孫 光，易善勇，趙國婷，劉紅開，馬如飛，李英敏*

(1.河北省司法廳司法鑒定和國家司法考試處，河北 石家莊 050081；2.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河北省法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省法醫(yī)分子鑒定協(xié)同創(chuàng)新中心，河北 石家莊 050017；3.河北省易縣公安局，河北 保定 074200)

自全球根除脊髓灰質(zhì)炎以來，吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)已成為急性遲緩性麻痹發(fā)生最常見的原因[1-2]。GBS典型臨床癥狀是四肢多發(fā)對稱性進(jìn)行性肌無力、感覺異常及無反射[3]。目前關(guān)于GBS的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論。本案是死者在遭受他人傷害后導(dǎo)致腹部損傷并發(fā)急性腹膜炎后出現(xiàn)四肢肌張力進(jìn)行性降低，之后在臥床狀態(tài)下又繼發(fā)肺部感染死亡。由于死者生前未進(jìn)行腓神經(jīng)活檢及相應(yīng)的生化檢查，未能明確其肌張力下降的原因，鑒于本案涉及疾病的診斷及傷病關(guān)系的評定，故進(jìn)行深入的分析和探討。

1 案例資料

1.1簡要案情 某男，63歲,某年6月20日下午在工地與他人打架，被踹中腹部2次，導(dǎo)致小腸破裂，在治療過程中出現(xiàn)四肢肌張力降低，同年8月10日死亡。此案情由當(dāng)?shù)乜h公安局提供。

1.2病歷摘要 該男被踹腹部后出現(xiàn)持續(xù)性絞痛伴惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，入院查體：體溫37.8 ℃，脈搏140次/min，呼吸22次/min，血壓157/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；腹部微隆，全腹觸診有壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音4次/min。初步診斷：腹部閉合傷，腸破裂，急性腹膜炎。于當(dāng)日全身麻醉行小腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中腹盆腔見混濁性膿液夾雜食物殘?jiān)s1 000 mL，距離回盲部180 cm處回腸破裂，裂口長約3 cm，予以縫補(bǔ)。術(shù)后給予抗感染等治療，一般情況良好。6月30日開始出現(xiàn)肌張力降低(術(shù)后10 d)，并逐漸加重。7月9日出院診斷：①腹部閉合性損傷，急性腹膜炎，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)后；②四肢癱瘓?jiān)虼椤?/p>

7月9日就診于某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，入院查體：表情淡漠，四肢不能活動(dòng)，肌張力減弱，肌力0級。入院診斷：①腹部閉合性損傷，小腸破裂，小腸修補(bǔ)術(shù)后；②肌無力原因待查；③肺部感染。進(jìn)行相應(yīng)治療，于當(dāng)年8月10日死亡。死亡診斷：①腹部閉合性損傷，小腸破裂，小腸修補(bǔ)術(shù)后；②不排除脫髓鞘疾病、肺部感染、肝功能異常、低鈉血癥、低鉀血癥。

1.3臟器檢查結(jié)果 腦1 146.5 g，表面、切面未見出血。腰骶部脊髓局部暗黃色，脊髓周圍神經(jīng)根表面未見明顯異常。心臟367.6 g，結(jié)構(gòu)及各瓣膜無明顯異常。肝臟1 699.2 g，切面蒼黃。脾臟122.1 g，被膜皺縮。左肺1 072.4 g，質(zhì)韌，切面蜂窩樣結(jié)構(gòu)不清，局部以細(xì)支氣管為中心見點(diǎn)狀黃白色病灶；右肺513.6 g，質(zhì)韌，切面蜂窩樣結(jié)構(gòu)尚清。左腎181.2 g，右腎163.3 g，表面光滑，切面皮髓質(zhì)界欠情。胰腺表面、切面未見出血。

1.4組織學(xué)檢驗(yàn)方法 ①HE染色：切片常規(guī)脫蠟至水，蘇木素染液染色1 min，自來水洗去浮色，伊紅染液染色3 s，自來水洗去浮色；常規(guī)梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。②變色酸2R-亮綠組織化學(xué)染色(神經(jīng)髓鞘特染)：切片常規(guī)脫蠟至水，用變色酸2R染液染色10 min，在0.2%冰醋酸溶液中洗2次，自來水洗2 min，蒸餾水洗2次，再用亮綠染液復(fù)染7 min，自來水洗2 min；常規(guī)梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。

1.5組織病理學(xué)檢查結(jié)果 ①大腦、腦干、小腦：輕度水腫。②頸、胸部脊髓及周圍神經(jīng)根：脊髓組織結(jié)構(gòu)疏松、水腫；周圍神經(jīng)根水腫明顯(圖1)伴淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。③腰骶部脊髓及周圍神經(jīng)根：組織水腫，局灶性液化壞死伴淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，亦可見灶性出血。④脊髓周圍神經(jīng)根：脫髓鞘改變明顯(圖2～4)。⑤心臟：左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Ⅱ級，斑塊內(nèi)點(diǎn)狀鈣化，右冠狀動(dòng)脈輕度硬化；心肌灶性纖維化。⑥肝臟、腎臟：輕度淤血。⑦脾臟：紅髓血竇內(nèi)白細(xì)胞反應(yīng)明顯。⑧肺臟：片狀肺水腫及代償性肺氣腫，右肺以細(xì)支氣管為中心見組織片狀壞死伴大量中性粒細(xì)胞及膿細(xì)胞(圖5)。⑨腸：回腸部見黑色縫合線，部分黏膜壞死伴以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。⑩四肢肌：肌細(xì)胞壞死伴炎細(xì)胞浸潤(淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主)，局部見纖維母細(xì)胞增生，亦可見肌纖維的核鏈形成(多量肌纖維肌膜核增多，呈鏈狀排列)(圖6)。

2 討 論

GBS是以運(yùn)動(dòng)損害為主的自身免疫性周圍神經(jīng)性疾病,并發(fā)癥及病死率較高,給患者及社會(huì)造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前在世界范圍內(nèi)GBS是引起急性遲緩性癱瘓的最常見疾病[1-2]，典型臨床癥狀是四肢多發(fā)對稱性進(jìn)行性肌無力、感覺異常及無反射，也可能出現(xiàn)如顱神經(jīng)缺陷或自主神經(jīng)功能紊亂(心律失常，高血壓或低血壓，腸梗阻和尿潴留)等其他癥狀[3]。根據(jù)GBS定義，肌張力在發(fā)病4周時(shí)最弱。然而在大多數(shù)情況下，肌張力在2周內(nèi)達(dá)到最低點(diǎn)，并常累及顱神經(jīng)所支配肌, 重者可出現(xiàn)呼吸肌的無力而危及生命[2]。典型病理特點(diǎn)為周圍神經(jīng)和神經(jīng)根脫髓鞘病變，伴周圍小血管炎性細(xì)胞浸潤[4]。各年齡段GBS的年發(fā)病率為每10萬人0.4～4.0例，兒童和青少年每10萬人0.4～1.5例，至成年期后發(fā)病率增加，75歲以后每10萬人約4.0例[5]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道引起GBS的主要原因有以下幾個(gè)方面：①病毒感染，通常認(rèn)為與巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒、肝炎病毒等有密切關(guān)系[6-7]；②細(xì)菌感染，研究發(fā)現(xiàn)GBS患者血清空腸彎曲菌IgM抗體陽性率為53%[8-10]，提示空腸彎曲菌可能與該病的發(fā)生有密切相關(guān)；③疫苗接種，多見于流感疫苗、肝炎疫苗、麻疹疫苗接種后發(fā)病[11-12]，可能與接種后患者的免疫功能活化有關(guān)；④遺傳因素，研究顯示GBS患者A3和B8 基因頻率明顯增高，提示GBS發(fā)病與遺傳有一定關(guān)系；⑤營養(yǎng)狀況，GBS 患者存在微量元素及代謝異常的現(xiàn)象，可能在GBS發(fā)病中起一定作用；⑥腫瘤，一部分腫瘤患者通常伴隨GBS病癥，可能與腫瘤抗原為自身抗原、活化患者自身免疫功能相關(guān)[13]；⑦其他，曾有學(xué)者報(bào)道，患者于“闌尾切除術(shù)”后發(fā)生GBS，認(rèn)為可能與術(shù)中行硬膜外阻滯麻醉有關(guān)[14-15]。關(guān)于GBS的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，目前普遍認(rèn)為GBS是免疫介導(dǎo)的，致病機(jī)制為病原體的抗原和機(jī)體自身神經(jīng)元蛋白之間的分子模擬現(xiàn)象，其響應(yīng)抗原刺激產(chǎn)生的抗體與神經(jīng)末梢抗原發(fā)生交叉反應(yīng)[1,16-17]。交叉免疫的機(jī)制為GBS前驅(qū)感染疾病與機(jī)體周圍神經(jīng)組織組成成分有相似性，機(jī)體在抗感染的同時(shí)，正常周圍神經(jīng)組織會(huì)因受到自身免疫攻擊而受損；而細(xì)胞免疫機(jī)制為細(xì)胞免疫激活后，大部分炎性細(xì)胞浸潤分泌特異性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)促炎因子表達(dá)，引起炎癥及選擇性損害周圍神經(jīng)髓鞘[18]。另外，大約三分之二的患者在出現(xiàn)肌無力癥狀之前有上呼吸道或胃腸道感染病史，但60%的患者感染因素尚不確定[19]；有研究顯示幾種感染因子與GBS有顯著關(guān)聯(lián)，其中最常見的是空腸彎曲桿菌[20]；最近有關(guān)于寨卡病毒感染后繼發(fā)GBS的報(bào)道有所增加，其發(fā)病率估計(jì)為每10萬人24例[21-23]。

GBS的亞型包括急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、急性運(yùn)動(dòng)性軸索性神經(jīng)病、急性運(yùn)動(dòng)性感覺軸索性神經(jīng)病和Miller-Fisher綜合征[24-25]。其中急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病是最常見的亞型，它是一種感染誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，會(huì)損害髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)損傷及神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯[26]。GBS的診斷依據(jù)是根據(jù)臨床特征進(jìn)行綜合分析，包括肢體的雙側(cè)的松弛無力、深腱反射減弱或缺失、腦脊液的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象等[27]。血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白治療效果顯著，絕大多數(shù)患者完全康復(fù)[28-30]，但GBS可通過誘導(dǎo)呼吸肌麻痹危及生命，大約24%的GBS患者需要機(jī)械通氣，并且高達(dá)12%的患者死于肺炎、心臟或血栓栓塞并發(fā)癥[31]。

GBS的主要病理學(xué)特征是炎性細(xì)胞浸潤、周圍神經(jīng)水腫及神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，其中脫髓鞘改變是重要的診斷指標(biāo)。本案例中死者為外傷性小腸破裂后伴急性腹膜炎，全身麻醉術(shù)后9 d出現(xiàn)肌張力降低，25 d出現(xiàn)肌無力，僅眼球可自主活動(dòng)，四肢肌力為0級，臨床表現(xiàn)與以往報(bào)道的GBS進(jìn)行性上升性對稱性麻痹、四肢癱軟及感覺障礙相一致。尸檢后組織病理學(xué)檢查見腰骶部脊髓周圍神經(jīng)根水腫，局灶性壞死伴多量淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，采用特異性標(biāo)記神經(jīng)髓鞘的組織化學(xué)特殊染色(變色酸2R-亮綠)后觀察見頸胸段和腰骶周圍脊髓周圍神經(jīng)根呈現(xiàn)典型的較彌漫性脫髓鞘改變，變色酸2R-亮綠染色將神經(jīng)細(xì)胞周圍的髓鞘清晰的標(biāo)記為紅色圈狀，在同一張切片中呈現(xiàn)了顯著的動(dòng)態(tài)變化，大部分區(qū)域紅色的髓鞘缺失，僅少數(shù)區(qū)域殘存紅色的髓鞘。四肢肌組織壞死伴隨肌纖維核鏈形成，大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤。上述病理學(xué)特征均符合GBS的診斷。以往臨床研究報(bào)道部分患者出現(xiàn)肢體癱瘓、較重的感覺障礙后可繼發(fā)其他疾病而死亡[32-33]，脊神經(jīng)功能障礙可影響各系統(tǒng)生理功能，其中呼吸系統(tǒng)受累最為常見[34]。本案例組織病理學(xué)及組織化學(xué)特殊染色結(jié)果除了能夠明確診斷GBS外，還可明確小葉性肺炎的病理診斷。眾所周知小葉性肺炎是以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥，多為免疫力低下、臥床狀態(tài)下細(xì)菌感染所致。

本案例通過系統(tǒng)解剖和組織病理學(xué)檢查明確了GBS的診斷，但傷病關(guān)系是雙方當(dāng)事人爭議的核心問題。筆者認(rèn)為死者是遭受他人外力打擊致小腸破裂后并發(fā)急性化膿性腹膜炎，是典型的細(xì)菌感染后繼發(fā)GBS，之后在臥床狀態(tài)下又繼發(fā)小葉性肺炎，終致死亡。如死者未遭受外傷及感染，則發(fā)生GBS的可能性較小，故外傷是很重要的前提因素，傷病關(guān)系的比率將外傷定為60%、其他因素定為40%較為合適，其他因素包括臨床診斷治療存在的問題及自身免疫力等，希望此報(bào)道能夠?qū)@類案件傷病關(guān)系的評價(jià)提供有利的思路。(本文圖見封三)