(hù)理操作等程序，將有助于改善EN的臨床實施。

1.4喂養(yǎng)不耐受 重癥腦出血術(shù)后患者由于腦神經(jīng)系統(tǒng)功能受到影響，產(chǎn)生應(yīng)激性胃腸黏膜病變?nèi)毖?、缺氧，胃腸蠕動功能減弱，導(dǎo)致胃腸道功能障礙，最終不能耐受EN。張艷等[8]研究顯示，伴有高血糖、低鉀血癥、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥及機(jī)械通氣情況的重癥腦出血術(shù)后患者易發(fā)生胃腸功能障礙，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受。喂養(yǎng)不耐受限制了EN臨床的實施，是導(dǎo)致患者EN喂養(yǎng)不足的主要原因[9-10]。喂養(yǎng)不耐受的定義目前仍然存在爭議，錯誤的判斷會加重患者EN喂養(yǎng)不足。判斷喂養(yǎng)不耐受主要是從EN實際供給總量/EN每日所需目標(biāo)總量的百分比及胃腸道不良反應(yīng)等方面進(jìn)行的，其中胃腸道不良反應(yīng)指嘔吐或反流、腹脹或腹部不適、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、胃潴留等。多數(shù)重癥腦出血術(shù)后患者昏迷或失語不能主訴胃腸道癥狀(如惡心，腹部不適等)，使其EN喂養(yǎng)不耐受的評估面臨更大的挑戰(zhàn)。

1.5無流程管理 在EN實施過程中及患者的治療、護(hù)理過程中，無嚴(yán)格的治療、操作流程管理制度，會造成不同程度的喂養(yǎng)不足，如部分護(hù)理人員的操作不規(guī)范及部分治療、操作未按照指南進(jìn)行。流程是醫(yī)護(hù)人員實施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作的重要依據(jù)，流程管理可有效提高護(hù)理質(zhì)量。研究顯示，進(jìn)一步優(yōu)化EN實施流程，協(xié)調(diào)EN與檢查、護(hù)理操作等程序，加強(qiáng)流程對EN實施的管理，將是提高EN實施效果的有效途徑[11]。

2 喂養(yǎng)不足的預(yù)防、治療及護(hù)理措施

2.1營養(yǎng)風(fēng)險評分的應(yīng)用 目前，可參照的營養(yǎng)風(fēng)險評分有2種，即重癥營養(yǎng)風(fēng)險(nutrition risk in critically ill,NUTRIC)評分和營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrition risk screening,NRS)2002評分，NUTRIC評分≥5分或NRS2002評分≥3分表明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險。NUTRIC和NRS2002評分同時考慮到營養(yǎng)狀況和疾病嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高表明患者死亡風(fēng)險越高[12]。能否準(zhǔn)確實施NUTRIC評分和(或)NRS2002評分，并且利用評估所得分?jǐn)?shù)優(yōu)化患者營養(yǎng)支持方案是營養(yǎng)風(fēng)險評估過程中影響腸內(nèi)營養(yǎng)實施的因素。由加拿大學(xué)者Heyland等[13]在2011年提出的NUTRIC評分受白細(xì)胞介素6水平的限制，改良后的NUTRIC評分可排除白細(xì)胞介素6，能夠獨立預(yù)測患者28 d的病死率[14]。改良后的NUTRIC評分可以通過圖表回顧完成，不需要了解患者的體重變化和營養(yǎng)攝入狀況。相反，NRS2002要求掌握患者入院前體重變化和營養(yǎng)攝入狀況，限制了NRS2002在重癥腦出血術(shù)后患者中的使用。

2.2EN能量預(yù)測 臨床上通常采用簡便的經(jīng)驗?zāi)芰抗浪惴ㄖ贫芰磕繕?biāo)值，這種方法對危重患者的能量供給會出現(xiàn)偏差[15]。重癥腦出血術(shù)后應(yīng)根據(jù)疾病及個人情況選擇經(jīng)驗?zāi)芰抗浪惴?、公式估算法或間接能量測定儀測量。公式估算法可采用Harris-Benedict公式，先計算出機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗，乘以應(yīng)激程度系數(shù)，其值作為重癥患者的每日能量目標(biāo)值。江玲芝等[16]研究顯示，根據(jù)患者病情選擇Harris-Benedict公式或間接能量測定重癥神經(jīng)疾病患者能量目標(biāo)值，調(diào)整營養(yǎng)治療方案，可使?fàn)I養(yǎng)支持個體化。間接能量測定受到條件和設(shè)備的限制，在允許的情況下推薦使用間接能量測定法測定能量目標(biāo)值。

2.3EN方式的選擇

2.3.1EN模式 減少EN中斷最直觀的方法是在不增加患者風(fēng)險及確保遵循臨床操作指南的情況下減少禁食時間。在一項研究中顯示，盡管接受了嚴(yán)格的減少禁食時間干預(yù)，但是在減少禁食組中仍有36%的患者在手術(shù)前沒有接受營養(yǎng)補(bǔ)給性EN[17]。重癥腦出血術(shù)后患者的病情復(fù)雜，并且減少禁食時間干預(yù)需要醫(yī)護(hù)人員和部門之間的協(xié)調(diào)，減少患者禁食時間不是可行的干預(yù)措施。有研究顯示，通過假設(shè)EN將被中斷時間計算出EN輸注速度或由護(hù)士靈活調(diào)節(jié)EN的輸注速度，保證在EN中斷之后也能達(dá)到患者目標(biāo)營養(yǎng)量[18-20]，被稱為“基于容積的喂養(yǎng)(volume-based feeding，VBF)”。Lichtenberg等[18]研究首先假設(shè)提高EN輸注速度能夠增加重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給，將患者目標(biāo)營養(yǎng)量除以24 h得到對照組的每小時輸注速度，然后干預(yù)組基于重癥監(jiān)護(hù)室的歷史平均延誤和中斷時間，將患者目標(biāo)營養(yǎng)量除以剩余時間得到干預(yù)組的每小時輸注速度，研究共對37例患者進(jìn)行EN評估，干預(yù)組平均每日攝入量為患者目標(biāo)營養(yǎng)量的97.3%，遠(yuǎn)高于對照組的79.7%(P<0.001)。許多學(xué)者也提出了EN喂養(yǎng)模式向VBF模式轉(zhuǎn)換，可以有效提高患者獲得熱量和蛋白質(zhì)的百分比[19-21]。盡管各項VBF研究的干預(yù)有所不同，如促胃動力藥物的使用、EN起始速度、最高輸注速度、所使用的EN制劑和胃殘余量閾值均可能影響患者EN攝入，但研究所得患者的嘔吐、反流、誤吸和肺炎的發(fā)生率相似，提示VBF是安全的[19-21]。其中一項研究顯示，VBF組患者腹瀉的發(fā)生率略有增加(P=0.046)[20]。VBF可能是優(yōu)化患者規(guī)定目標(biāo)營養(yǎng)量的有效干預(yù)，但并不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有再次喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險高的患者。

2.3.2EN途徑 勞永光等[22]研究顯示，重癥腦出血術(shù)后患者應(yīng)用鼻空腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持效果優(yōu)于常規(guī)鼻胃管喂養(yǎng)患者,并且能夠降低吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短患者重癥監(jiān)護(hù)室入住時間。但Saran等[23]研究顯示，盡管經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)會增加因胃腸道并發(fā)癥導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷，但是經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)的重癥神經(jīng)疾病患者的預(yù)后并未得到改善。因此，重癥腦出血術(shù)后喂養(yǎng)方式的選擇還需廣大臨床護(hù)理工作者的進(jìn)一步針對性研究。

2.4藥物治療 臨床上常應(yīng)用促胃動力藥物改善患者喂養(yǎng)不耐受，如甲氧氯普胺或紅霉素。甲氧氯普胺是一種在中樞和外周感受器的多巴胺拮抗劑，促進(jìn)乙酰膽堿從肌間神經(jīng)元釋放并增強(qiáng)乙酰膽堿對腸道的局部作用，增加食管下段括約肌的張力，提高胃排空。紅霉素小劑量應(yīng)用能促進(jìn)食管收縮及增加食管下段括約肌張力、促進(jìn)胃排空、改善胃竇與十二指腸的協(xié)調(diào)性、促進(jìn)結(jié)腸運動和膽囊收縮等。但紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有產(chǎn)生耐藥性和導(dǎo)致室性心律失常的風(fēng)險，在臨床的使用受到限制。2014年，歐洲藥品管理局建議促胃動力藥物使用時間不超過5 d，并降低應(yīng)用劑量，以減少神經(jīng)和心臟不良反應(yīng)的風(fēng)險[24]。促胃動力藥的使用可能使患者獲益，但需考慮患者的病情和個體差異。

2.5益生菌 近年來，益生菌作為一種營養(yǎng)添加劑在用于EN保護(hù)腸黏膜屏障方面?zhèn)涫荜P(guān)注。益生菌是有益于宿主健康和(或)生理功能的一種非致病性的特定活菌制劑，不但能維護(hù)腸道正常的微生態(tài)環(huán)境，還可使腸道壁受到刺激產(chǎn)生收縮和蠕動[25]。腸道微生物使小腸和大腸運輸以及胃排空時間均下降。在傳統(tǒng)EN的基礎(chǔ)上添加腸道益生菌，發(fā)現(xiàn)益生菌不但能維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，還能增強(qiáng)腸道系統(tǒng)的屏障功能，有利于患者機(jī)體營養(yǎng)狀況及預(yù)后。有研究顯示，益生菌能夠改善接受EN的老年患者排便頻率[26]，提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性[27]，優(yōu)化接受EN重癥患者的腸道功能和改善患者營養(yǎng)狀況[28]。Manzanares等[29]研究顯示，添加益生菌的重癥患者感染發(fā)生率明顯降低，還可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。目前添加益生菌的EN應(yīng)用于重癥腦出血術(shù)后患者治療的臨床報道不多，益生菌添加時間、劑量及持續(xù)應(yīng)用時間等問題仍未得到解決。

2.6流程化醫(yī)療護(hù)理管理 由營養(yǎng)師、醫(yī)生、藥劑師及護(hù)士組成的多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊，利用多學(xué)科小組優(yōu)化EN實施流程對EN的正常實施有重要作用。流程化管理已被證明可以增加EN的使用頻率，縮短達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量時間，增加卡路里和蛋白質(zhì)的攝入，延緩不適當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)的起始，降低機(jī)械通氣時間和病死率[19,30]。一項國際前瞻性研究顯示，流程化管理EN能夠提高EN實施效果，并且不會增加諸如嘔吐，反流，誤吸和肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險。流程化管理的患者EN開始時間更早(入住重癥監(jiān)護(hù)室后41.2 h)，而未接受流程化管理的患者為57.1 h(P=0.000 3)，營養(yǎng)支持效果更佳[19]。加強(qiáng)對EN實施的流程管理能夠在解決EN常見問題時為護(hù)士提供指導(dǎo)(包括EN的開始、喂養(yǎng)不耐受、提高輸注速度及中斷喂養(yǎng))，協(xié)調(diào)EN與檢查、醫(yī)療護(hù)理操作，提高EN實施效果。

3 小 結(jié)

重癥腦出血術(shù)后患者在治療過程中由于各種原因的影響造成喂養(yǎng)不足，其預(yù)防和治療措施仍面臨很多挑戰(zhàn)。加強(qiáng)相關(guān)知識的教育和培訓(xùn)，制定規(guī)范的操作流程，對減少患者喂養(yǎng)不足有著重要的臨床意義。此外，添加益生菌的早期EN治療不僅可以改善喂養(yǎng)不足，而且還可以避免藥物所帶來的不良反應(yīng)。但是添加益生菌的早期EN在重癥腦出血術(shù)后患者中的應(yīng)用報道不多，目前需要更多的前瞻性、多中心的、臨床隨機(jī)對照試驗就EN制劑中添加益生菌輔助治療進(jìn)行論證。