基于錐形束CT分析上前牙區(qū)多生牙的三維解剖形態(tài)

王邇睿，武 濤，李瑞萍，李志革，張寶平

1蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院2放射科，3頜面外科，甘肅 蘭州 730000

多生牙可發(fā)生于頜骨任何部位，以上頜前牙區(qū)多見，數(shù)目不等[1-5]。屬于口腔常見的牙體發(fā)育數(shù)目異常疾病，易導(dǎo)致牙列不齊、鄰牙牙根發(fā)育障礙、牙根吸收、咬合關(guān)系紊亂或頜骨囊腫等疾病[3-4,6-9]。上頜正中倒置多生牙是臨床上最常見的一類[8-12]，多在患者牙間隙增寬或接受正畸治療時(shí)被發(fā)現(xiàn)，臨床治療中通常需要及時(shí)拔除。然而多生牙在上頜骨前部空間位置變異較大[8,11,13]，術(shù)前需要了解多生牙的解剖形態(tài)特點(diǎn)、三維空間位置及其與周圍毗鄰組織間的關(guān)系。因此，實(shí)現(xiàn)對(duì)多生牙精確三維定位，對(duì)手術(shù)入路的確定以及多生牙的順利拔除都具有重要指導(dǎo)意義[14-16]。錐形束CT（CBCT）已廣泛應(yīng)用于口腔臨床診療工作中，如復(fù)雜阻生齒拔除的定位分析、種植修復(fù)前設(shè)計(jì)、正畸開窗導(dǎo)萌術(shù)定位、根管治療中明確復(fù)雜根管的走形、牙周炎牙槽骨吸收程度評(píng)估、顳下頜關(guān)節(jié)疾病診斷、早期判斷牙體折裂程度、骨折線走形、頜下腺結(jié)石定位分析等[17-20]。與傳統(tǒng)二維影像技術(shù)相比，CBCT具有高清晰度和高分辨率的特點(diǎn)[21]，可以三維角度（即矢狀位、冠狀位和軸位）來顯示組織結(jié)構(gòu)，更好地避免二維影像檢查中影像重疊的固有缺陷[11,22]，清晰準(zhǔn)確地獲得病變相對(duì)解剖空間位置關(guān)系。

以往國(guó)內(nèi)基于CBCT對(duì)多生牙的研究報(bào)道頗多，最新報(bào)道在顱鎖骨發(fā)育不良患者中，利用CBCT觀察患者多生牙的三維結(jié)構(gòu)特異性，可以幫助臨床后續(xù)治療[23]。進(jìn)一步多生牙的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，成人非綜合征性多生牙多呈圓錐形、倒置埋伏，并常位于上頜中切牙區(qū)[24]，且多生牙的解剖分布顯示出一定的地域差異性[25-27]。本文應(yīng)用CBCT對(duì)本地區(qū)237例患者的309顆上頜前部多生牙定位掃描，對(duì)其解剖形態(tài)分布特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，為本地區(qū)多生牙早診斷、開展早期口腔臨床干預(yù)，以及對(duì)其牙齒發(fā)育情況與個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律的推演提供一定的數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月～2016年4月在蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院就診經(jīng)CBCT確診為上頜前部多生牙的237例患者309顆多生牙為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：CBCT顯示患者上頜前部有多生牙，萌出狀態(tài)為萌出或埋伏，方向?yàn)檎?、倒置、橫置；患者身體健康、發(fā)育正常、無全身性疾病及家族遺傳病史；上頜骨前部骨質(zhì)連續(xù)無嚴(yán)重吸收和缺損；上頜前牙區(qū)無任何牙、頜骨病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：4歲以下兒童乳牙脫落，恒牙未萌出者或者新萌出恒牙受外傷脫落等情況。237例患者中，男性187例，女性50例，男女比例為3.7∶1，年齡6～47歲（平均20歲），中位年齡10歲。

對(duì)多生牙的數(shù)目、大小、形態(tài)、三維空間位置及其與鄰近組織的關(guān)系進(jìn)行分析，并探討上前牙區(qū)多生牙的發(fā)生與年齡、性別等一般特征關(guān)系以及空間解剖位置等因素對(duì)口腔治療的指導(dǎo)作用。本研究已向患者解釋相關(guān)問題，并獲得患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

多生牙在上前牙區(qū)埋伏位置分型[28]：腭側(cè)埋伏：上頜前部埋伏多生牙整體或大部分（指牙體的一半以上）位于牙弓的腭側(cè)。牙弓內(nèi)埋伏：上頜前部埋伏多生牙整體或大部分位于牙弓內(nèi)，中切牙之間。唇側(cè)埋伏：上頜前部埋伏多生牙整體或大部分位于牙弓的唇側(cè)。唇腭弓埋伏：上頜前部埋伏多生牙的牙體橫（斜）跨牙弓唇側(cè)、牙弓內(nèi)、牙弓腭側(cè)3個(gè)區(qū)。

臨床分型[11,20]：部分骨埋伏型：臨床上可直接捫及粘膜隆起的多生牙。全部骨埋伏低位型：臨床上不能扣及局部粘膜隆起，多生牙最低位不高于上頜切牙根尖。全部骨埋伏高位型：多生牙最低位高于上頜切牙根尖。

1.3 CBCT掃描

采用KAVO 3D eXam（KAVO，德國(guó)）對(duì)患者進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：90 kV，6 mVs，有效層厚0.25 mm，重建間隔0.25 mm，掃描時(shí)間13.9 s/圈?；颊卟扇∽唬O(shè)備定位水平線于患者咬牙合平面，左右線位于患者口角，圍繞患者進(jìn)行360°掃描，獲得矢狀面、冠狀面、水平面圖像（圖1），使用設(shè)備自帶軟件進(jìn)行影像三維重建，顯示并觀察上頜多生牙形態(tài)、大小、數(shù)目、空間位置及其與鄰近組織的關(guān)系（圖2）。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析

利用CBCT掃描軟件中自帶的長(zhǎng)度測(cè)量工具，測(cè)量多生牙長(zhǎng)度及根尖到鼻腔底的距離。通過旋轉(zhuǎn)三維重建圖像至多生牙最大周徑所在截面，測(cè)量多生牙最大冠周徑及其到頰舌側(cè)硬骨板的最短距離（圖3）。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)一致性檢驗(yàn)后的3名影像科醫(yī)生進(jìn)行閱片，每個(gè)數(shù)據(jù)3名閱片者均重復(fù)測(cè)量3次。采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用皮爾森卡方檢驗(yàn)分析多生牙的分布特點(diǎn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 CBCT示上頜正中倒置多生牙在上頜骨中矢狀（A）、冠狀（B）及橫斷（C）方向的位置Fig.1 CBCT scan exhibiting a maxillary inverted supernumerary tooth in the anterior maxilla in the sagittal(A),coronal(B)and transverse(C)directions of the maxilla.

圖2 三維重建影像Fig.2 3Dreconstruction image.

圖3 上頜正中倒置多生牙牙長(zhǎng)測(cè)量(A)、最大冠周徑(B)及多生牙到切牙孔最短距離(C)的測(cè)量及其上頜正中多生牙到鼻腔的最短距離(D)Fig.3 Measurement of tooth length(A)and maximum crown circumference(B)of the supernumerary tooth;shortest distance from the maxillary inverted supernumerary tooth in the anterior maxilla to the incisive foramen (C) and nasal cavity (D) respectively.

2 結(jié)果

2.1 多生牙數(shù)目、形態(tài)以及方向分布特點(diǎn)

基于CBCT獲得的重建圖像，237例患者上頜多生牙及其鄰近組織均可被清晰地顯示。被研究的上頜前部多生牙中，多埋伏于頜骨腭側(cè)及牙弓內(nèi)，其形狀變異較大，1顆占71.4%（n=221），2顆占27.5%（n=85），3顆占1.1%（n=3）。11與21牙位間占89.5%（n=277），其他部位占11.5%（n=32）。圓錐形占79.3%（n=245），結(jié)節(jié)形占9.8%（n=30），側(cè)切牙形占10.9%（n=34）。倒置占77.4%（n=239），正位占17.0%（n=53），其他橫向埋伏占5.6%（n=17）（表1）。

2.2 多生牙大小與恒牙唇舌向的位置關(guān)系

多生牙的牙齒長(zhǎng)度為11.92±2.84 mm，最大冠周徑為6.06±2.15 mm。到頰側(cè)硬骨板的最短距離平均為4.25 mm，到舌側(cè)硬骨板的最短平均距離為4.32 mm。到切牙孔的最短距離平均為8.32 mm，根尖到鼻腔的最短距離平均為2.74 mm?；谏锨把绤^(qū)多生牙埋伏位置發(fā)現(xiàn)，腭側(cè)占87.5%（n=270），唇側(cè)占4.5%（n=14），牙弓內(nèi)占8.0%（n=25）。研究多生牙的臨床分型，全部骨埋伏低位型（Ⅱ型）占72.4%（n=224），全部骨埋伏高位型（Ⅲ型）占10.3%（n=32），部分骨埋伏型（Ⅰ型）占17.3%（n=53）。且11歲以上患兒的多生牙以全部骨埋伏高位型（Ⅲ型）為主，5～9歲以全部骨埋伏低位型（Ⅱ型）為主，就診年齡與上頜前部埋伏多生牙臨床分型的相關(guān)（P＜0.05），性別方面以男性較為多見（P＜0.05，表1）。

2.3 多生牙與鄰牙的接觸關(guān)系、唇腭側(cè)骨壁厚度分析

依照標(biāo)準(zhǔn)納入患者中絕大多數(shù)與鄰牙或牙胚有接觸，其中與鄰近恒牙或恒牙胚接觸占86.7%（n=268），與鄰近恒牙或恒牙胚的距離1 mm占13.3%（n=41）。就唇腭側(cè)骨壁厚度而言，按Ⅰ類，Ⅱ類，Ⅲ類骨壁描述分別占83.1%（n=257）、5.6%（n=17）、11.3%（n=35）（表1）。

3 討論

多生牙是指正常牙齒數(shù)目之外多生的牙齒，其可發(fā)生于頜骨的任何部位。上頜前部多生牙是多生牙中最常見的一種類型。國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)病率為1%～3%和1.04%～2.00%[2-3,9,29]。多生牙多無自覺癥狀，臨床中由于換牙時(shí)期出現(xiàn)上前牙不齊、上前牙間隙過大、中切牙扭轉(zhuǎn)及遲萌等原因就診，或因正畸治療、其他牙齒治療過程中拍片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[6,8-9,11-12,28,30]。其發(fā)生通常可影響乳恒牙正常替換以及恒牙的發(fā)育，造成鄰牙牙根吸收，牙間隙增寬[31]，牙齒扭轉(zhuǎn)或移位，形成含牙囊腫，影響關(guān)系建立以及患者的顏面美觀與身心健康。臨床共識(shí)認(rèn)為，多生牙的早發(fā)現(xiàn)以及早處理對(duì)于口腔健康具有重要意義[32-33]。

由于多生牙的位置變異較大且定位不準(zhǔn)確，不僅增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加大手術(shù)創(chuàng)傷，還易導(dǎo)致誤診誤治，甚至可能損傷鄰牙。因此多生牙的精準(zhǔn)定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)多生牙的二維影像（根尖片、咬合片、曲面斷層全景片及側(cè)位片）雖然能對(duì)埋伏牙在牙列中的近遠(yuǎn)中關(guān)系做出粗略的判定，但是對(duì)于埋伏牙在頜骨中的深淺以及與鄰近組織的空間位置關(guān)系不能準(zhǔn)確判定，且分辨率較低相對(duì)放射劑量較大，限制了其在口腔中的廣泛使用[34-35]。CBCT掃描較二維影像有更大的優(yōu)勢(shì)，如頜面部骨折的判斷和定位、面部重建、正頜外科、復(fù)雜牙拔除、牙髓治療等[36-38]。CBCT可以全方位精確地展現(xiàn)多生牙在上頜骨中的位置和深度，清晰地反映多生牙的數(shù)量、形態(tài)、大小、方向、位于唇腭側(cè)的位置、與鼻底及切牙孔等解剖結(jié)構(gòu)以及鄰牙的位置關(guān)系[39-40]。

表1 多生牙的分布特點(diǎn)(n=309)Tab.1 Distribution characteristics of supernumerary teeth

通過CBCT對(duì)上頜前部多生牙解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測(cè)分析表明，上頜前部是多生牙發(fā)生率最高的部位之一，發(fā)生率男性明顯高于女性（表1），與既往關(guān)于多生牙的研究報(bào)道結(jié)果相一致[41]。性別方面，男性患病率普遍高于女性，可能是由于多生牙與常染色體隱性基因的關(guān)聯(lián)，而有文獻(xiàn)表明常染色體隱性基因在男性中具有更大的影響力[42]；多生牙數(shù)目以1顆或2顆最為常見，形態(tài)以圓錐形為主，也可有側(cè)切牙形，結(jié)節(jié)形少見，最大冠周徑的變異情況最小，牙齒長(zhǎng)度的變異情況最大（表1），這些發(fā)現(xiàn)均與既往研究結(jié)果相一致[43]。本研究表明，多生牙所在空間位置一般多位于牙列的腭側(cè)，且多數(shù)與鄰牙存在接觸，上頜多于下頜，對(duì)比Bereket等[27]的研究，78%的多生牙定位于上頜，另有研究報(bào)道487例患者中626例多生牙經(jīng)CBCT掃描發(fā)現(xiàn)40%為倒置[44]，甚至有研究報(bào)道表明一半以上多生牙為倒置[11,30]。此外，有研究報(bào)道了多生牙倒置概率為83.1%[3]，可能與種族、地區(qū)差異以及抽樣誤差等原因相關(guān)。本研究報(bào)道多生牙的解剖分布特征具有一定的區(qū)域差異性[25-27]，而患病率基本與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致[28,45]。

綜上，本研究以CBCT檢查確診為上頜前部多生牙的237例患者309顆多生牙為研究對(duì)象，結(jié)果顯示多生牙常見于男性，20歲以下年輕人多見，上頜前部以兩中切牙間常見，1顆生多見，形態(tài)常為圓錐形，也可見結(jié)節(jié)形與側(cè)切牙型。基于CBCT影像對(duì)其解剖形態(tài)分布特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，可用于指導(dǎo)臨床治療中最為合理科學(xué)手術(shù)入路方案的制定，最大程度地降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，增加手術(shù)預(yù)見性，縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷和患者的痛苦[46-47]，提高臨床精確治療效果。此次研究為本地區(qū)多生牙早診斷、開展早期口腔臨床干預(yù)，以及對(duì)其牙齒發(fā)育情況與個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律的推演提供一定的數(shù)據(jù)參考。