鄭丹如林國彬彭俊杰朱錦善

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院 廣東深圳 518000 2.廣東省深圳市兒童醫(yī)院

林國彬老師，深圳市寶安中醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師、甘肅中醫(yī)學(xué)院兼職副教授、中國中醫(yī)兒科學(xué)王伯岳慈幼流派、深圳市名老中醫(yī)朱錦善學(xué)術(shù)繼承人。林老師從事兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近20載，學(xué)識淵博，治學(xué)嚴謹，崇尚古方，秉承嶺南醫(yī)學(xué)特點，擅于運用經(jīng)方、時方純中醫(yī)辨證施治疑難雜癥。杏蘇散為吳鞠通所創(chuàng)，是古今主治涼燥的名方。林國彬老師根據(jù)杏蘇散的藥物組成特點，結(jié)合嶺南地區(qū)氣候及小兒體質(zhì)特點，臨床上辨證施治于“外感風(fēng)寒、內(nèi)有痰濕”或“外感風(fēng)寒、痰濕郁熱”證型的小兒咳嗽病，療效顯著。筆者于跟診中受益匪淺，將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 嶺南地區(qū)氣候及小兒咳嗽的特點

嶺南地區(qū)位于祖國最南端，屬亞熱帶海洋性氣候。其氣候意義上的四季劃分不明顯，夏長冬暖，且長年受偏東或偏南暖濕氣流影響，空氣濕度大。長期溫暖濕重的氣候環(huán)境影響人體脾胃運化能力，導(dǎo)致運化升降失常，濕邪內(nèi)停，形成小兒脾胃偏弱而體內(nèi)痰濕停滯的體質(zhì)特點。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中所說：“秋傷于濕，冬生咳嗽”，受嶺南地區(qū)“濕”氣重的影響，在秋冬換季時節(jié)，小兒受外來寒邪侵襲，與體內(nèi)的痰濕邪交織，發(fā)為咳嗽，病不易速愈。濕邪易夾寒、夾熱、夾瘀，加之小兒臟腑嬌嫩，其咳嗽的病因病機雖復(fù)雜多樣，但以外感風(fēng)寒、內(nèi)有痰濕/痰熱為主。

除嶺南地區(qū)氣候影響外，嶺南地區(qū)的習(xí)俗和喂養(yǎng)習(xí)慣也影響小兒的發(fā)病：一是家長喂養(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致小兒營養(yǎng)過剩，營養(yǎng)不能吸收利用而易于化生痰濕停聚于肺；二是用藥不當(dāng)，小兒咳嗽或發(fā)熱之后過用苦寒藥或物理降溫，損傷陽氣，導(dǎo)致肺中炎性分泌物不能及時吸收或排出而停聚于肺，形成痰濕，加上小兒不善于主動吐痰，這些因素均易導(dǎo)致小兒形成痰濕停肺的體質(zhì)；三是護理不當(dāng)，家長往往給小兒穿著過于保暖導(dǎo)致小兒腠理疏松，受涼則易感風(fēng)寒[1]，最終形成肺中本有痰濕內(nèi)停、復(fù)感風(fēng)寒且易化熱的復(fù)雜病證。

2 杏蘇散的組方特點及古今運用

林老師認為，杏蘇散由君藥杏蘇合二陳湯加減組成。方中杏仁苦溫而潤，肅降肺氣而止咳，紫蘇葉辛溫不燥，發(fā)汗解表，宣暢肺氣而止咳，加上桔梗、枳殼一升一降，共奏宣發(fā)肅降肺氣的作用，符合肺的生理特點。而方中陳皮、半夏、茯苓、甘草四藥組成二陳湯，起燥濕化痰、理氣和中作用。古代醫(yī)家善用二陳湯化痰止咳，朱丹溪[2]提出“二陳湯，一身之痰，無所不治。但在上加引上藥，在下加引下藥”，《醫(yī)方集解》譽之為“治痰通用二陳”[3]。加上前胡疏風(fēng)降氣化痰，大棗健脾和中，諸藥合用，共奏疏風(fēng)散寒、止咳化痰之效。

《溫病條辨·上焦篇·補秋燥勝氣論》中載杏蘇散：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽痰稀，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。”[4]52-53吳鞠通用其治療涼燥病證，并稱“杏蘇散乃時人統(tǒng)治四時傷風(fēng)咳嗽之方”[4]50-51?！镀諠健愤\用加減杏蘇散“治肺感風(fēng)寒，咳嗽不已，痰涎咳滿，語聲不利，面目浮腫”[5]?，F(xiàn)代研究表明，杏蘇散除了能夠抑制流感病毒等病原微生物，還具有抗炎、鎮(zhèn)咳、祛痰、解除支氣管痙攣等作用[6]。

3 杏蘇散在小兒咳嗽病中的運用及加減

一方水土養(yǎng)一方人，嶺南地區(qū)濕熱的氣候特點及喂養(yǎng)習(xí)慣很大程度上影響著這個地區(qū)小兒咳嗽病的發(fā)生發(fā)展。治療上當(dāng)因地制宜，以外散風(fēng)寒、內(nèi)化痰濕為法，而杏蘇散的配伍正巧符合這個特點。林國彬老師臨床上隨證加減，將杏蘇散靈活運用于小兒咳嗽病的治療中，療效顯著。若小兒表邪重，予杏蘇散原方加防風(fēng)、白芷輔助疏風(fēng)解表；若小兒納差，予杏蘇散原方加焦三仙消食導(dǎo)滯；若小兒咳嗽伴鼻塞嚴重，則加川芎、石菖蒲行氣開竅；若小兒咳嗽痰多且黃，則加魚腥草、竹茹清熱化痰。

4 驗案舉隅

4.1 案一 韓某某，女，5歲，2018年12月4日初診。主訴：咳嗽5天?，F(xiàn)病史：家長代訴，患兒5天前受涼后開始出現(xiàn)鼻塞流清涕，無熱，咳嗽，始為干咳，昨日開始痰多色淡黃，咳甚則嘔。咳嗽時伴有咽痛，偶有噴嚏。胃納一般，較為挑食，睡眠一般，大便日1次，偏干，小便正常。舌紅苔薄黃，脈浮滑。查體：面色偏黃，形體偏瘦，營養(yǎng)一般。生命體征平穩(wěn)。咽紅，扁桃體II°腫大，雙下肺可聞及痰鳴音。診斷為小兒咳嗽病，證型屬風(fēng)寒襲肺、內(nèi)有郁熱。方用杏蘇散加減：苦杏仁 10g，紫蘇葉 3g（后下），法半夏 3g，陳皮 3g，前胡3g，桔梗 3g，枳殼 3g，茯苓 3g，炙甘草 3g，生姜 3g，大棗5g，黃芩3g，防風(fēng)5g，魚腥草15g，姜竹茹5g。予開中藥3劑，復(fù)煎，每次水煎至100mL，囑家長予患兒多次小劑量口服，配合拍背促進痰液排出、夜間穴位貼敷雙側(cè)涌泉穴治療?；純悍?劑后，諸癥緩解。

按：患兒平素納一般，挑食，形體偏瘦，乃為先天脾虛，日久則積滯。脾為生痰之源，體內(nèi)易痰濕內(nèi)聚，郁久則易化熱。加之患兒近日外感風(fēng)寒，容易引動體內(nèi)痰飲，肺失宣降而發(fā)為咳嗽?？人蕴刀嗌S，咳時咽痛，大便偏干，說明內(nèi)有郁熱。舌紅苔薄黃、脈浮滑，亦是風(fēng)寒襲肺、內(nèi)有郁熱之征象。故用杏蘇散加防風(fēng)祛風(fēng)散寒，黃芩、魚腥草、姜竹茹清熱化痰，療效顯著。

4.2 案二 易某某，女，3歲，2018年12月8日初診。主訴：咳嗽3天?，F(xiàn)病史：家長代訴，3天前患兒開始出現(xiàn)咳嗽，有痰不會咳出，咳聲頻繁，以夜間最甚。伴鼻塞流涕，涕清量多?？诓豢?，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉。胃納一般，睡眠差，大便日2次，偏稀，小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。查體：生命體征平穩(wěn)，咽紅，扁桃體I°腫大，雙下肺可聞及少量細小濕羅音。診斷為小兒咳嗽病，證型屬風(fēng)寒犯肺，內(nèi)有痰濕。方用杏蘇散加減：苦杏仁10g，紫蘇葉3g（后下），法半夏 3g，陳皮 3g，前胡 3g，桔梗 3g，枳殼 3g，茯苓3g，生姜 3g，大棗 5g，炙甘草 3g，防風(fēng) 6g，玄參 3g，白芷6g。予開中藥5劑，日1劑，水煎至100mL，飯后溫服。配合中藥穴位貼敷雙側(cè)涌泉穴。患兒服藥2劑后，諸癥緩解，隨后復(fù)診要求予調(diào)理脾胃。

按：患兒外感風(fēng)寒，容易引動內(nèi)飲而發(fā)為咳嗽。其咳嗽頻繁，咳聲重，結(jié)合舌脈，可辨證為風(fēng)寒咳嗽。嶺南地區(qū)冬天冷中夾濕的氣候特點，導(dǎo)致患兒容易感寒夾濕，治療時除了祛風(fēng)散寒，還應(yīng)健脾祛痰。杏蘇散中苦杏仁、紫蘇葉、前胡止咳，更有茯苓、陳皮健脾祛痰，加防風(fēng)祛風(fēng)散寒，白芷宣通鼻竅，患兒夜間咳甚，予加少量玄參滋陰養(yǎng)血，療效顯著。林老師認為，夜間比白天咳甚，說明小兒體內(nèi)有“陰虛”這個因素，稍加一味兩味像當(dāng)歸、玄參這類滋陰補血的藥物，量不用大，往往能起到比較好的效果。

4.3 案三 黃某某，男，5歲，2019年1月16日初診。主訴：反復(fù)感冒咳嗽半年，再發(fā)3天?，F(xiàn)病史：家長代訴患兒近半年來身體素質(zhì)變差，易患感冒咳嗽，平均一個月感冒咳嗽一次。3天前外出回來后便開始發(fā)熱惡寒，體溫最高38.5℃，精神疲倦，鼻塞流清涕，迎風(fēng)流淚。昨日已無發(fā)熱惡寒，但開始出現(xiàn)咳嗽，痰白，夜間咳甚咽痛作嘔。納眠一般，大便干，小便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈濡。查體：生命體征平穩(wěn)，咽紅，扁桃體II°腫大，雙下肺可聞及少量濕羅音。診斷為小兒咳嗽病，證型屬氣虛外感，寒熱錯雜。方用杏蘇散加減：苦杏仁 10g，紫蘇葉 5g（后下），法半夏 5g，陳皮 5g，枳殼5g，茯苓 5g，生姜 5g，大棗 5g，炙甘草 5g，防風(fēng) 6g，黃芩10g，金蕎麥10g，玄參5g，人參5g（另燉）。予開中藥5劑，日1劑，水煎至150mL，飯后溫服?；純悍?劑后，諸癥緩解。

按：患兒反復(fù)咳嗽，喉中有痰，咳甚則作嘔，這是痰濕蘊肺的表現(xiàn)，加上外感風(fēng)寒，肺失宣發(fā)肅降，發(fā)為咳嗽。方用杏蘇散宣肺止咳，健脾化痰。在問診過程中，與患兒交流，其精神一般，說話氣不足，結(jié)合其平素易患感冒咳嗽，予加人參補氣扶正；其夜間咳甚，予加玄參滋陰；咳嗽咽痛，大便干，是素體脾虛、痰濕內(nèi)蘊化熱的表現(xiàn)，予加防風(fēng)祛風(fēng)，黃芩、金蕎麥清熱解毒，療效顯著。

5 體會與啟發(fā)

咳嗽病為中醫(yī)特色病種，也是兒科常見病、多發(fā)病，特別是流感季節(jié)，小兒易寒易熱，容易患病。中醫(yī)通過辨證論治，結(jié)合患兒體質(zhì)、地區(qū)氣候特點，在治療小兒咳嗽病方面療效顯著，發(fā)揮著重要作用。在疾病的辨證論治過程中，中醫(yī)學(xué)強調(diào)“因人制宜”，其核心就是“辨質(zhì)論治”。嶺南地區(qū)的氣候特點決定小兒的體質(zhì)多脾虛內(nèi)有濕，風(fēng)邪外襲容易形成“外感風(fēng)寒，內(nèi)有痰濕”或“外感風(fēng)寒，痰濕郁熱”之證，林國彬副主任醫(yī)師根據(jù)杏蘇散的藥物組成特點，辨證和靈活運用杏蘇散治療小兒咳嗽，療效顯著，值得借鑒。