楊智勇

（山西省孝義市中醫(yī)院，山西 孝義）

0 引言

桂枝湯首最早見(jiàn)于《傷寒論》中的治太陽(yáng)中風(fēng)病篇，主要用于治療患有太陽(yáng)病的中風(fēng)證，并且現(xiàn)在中醫(yī)方劑學(xué)中也把桂枝該方劑劃歸到祛風(fēng)解表的方劑中，故此也使得很多現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)者認(rèn)為，桂枝湯其實(shí)是能疏解肌表以祛風(fēng)、調(diào)和太陽(yáng)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)衛(wèi)之方，然而卻有人不知什么桂枝湯還可以能補(bǔ)腎平補(bǔ)陰陽(yáng)、建中益氣補(bǔ)虛。正如曹穎甫句中有言“桂枝湯是一首補(bǔ)方”“為扶助脾陽(yáng)之劑”[1]。隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代生物藥理學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)服用桂枝湯在調(diào)節(jié)胃腸局部運(yùn)動(dòng)生理機(jī)能調(diào)節(jié)方面的雙向運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)作用機(jī)理極有可能與通過(guò)調(diào)節(jié)控制下丘腦、血液、胃腸以及局部周圍組織中的P 腸肽物質(zhì)中的含量相同有關(guān)[2]；并且研究認(rèn)為服用桂枝湯對(duì)調(diào)節(jié)胃腸局部運(yùn)動(dòng)生理機(jī)能的雙向運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)作用機(jī)理極有可能與通過(guò)調(diào)整調(diào)節(jié)下丘腦、血液、胃腸以及局部周圍組織和血管活性的胃腸肽物質(zhì)含量相同有關(guān)[3]；且認(rèn)為芍藥皂苷中的一種芍藥酸皂苷對(duì)其在胃黏膜上的損傷可能起到了保護(hù)劑的作用[4]。筆者多年臨床研究運(yùn)用六味桂枝湯類方，辨證結(jié)合加減方法治療慢性胃脘痛等已收到一定良好效果，現(xiàn)特將報(bào)告整理如下。

1 桂枝湯類方

桂枝湯主要是通過(guò)補(bǔ)中益氣來(lái)調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)氣血津液，其中以姜和桂枝為君主之藥。桂枝在《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“味辛，溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐極，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身，不老”?！侗窘?jīng)疏證》謂：“桂枝應(yīng)用之道有六：曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”[5]。可見(jiàn)新鮮桂枝還具有補(bǔ)氣和中、健脾益氣的功效。尤在涇曰：“后人不能盡桂枝之用”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“芍藥苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，止痛，利小便，益氣”；姜：味辛溫，主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹；棗：味甘平，主心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣、少津液；甘草：味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉[6]。桂枝、生姜、大棗、甘草辛甘化陽(yáng)；芍藥、大棗、甘草酸甘化陰；在人體外有生姜調(diào)和中焦?fàn)I養(yǎng)前衛(wèi)之氣的功效，在內(nèi)以生姜調(diào)和中焦以補(bǔ)脾胃陰陽(yáng)之氣為主。且在古方中生姜、大棗、甘草皆可作為古人廚房中重要調(diào)料之品，故食用桂枝湯非常能夠使人健脾開(kāi)胃。

2 桂枝湯煎服

若用藥方法錯(cuò)誤，不僅會(huì)使桂枝湯類方藥效大減，同時(shí)還會(huì)對(duì)人體造成損傷，故需將服用、煎煮、劑數(shù)和每次用藥時(shí)的禁忌等都要牢記在心?！八呱?，微火煮取三升”，因其中芍藥、桂枝等的質(zhì)地堅(jiān)硬，需久煎或煮多時(shí)才能迅速煮出濃厚藥氣，且煮法不可以太急于心切，不可直接用武火，需要用微火才能煮取。其中“適寒溫”主要是對(duì)傷寒桂枝湯及粥類湯證方病機(jī)的具體概述，桂枝粥類湯證以寒為主，以營(yíng)陽(yáng)腎陰虛虧為本，寒邪寒熱外侵為標(biāo)，因而本證過(guò)熱過(guò)寒則易致?tīng)I(yíng)陰實(shí)虧虛脫，過(guò)寒過(guò)熱則易致寒熱之邪戀于肌膚體表，服已須臾，啜熱時(shí)加稀粥一升余，以此輔助增強(qiáng)藥力，其中“啜熱稀粥”不但能夠有效溫補(bǔ)中焦益胃，還有功能助內(nèi)?！安豢闪钊缢麟x，病必不除”，衛(wèi)陽(yáng)保津?yàn)榇耸枪鹬惙絼┰诎l(fā)揮最大療效時(shí)的關(guān)鍵，因而不能輕易令奔流如山的水永遠(yuǎn)流離。“溫覆”藥之目的主要有二，一則為了防止內(nèi)外邪藥之入侵，二則為增加外邪藥汗之作用力?！坝盟幒蠼せ?、生冷，臭惡等物”，由于上述三種食物禁忌擾亂于內(nèi)傷中，內(nèi)不安易至外傷中不解，故將上述三種食物列為孕婦用藥時(shí)的禁忌。

3 治療胃脘痛

胃脘痛在醫(yī)學(xué)臨床上大致可以細(xì)分為瘀血肝陰脾胃郁熱型、胃氣郁熱壅滯型、瘀血郁熱阻滯型、胃陰肝氣不足型、胃中郁寒蘊(yùn)熱型、肝陰脾胃郁熱氣滯型、脾胃虛寒型等，其中瘀血肝陰脾胃郁熱氣滯型主癥為胃陰中脘脹痛，噯氣走路上竄，連及兩肋，可因患者情緒意志不遂疼痛加重；瘀血胃陰肝氣郁熱壅滯型以胃陰中脘脹痛，噯氣走竄為主癥，食后疼痛加重；瘀血肝陰脾胃郁熱型及其主癥為患者胃脘火熱灼痛，痛勢(shì)急迫等；瘀血胃中郁寒蘊(yùn)熱型以癥為胃脘灼熱，得熱則重，得涼則輕或減而痛為主癥；瘀血郁熱阻滯型以胃脘疼痛，痛處拒按，狀如刀割或者伴有針刺刺痛為主癥；對(duì)于脾胃虛寒型為有時(shí)胃部或脘部有隱痛，遇饑或饑餓遇寒時(shí)伴有劇痛，進(jìn)食則緩或緩時(shí)得溫熨，喜按型以喜食冷暖疼痛為主癥；屬于胃陰陽(yáng)氣不足型以有時(shí)胃脘隱隱發(fā)熱灼痛為首要主癥。根據(jù)《傷寒論》“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”，可以指出諸如桂枝排骨湯類的偏方證據(jù)在實(shí)質(zhì)上應(yīng)是屬于營(yíng)衛(wèi)不和?！疤?yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”文中指出營(yíng)陰虛衛(wèi)、營(yíng)陰氣血失和不足之病是由于營(yíng)陰氣衛(wèi)不和之證，體表虛生于外感，而此證為疾病發(fā)生機(jī)理的實(shí)質(zhì)，故桂枝補(bǔ)血湯證治療除利于營(yíng)陰不足，還有利于衛(wèi)氣氣血不足。桂枝養(yǎng)肝湯類型的方證體表實(shí)質(zhì)上就是脾胃營(yíng)衛(wèi)不和之證，體表虛實(shí)辨證，它表明人體脾胃營(yíng)衛(wèi)功能常常存在不足之處，可進(jìn)一步研究得出服用桂枝湯方證能起到安中養(yǎng)脾、補(bǔ)中益氣、解肌清熱祛風(fēng)、平補(bǔ)陰陽(yáng)、建中益氣補(bǔ)虛之功效，可有效輔助治療慢性胃脘痛等多種疾病[7-8]。

4 典型病例

在早期臨床中我們發(fā)現(xiàn)六味桂枝湯用于治療慢性胃脘痛多因有勞力而致傷陽(yáng)或舊泄或因傷陰經(jīng)營(yíng)而痛所致，其主要特點(diǎn)之一是若有勞力則胃脘痛，得之而食自緩。筆者在近期臨床上嘗試運(yùn)用六味桂枝湯加減法治療慢性胃脘痛常常發(fā)現(xiàn)療效如此提升，現(xiàn)僅列舉一經(jīng)典案例。郭某某，女，56 歲，2015 年10 月15 日我院初診。患者常年胃痛隱隱，反復(fù)惡性發(fā)作，纏綿不休5 年余，曾先后做過(guò)3 次常規(guī)胃鏡檢查均明確診斷患者為慢性肌肉萎縮性乙型胃炎。曾多次到汾陽(yáng)、太原多所醫(yī)院醫(yī)院求治，效果不是很滿意，前來(lái)我院婦科預(yù)約就診?，F(xiàn)癥狀多見(jiàn)：胃痛隱隱，纏綿不休，喜溫?zé)峄蛳舶?，空腹痛甚，得意飲食則急而緩，勞累或高熱受涼后反復(fù)發(fā)作或腹痛加重，泛紅嘔吐不如清水，面色蒼白萎黃，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便稀溏薄，日行三、四次，舌淡苔白，脈虛弱。辨證：脾胃虛寒，給予和中溫養(yǎng)健脾治法：溫中益氣健脾，和中開(kāi)胃理氣止痛。選用方藥：黃芪處方建中健脾湯。處方組成：黃芪30 g、桂枝6 g、白芍12 g、炙甘草6 g ，加生阿膠 10 g、生姜 6 g、大棗 10 g，3 劑，免煎劑，溫開(kāi)水分次沖服，早晚服或空腹服時(shí)分服，1 劑/d。2015 年10 月19 日二診，患者近期胃痛明顯緩解，食欲明顯增加，精神整體轉(zhuǎn)佳，偶泛腹嘔吐或飲清水，大便漸有形，日行1～2 次，舌淡，苔白，脈虛緩，上方一劑加吳茱萸3 g，再上方進(jìn)3 劑。此后經(jīng)我守法求醫(yī)調(diào)治1 個(gè)月余，胃痛逐漸消失，食欲自然倍增，面轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，精神良好，大便自然成形，日行1 次，體重每年增加10 斤，舌淡紅，苔薄白，脈和緩有力。囑其家人忌食燥熱生冷，勿做狂妄作勞，心平氣和，避免飲食生氣及劇烈情緒激動(dòng)，動(dòng)靜協(xié)調(diào)結(jié)合，慎避外感風(fēng)寒，不適立即隨診，及時(shí)用藥調(diào)理。

5 小結(jié)

桂枝湯主要作為治療解肌散寒祛風(fēng)、調(diào)和脾胃營(yíng)養(yǎng)保衛(wèi)之方，由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗五味中藥混合組成，其中以大棗、桂枝為君主之藥，炙甘草辛甘化陽(yáng)，增溫陽(yáng)之調(diào)和力，大棗、生姜助桂枝、芍藥以和中調(diào)營(yíng)，生姜、大棗助桂枝以益氣調(diào)衛(wèi)，大棗、生姜共調(diào)合奏益氣補(bǔ)脾、和中健胃之功，諸藥五味相伍，內(nèi)和溫健脾胃，外調(diào)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝、生姜、大棗、甘草辛甘化陽(yáng)；芍藥、大棗、甘草酸甘化陰；在人體外有生姜調(diào)和中焦以營(yíng)養(yǎng)前衛(wèi)之氣的功效，在內(nèi)以生姜調(diào)和中焦以補(bǔ)脾胃陰陽(yáng)之氣為主。桂枝湯主要作用是通過(guò)填充補(bǔ)腎藥中溫陽(yáng)益氣作用來(lái)達(dá)到調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)而益氣血、生津液，其對(duì)于治療肝郁脾胃郁熱型、胃氣郁熱壅滯型、瘀血肝氣阻滯型、胃陰肝氣不足型、胃中肝氣蘊(yùn)熱型、肝郁脾胃郁熱氣滯型、脾胃虛寒型等多種胃脘痛疾病分型中都具有一定的保健療效，桂枝湯類方劑可溫其歸于脾陽(yáng)，使脾胃健，木土得脾陽(yáng)調(diào)，肝氣舒，則胃脘痛自然而消。