覃慶平，黃海能

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 百色；2.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色）

0 引言

在臨床中，難治性顱內(nèi)高壓常于顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗等，保守治療無(wú)法有效降低顱內(nèi)壓甚至是患者已形成腦疝時(shí)，去骨瓣減壓術(shù)成了挽救患者生命的有效方法[1-4]。但是術(shù)后所造成的顱骨缺損往往會(huì)對(duì)患者造成一定的影響，腦功能紊亂會(huì)造成一系列的臨床癥狀，包括癲癇、虛弱、頭痛、麻木和其他感覺(jué)變化、視覺(jué)障礙、精神變化和語(yǔ)言障礙等一系列臨床癥狀，臨床上稱為皮瓣塌陷綜合征[5]。幸運(yùn)的是顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)能有效解決上訴問(wèn)題，其不僅有助于保護(hù)大腦，還能加速和改善神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)[6,7]。本文主要對(duì)顱骨缺損的危害及顱骨缺損修補(bǔ)的必要性、修補(bǔ)時(shí)機(jī)進(jìn)行綜述。

1 顱骨缺損的危害顱骨及顱骨缺損修補(bǔ)的必要性

1.1 顱骨缺損的危害

去骨瓣減壓后患者的顱內(nèi)高壓狀態(tài)得到快速緩解，減輕患者的臨床癥狀，挽救患者的生命。但是失去顱骨保護(hù)后腦組織容易受到外界影響，顱內(nèi)組織平衡失調(diào)，容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低。同時(shí)隨著身體姿勢(shì)的改變，缺損部位的頭皮處于向內(nèi)塌陷-向外膨出的不穩(wěn)定狀態(tài)。Wiggins等通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期顱骨缺損的患者缺損部位腦組織受到外界的影響，容易發(fā)生腦組織膨出、腦軟化、側(cè)腦室移位及硬膜下積液等癥狀[8]。Bernhard等通過(guò)PET技術(shù)對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后貓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后局部腦血流量，葡萄糖腦代謝率均有降低[9]。國(guó)外學(xué)者通過(guò)研究對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后患者進(jìn)行了腦脊液循環(huán)、腦血管儲(chǔ)備能力以及腦葡萄糖代謝影響的研究，結(jié)果表明顱骨缺損部位的腦脊液循環(huán)較差，腦血管儲(chǔ)備降低，且腦糖代謝均有不同程度的下降[10]。Plog等通過(guò)對(duì)小鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)在單側(cè)顱骨切除術(shù)后的小鼠的腦血流搏動(dòng)減弱、淋巴流動(dòng)減少、糖代謝減少，同時(shí)顱骨缺損會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)淋巴功能障礙、神經(jīng)膠質(zhì)增生和神經(jīng)功能發(fā)生改變[11]。

由此我們得知顱骨缺損不僅對(duì)患者的外觀造成影響，同時(shí)還可造成患者顱內(nèi)壓降低、腦組織軟化，影響腦脊液循環(huán)、減少腦血流、降低葡萄糖腦代謝率，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。除此之外，術(shù)后遺留的骨窗缺損可引起腦組織平衡失調(diào)、嵌頓、壞死等，嚴(yán)重者可致反常性腦疝，對(duì)患者的生命造成威脅。

1.2 顱骨缺損修補(bǔ)的必要性

Lilja-Cyron等通過(guò)對(duì)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行顱內(nèi)壓（ICP）檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)仰臥位的平均ICP從顱骨修補(bǔ)術(shù)前一周的-0.5+/- 4.8 mm Hg增加到修補(bǔ)術(shù)后一周的6.3 +/- 2.5 mm Hg，而坐位的平均ICP不變。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)之前，仰臥位與坐位之間的ICP差異極小（1.1 +/- 1.8 mm Hg），顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后的一周內(nèi)ICP差異增加至7.4 +/- 3.6 mm Hg，結(jié)果證明顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)可恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓，并且術(shù)后神經(jīng)功能也得到恢復(fù)[12]。Di Stefano等通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后病人的記憶力、注意力、語(yǔ)言和執(zhí)行能力都有不同程度的提高[13]。張逵等通過(guò)腦電圖觀察顱骨缺損患者修補(bǔ)術(shù)后的神經(jīng)電生理變化，結(jié)果證明顱骨修補(bǔ)術(shù)有益于腦功能的提高[14]。Honeybul等對(duì)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的患者前72小時(shí)和術(shù)后7天進(jìn)行功能和神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估，包括日常生活活動(dòng)評(píng)估、功能獨(dú)立性評(píng)估和認(rèn)知評(píng)估報(bào)告發(fā)現(xiàn)少數(shù)但數(shù)量可觀的患者在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后臨床癥狀有所改善[15]。

腦血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)是顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要機(jī)制，這一學(xué)說(shuō)最開(kāi)始是由Richaud等于1985年提出，他們用133Xe計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)評(píng)估的腦血流量（CBF），在去骨瓣減壓術(shù)鄰近的皮質(zhì)區(qū)域作為CBF增加了15～30%[16]。Kuo等通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲分析發(fā)現(xiàn)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后缺損部位的CBF較術(shù)前增加15%～30%，除此之外患者術(shù)后GCS，臂肌力量和Barthel指數(shù)均有顯著改善[17]。徐俊運(yùn)用CT灌注成像技術(shù)比較顱骨修補(bǔ)術(shù)前5天和術(shù)后15天腦灌注壓的改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后額葉和枕葉CBF較術(shù)前均有顯著升高，基底節(jié)區(qū)的缺損側(cè)的腦血容量（CBV）明顯增加[18]。由此我們可以得知，顱骨修補(bǔ)術(shù)可以同時(shí)改善患側(cè)及對(duì)側(cè)的CBF，有助于患者神經(jīng)及認(rèn)知功能的改善。

去骨瓣減壓術(shù)后瘢痕及硬腦膜與骨邊緣相互粘連，致使腦皮質(zhì)及腦血管受到牽拉及壓迫，最終導(dǎo)致腦血流量及灌注壓的降低。通過(guò)顱骨修補(bǔ)血管及粘連情況得以解除，腦組織及微循環(huán)缺血、缺氧狀況得以好轉(zhuǎn)，腦組織代謝產(chǎn)物得以清除，從而促進(jìn)患者的神經(jīng)恢復(fù)及預(yù)后。除此之外，去骨瓣減壓術(shù)后由于顱骨的缺損不可避免地對(duì)患者的外觀造成影響，患者常常承受著巨大的心理壓力，顱骨修補(bǔ)術(shù)通過(guò)重建顱骨的完整性，使患者的頭顱外形得到修復(fù)，減輕患者心理壓力[19]。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該在去骨瓣減壓術(shù)后3～6月行顱骨缺損修補(bǔ)。但也有學(xué)者指出我們可以在早期（<3個(gè)月）行顱骨修補(bǔ)，甚至有學(xué)者提倡在超早期（<6周）行顱骨修補(bǔ)，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[20-28]。

2.1 傳統(tǒng)顱骨缺損修補(bǔ)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)于顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)的主要顧慮是擔(dān)心早期顱骨修補(bǔ)距離去骨瓣手術(shù)間隔時(shí)間過(guò)短，此時(shí)腦組織和皮瓣之間的假性硬腦膜以及纖維組織膜不致密，過(guò)早地手術(shù)會(huì)導(dǎo)致皮瓣損傷，導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥[29]。顱骨修補(bǔ)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有遲發(fā)性腦出血、腦膨出、腦積水、硬膜下積液、腦脊液漏、切口感染、顱內(nèi)感染、癲癇等，如果選擇的自體骨為修補(bǔ)材料，還可發(fā)生骨吸收和感染，而以非自體骨作為材料則有可能出現(xiàn)對(duì)修補(bǔ)材料的排斥反應(yīng)等。但是無(wú)論出現(xiàn)哪一種并發(fā)癥，對(duì)于患者而言都是巨大的傷害，有甚者需二次或三次手術(shù)。而3～6月時(shí)患者的皮瓣及硬腦膜之前的組織連接已基本完善，且大多數(shù)患者身體條件亦能耐受手術(shù)，此時(shí)行顱骨缺損修補(bǔ)更加安全，因此以往的大多數(shù)觀點(diǎn)提倡行傳統(tǒng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。

2.2 早期顱骨缺損修補(bǔ)

近年來(lái)由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者通過(guò)研究表明早期甚至超早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)更有助于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，并且這一理念被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所接受[27,30,31]。

2.2.1 早期顱骨缺損修補(bǔ)的益處

目前越來(lái)越多的研究證明早期甚至超早期可以明顯改善腦血流動(dòng)力學(xué)，增加局部腦血流量，改善顱內(nèi)微環(huán)境。Zhang等通過(guò)比較早晚患者期行顱骨修補(bǔ)的ADL及KPS評(píng)分發(fā)現(xiàn)早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)評(píng)分均高于晚期，表明早期顱骨修補(bǔ)更有利于患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量[32]。Andreas等通過(guò)對(duì)147位行顱骨修補(bǔ)患者的Barthel指數(shù)（BI）、功能獨(dú)立性測(cè)量（FIM）、昏迷緩解量表（CRS）評(píng)定發(fā)現(xiàn)，早期對(duì)顱骨缺損患者行修補(bǔ)術(shù)可以改善神經(jīng)功能及預(yù)后[33]，這一結(jié)論與2017年Rae進(jìn)行的回顧性分析結(jié)論一致[21]。Zhu等發(fā)現(xiàn)早期顱骨修補(bǔ)在雙側(cè)額顳骨窗缺損患者的GOS評(píng)分術(shù)后改善情況優(yōu)于晚期顱骨修補(bǔ)，表明早期顱骨修補(bǔ)同樣適用于雙側(cè)顱骨缺損患者[34]。我國(guó)學(xué)者肖飛通過(guò)對(duì)早晚期兩組去顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)NIHSS評(píng)分比較,術(shù)后兩組NIHSS評(píng)分均較術(shù)前低,且早期組比晚期降低幅度更大，表明神經(jīng)功能恢復(fù)更加明顯[35]，還有報(bào)道稱早期顱骨修補(bǔ)有利于治療顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)后頑固性硬膜下積液[36]。Semenova通過(guò)對(duì)行顱骨修補(bǔ)的兒童患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，早期顱骨修補(bǔ)對(duì)于改善兒童臨床癥狀更顯著[37]。甚至有一些學(xué)者認(rèn)為超早期顱骨修補(bǔ)是可行的，Archavlis對(duì)242名患者自體骨修補(bǔ)患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，超早期顱骨修補(bǔ)與早期及晚期對(duì)比，患者的神經(jīng)功能得到迅速改善，遠(yuǎn)期療效更加顯著[27]。

Song等通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)量發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)患者手術(shù)前后腦脊液流速及CBF均有增加，但是早期手術(shù)較晚期改善更加明顯，證明早期顱骨修補(bǔ)對(duì)改善腦血流動(dòng)力學(xué)、局部腦灌注和物質(zhì)代謝更有幫助[38]。白亞強(qiáng)等通過(guò)CT灌注掃描研究發(fā)現(xiàn)早期顱骨修補(bǔ)患側(cè)大腦皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)手術(shù)前后局部腦血流量（rCBF）改變量明顯高于晚期顱骨修補(bǔ)，提示早期顱骨修補(bǔ)更有利于改善腦灌注[39]。同時(shí)有研究表明，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可以有效改善去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)的腦積水癥狀[40]。Newsome等發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者在去骨瓣減壓術(shù)后缺損部位CBF減少，氧和葡萄糖運(yùn)輸減少、內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致缺損腦組織異常放電，并且上述癥狀隨著缺損時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，因此他提倡早期行顱骨修補(bǔ)，這對(duì)于患者盡早恢復(fù)正常腦電生理有幫助[41]。

因此，在條件允許下是可以考慮行早期顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，盡早恢復(fù)顱腔的完整性有助于減少腦組織的移動(dòng)，改善腦灌注壓，增加腦血流量及腦脊液循環(huán)，避免神經(jīng)損害進(jìn)一步加重，從而改善患者的臨床癥狀，使患者得到早期康復(fù)。

2.2.2 早期顱骨修補(bǔ)的可行性

對(duì)于早期顱骨缺損修補(bǔ)的主要顧慮是擔(dān)心過(guò)早地修補(bǔ)會(huì)增加患者的并發(fā)癥，但是目前研究表明早期修補(bǔ)并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。Bjornson通過(guò)對(duì)90例行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，早期顱骨修補(bǔ)并發(fā)癥發(fā)生率為21%，晚期組并發(fā)生發(fā)生率為30%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間感染及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異，早期顱骨修補(bǔ)并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[42]，這與多位學(xué)者的研究結(jié)果一致，并且他們均同意早期顱骨修補(bǔ)更有利于患者的神經(jīng)恢復(fù)的觀點(diǎn)[21,22,25,26,32]。損傷的修復(fù)要經(jīng)歷炎癥期、增生期、塑性期三個(gè)階段，膠原纖維的形成主要于術(shù)后1-3周一直延續(xù)到6-8周，在增生末期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)新生組織已較完善，手術(shù)不容易損傷硬腦膜及腦組織，且此時(shí)的皮肌瓣較容易分離，較少損傷。Chun等發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)的患者手術(shù)部位硬腦膜和皮瓣粘連相對(duì)松弛，手術(shù)時(shí)分離更加容易，大大地減少了分離皮瓣時(shí)對(duì)腦組織的牽拉，手術(shù)用時(shí)更少，術(shù)中出血量更少，同時(shí)不會(huì)增加硬膜下積液，術(shù)后感染等并發(fā)癥的幾率[43]。

綜上所述，早期顱骨修補(bǔ)并不會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，所以對(duì)于病情穩(wěn)定、且條件適合的患者，早期顱骨修補(bǔ)是值得推薦的，但是患者如為開(kāi)放性顱腦損傷或者外傷后有顱內(nèi)感染的患者，仍不建議行早期顱骨缺損修補(bǔ)，其手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)后6-12月進(jìn)行，以免造成顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)。

3 小結(jié)與展望

顱骨修補(bǔ)術(shù)作為神經(jīng)外科常見(jiàn)且技術(shù)相對(duì)成熟的手術(shù)，顱骨修補(bǔ)能促進(jìn)腦血流動(dòng)力學(xué)、改善腦脊液循環(huán)和腦電生理，從而促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)通過(guò)重建顱骨完整性，改善患者的形象外貌，減輕患者的心理壓力。目前手術(shù)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)論仍在進(jìn)行，傳統(tǒng)修補(bǔ)與早期修補(bǔ)均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但是相信會(huì)有越來(lái)越多研究能夠指導(dǎo)我們選擇出正確的手術(shù)時(shí)機(jī)。